曾　麗,曾　彬

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·論著·

胰胃吻合術(shù)與胰腸吻合術(shù)臨床療效的比較

曾麗1,曾彬2

[摘要]目的比較胰十二指腸切除術(shù)胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)的臨床療效。方法2010年8月-2015年1月選擇在某院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)78例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為胰胃吻合組與胰腸吻合組各39例，胰胃吻合組施行捆綁式胰胃吻合術(shù)治療，胰腸吻合組施行捆綁式胰腸吻合術(shù)治療。結(jié)果胰胃吻合組的胰胃吻合手術(shù)時(shí)間明顯少于胰腸吻合組的胰腸吻合手術(shù)時(shí)間(P<0.05)，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胰胃吻合組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于胰腸吻合組(P<0.05)。胰胃吻合組術(shù)后胃排空障礙、切口感染、胰漏、膽漏、消化道潰瘍出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于胰腸吻合組(P<0.05)。結(jié)論相對(duì)于胰腸吻合，胰胃吻合具有簡(jiǎn)單方便的特點(diǎn)，能促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有明顯幫助。

[關(guān)鍵詞]胰胃吻合；胰腸吻合；胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥

作者單位：1. 442000湖北十堰,十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)疼痛科;2. 442000湖北十堰,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院消化內(nèi)鏡室

引用格式：曾麗,曾彬.胰胃吻合術(shù)與胰腸吻合術(shù)臨床療效的比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(1):59-61，79.

胰十二指腸切除術(shù)是目前治療胰頭部、十二指腸乳頭、膽總管下端、壺腹部腫瘤的主要方法，是延長(zhǎng)胰腺及壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤患者生命的根治性術(shù)式[1-2]。但是胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍廣，對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，并且術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，需要注重胰腺與消化道的重建[3-4]。目前胰十二指腸切除術(shù)后胰消化道重建方式近百種，其中胰腸吻合與胰胃吻合是最基本的胰腺殘端與消化道重建的方式[5]。而胰腸吻合術(shù)雖經(jīng)不斷研究及改進(jìn)，但吻合方式為胰腺斷端、膽管及胃分別與空腸吻合，可導(dǎo)致胰瘺、殘胰吻合口張力高、腹腔感染、吻合口血供差及出血等[6-7]。而捆綁式胰胃吻合術(shù)(binding pancreaticogastrostomy, BPG)能有效降低胰腺殘端吻合口瘺的發(fā)生，在臨床上操作也比較簡(jiǎn)單[8]。本文具體探討了胰胃吻合與胰腸吻合對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者不同的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2010年8月-2015年1月選擇在我院施行擇期胰十二指腸切除術(shù)患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為胰十二指腸惡性腫瘤；年齡20～70歲，適應(yīng)擇期手術(shù)治療；預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；影像學(xué)檢查、評(píng)估心肺功能無(wú)胰十二指腸切除術(shù)禁忌者；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除；合并其他部位惡性腫瘤；精神疾病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為胰胃吻合組與胰腸吻合組各39例，兩組的性別、年齡、病理類(lèi)型、合并疾病、體重指數(shù)等基線(xiàn)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1　兩組患者基線(xiàn)資料對(duì)比

組別n性別(男/女)年齡(歲,x±s)病理類(lèi)型(壺腹部腺癌/胰頭腺癌/十二指腸乳頭癌)合并疾病(糖尿病/高血壓/冠心病)體重指數(shù)(kg/m2,x±s)胰胃吻合組3921/1845.92±5.1321/10/812/9/621.56±3.85胰腸吻合組3920/1945.89±4.4422/10/712/10/721.65±4.13

表2　兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s)

1.2方法胰腸吻合組：施行捆綁式胰腸吻合術(shù)治療，移除胰十二指腸切除標(biāo)本后，胰腺殘端向胰尾側(cè)游離2～3 cm。找到胰管開(kāi)口后置入引流管，用可吸收線(xiàn)縫扎固定；在胰腺殘端應(yīng)用可吸收線(xiàn)間斷縫扎。在空腸斷端的準(zhǔn)備中，將空腸端上下緣與距空腸斷端6 cm空腸漿膜縫合，向外翻轉(zhuǎn)空腸斷端，用電凝或石碳酸破壞外翻的空腸黏膜。將外翻的空腸和胰斷端靠攏，連續(xù)縫合胰腺斷緣與空腸黏膜肌層，避免縫針穿透漿肌層。在套入與捆綁中將空腸翻回到原來(lái)的位置，使胰腺斷端套入腸管，連續(xù)縫合空腸斷端與胰腺包膜。在接近空腸斷端兩根動(dòng)脈之間的系膜上進(jìn)行捆綁，采用可吸收線(xiàn)進(jìn)行環(huán)繞空腸結(jié)扎。捆綁完成后檢查胰腺殘端，同時(shí)可見(jiàn)結(jié)扎處空腸凹陷。

胰胃吻合組：施行捆綁式胰胃吻合術(shù)治療，切除標(biāo)本后胰腺殘端游離2～3 cm，殘端胰管斷面進(jìn)行間斷縫合。胃后壁漿肌層預(yù)置荷包縫線(xiàn)，用艾利鉗提起胃后壁漿肌層。荷包縫線(xiàn)縫合環(huán)繞胃后璧漿肌層切口。胃前壁或胃遠(yuǎn)端切開(kāi)并消毒胃腔，利用胃遠(yuǎn)端開(kāi)口，通過(guò)胃前壁切口倒入碘液再次消毒胃腔。切開(kāi)胃后壁去除漿肌層的胃黏膜層，進(jìn)行荷包縫合。應(yīng)用血管鉗通過(guò)胃遠(yuǎn)端切口，再通過(guò)胃后壁切口夾住胰腺殘端線(xiàn)尾，將胰腺殘端拉入胃內(nèi)，使胃后璧盡量貼近胰腺尾部。結(jié)扎漿肌層荷包線(xiàn)，完成漿肌層捆綁。同時(shí)將胰腺殘端胃后壁黏膜層捆綁，將胃黏膜層預(yù)置的荷包縫線(xiàn)端進(jìn)行結(jié)扎，使胃黏膜與胰腺殘端捆綁在一起縫合胃前壁。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中指標(biāo)：觀察與記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、胰胃吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量等。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：觀察與記錄兩組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。并發(fā)癥指標(biāo)：觀察與記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃排空障礙、切口感染、胰漏、膽漏、消化道潰瘍出血。

2結(jié)果

2.1術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比胰胃吻合組的胰胃吻合時(shí)間明顯少于胰腸吻合組的胰腸吻合時(shí)間(P<0.05，表2)，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比±s)

組別n肛門(mén)排氣時(shí)間拔除胃管時(shí)間進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間住院時(shí)間胰胃吻合組395.13±1.84*6.19±1.45*10.38±2.74*14.87±5.24*胰腸吻合組396.19±1.457.62±1.7314.87±3.8121.87±5.01 注:與胰腸吻合組比較,*P<0.05

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比胰胃吻合組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于胰腸吻合組(P<0.05，表3)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比胰胃吻合組術(shù)后胃排空障礙、切口感染、胰漏、膽漏、消化道潰瘍出血發(fā)生情況明顯少于胰腸吻合組(P<0.05，表4)。

3討論

胰頭十二指腸切除術(shù)是目前治療胰頭、壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤的根治性手術(shù)方式，手術(shù)切除范圍包括胰頭部、膽總管、胃遠(yuǎn)端部分、全十二指腸、部分空腸，手術(shù)操作比較復(fù)雜，有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[9]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和手術(shù)方式的逐步改進(jìn)，胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率已下降至5.0%以下，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍在30.0%左右，為此需要積極改進(jìn)胰腺與消化道的重建方式，減少患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

在消化道重建方式中，傳統(tǒng)方法多采用捆綁式胰腸吻合，其能始終無(wú)縫針間隙和外露的針眼，與腸腔接觸少，去除黏膜的漿肌層血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，阻斷了液體在兩層面間的流通，從而能夠促進(jìn)組織間愈合[12]。而胰胃吻合的操作相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，能減少因縫合胰腺殘端而出現(xiàn)滲漏和出血的可能性，消化道重建后，胰液釋放入胃，不會(huì)對(duì)周?chē)M織造成消化和腐蝕作用，胃酸也可中和部分胰液，降低胰酶的活性，胰腺與胃在解剖位置上相鄰近，降低了吻合難度，使吻合時(shí)胰腺斷端大小不受限制[13-14]。本研究顯示胰胃吻合組的胰胃吻合時(shí)間明顯少于胰腸吻合組的胰腸吻合時(shí)間(P<0.05)，胰胃吻合組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于胰腸吻合組(P<0.05)。說(shuō)明胰胃吻合術(shù)能減少吻合時(shí)間，也有利于胰膽分道，操作比胰腸吻合簡(jiǎn)單，減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的康復(fù)。隨著醫(yī)療水平的提高和圍術(shù)期處理的進(jìn)步，胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降，捆綁式吻合強(qiáng)調(diào)無(wú)需直接縫合胰腺(實(shí)質(zhì)器官)和胃腸(空腔臟器)，用捆扎的方法避免了很多并發(fā)癥的發(fā)生[15]。捆綁式吻合術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰瘺、出血、胃排空延遲、應(yīng)激性潰瘍、腹腔感染、膽瘺等，其中胰瘺仍然是胰頭十二指腸切除術(shù)后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因[16-17]。捆綁式胰胃吻合增加了胰腺斷面與胃壁的接觸面積，能促進(jìn)組織愈合，減少胰瘺的發(fā)生，同時(shí)由于胰腺斷面完全包埋于吻合口內(nèi)，不僅有利于吻合，而且不至于造成殘端缺血壞死[18]。本研究顯示胰胃吻合組術(shù)后胃排空障礙、切口感染、胰漏、膽漏、消化道潰瘍出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于胰腸吻合組(P<0.05)，也表明捆綁式胰胃吻合具有更好的安全性。

總之，相對(duì)于胰腸吻合，胰胃吻合在十二指腸切除術(shù)后的應(yīng)用具有簡(jiǎn)單方便的特點(diǎn)，能促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有幫助。

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(本文編輯：張仲書(shū)；英文編輯：王建東)

The comparison of application value between pancreatic anastomosis and pancreaticojejunostomy in pancreatic resection

ZENGLi1,ZENGBin2

.1.DepartmentofPain,theAffiliatedTaiheHospitalofHubeiMedicalCollege,Shiyan,Hubei442000,China; 2.DepartmentofDigestiveendoscopy,theAffiliatedDongfengHospitalofHubeiMedicalCollege,Shiyan,Hubei442000,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the application value of pancreatic anastomosis and pancreaticojejunostomy in pancreatic resection. Methods78 cases performed with resection of pancreas and duodenum were randomly divided into pancreatic anastomosis group (39 cases) and pancreaticojejunostomy group (39 cases) from August 2010 to January 2015 in our hospital. The pancreatic anastomosis group received bundled pancreas intestinal anastomosis treatment, and the pancreaticojejunostomy group received bundled pancreatic anastomosis treatment. ResultsThe pancreas anastomosis time in the pancreatic anastomosis group was significantly less than in the pancreaticojejunostomy group (P<0.05). The operative time, blood loss and blood transfusion compared in the two groups were not significant different (P>0.05). The postoperative anal exhaust time, tube removal time, eating semi-liquid time and hospital stay in the pancreatic anastomosis group were significantly less than in the pancreaticojejunostomy group (P<0.05). The postoperative delayed gastric emptying, wound infection, pancreatic leak, bile leakage, gastrointestinal ulcers and bleeding complications in the pancreatic anastomosis group were significantly less than in the pancreaticojejunostomy group (P<0.05). ConclusionCompared with pancreaticojejunostomy, pancreatic duodenal resection anastomosis has simple and convenient features, and can promote the rehabilitation of patients after surgery and reduce the incidence of postoperative complications, so as to improve the prognosis of patients.

[Key words]pancreatic anastomosis; pancreaticojejunostomy; pancreaticoduodenectomy; complication

(收稿日期：2015-07-12；修回日期：2015-11-29)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.018