肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

協(xié)同護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

目的 探討協(xié)同護(hù)理(CCM)對腦卒中后吞咽障礙(DSA)患者功能康復(fù)的影響。方法 將72例DSA患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組各為36例，均接受常規(guī)治療，其中觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施CCM，針對患者病情制訂康復(fù)處方，以CCM團(tuán)隊協(xié)作方式對患者進(jìn)行干預(yù)。評價兩組患者的治療效果，進(jìn)行患者滿意度比較。結(jié)果 兩組DSA患者治療后，吞咽功能障礙均有所恢復(fù)，患者滿意度提高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論 CCM模式能夠有效改善DSA患者的吞咽功能障礙，提高患者的日常生活能力(ADL)。

協(xié)同護(hù)理； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復(fù)訓(xùn)練

Collaborative care model; Stroke; Swallowing disorder； Rehabilitation

吞咽障礙(Swallowing disorder)是腦卒中患者發(fā)病后臨床上常見的一種并發(fā)癥。若不及時治療，容易造成患者營養(yǎng)不良，引起脫水、誤吸等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和日常生活，給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究[1]表明，腦卒中后約有50%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，引發(fā)營養(yǎng)攝取困難。因此，對腦卒中后吞咽障礙(Dysphagia after Stroke,DSA)患者進(jìn)行及時的康復(fù)治療十分重要。Lott TF等[2]最早提出了協(xié)同護(hù)理模式(Collaborative care model,CCM)這一理念，其宗旨是為更好地發(fā)揮護(hù)理人員作為臨床護(hù)理、健康教育、輔助支持的角色，用團(tuán)隊形式開展治療工作，以期使患者早日康復(fù)。本研究通過對DSA患者實施CCM干預(yù)，觀察患者的吞咽功能障礙康復(fù)程度，改善患者日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，臨床上應(yīng)用取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)理療科2014年7月-2015年6月收治的72例DSA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四屆腦血管會議(1995年)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[3]。(2)意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙，能夠配合康復(fù)評估及治療工作。(3)首次發(fā)病。(4)有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀表現(xiàn)，吞咽反射存在。(5)洼田飲水試驗陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)使用簡易精神量表和長谷川癡呆量表評分，排除理解力和認(rèn)知障礙。將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各36例。其中觀察組：男20例，女16例；年齡26～75歲，平均年齡(51.68±14.17)歲；病程14～45 d，平均病程(29.48±8.11)d；對照組：男19例，女17例，年齡24～74歲，平均年齡(52.17±14.93)歲，病程12～43 d，平均病程(31.25±9.05)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，全面收集病史資料，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷，兩組患者均接受常規(guī)治療護(hù)理，根據(jù)病情給予溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、改善血液循環(huán)等藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組實施CCM團(tuán)隊干預(yù)。由專業(yè)醫(yī)師對兩組患者定期進(jìn)行評估。CCM團(tuán)隊主要由通過國家資格考試取得護(hù)理師(士)、營養(yǎng)師、治療師(士)、心理咨詢師等相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士組成，分別承擔(dān)日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練、物理治療、心理疏導(dǎo)等相應(yīng)職責(zé)。針對吞咽障礙不同程度的患者，由主管醫(yī)生制訂出個性化的康復(fù)處方，療程28 d，按照方案CCM成員分別實施，治療開始及結(jié)束后由同一醫(yī)師對患者進(jìn)行初、末期評定，分析療效。成員具體工作內(nèi)容如下：

1.2.1 飲食營養(yǎng) 按照營養(yǎng)均衡原則，護(hù)士對于吞咽功能嚴(yán)重障礙者，治療早期宜采取鼻飼方法進(jìn)食?？稍谥魇持信淙胄迈r牛奶、蔬菜汁和水果汁等液體，方便患者進(jìn)食。治療中后期，根據(jù)患者吞咽功能的改善程度和身體機(jī)能的恢復(fù)情況，選擇食物宜黏稠而不易松散，可做成稠糊狀、凍結(jié)狀、粥狀，使食物通過咽和食道時容易變形，有利于DSA患者消化吸收，保證營養(yǎng)支持。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練 由取得康復(fù)治療師(士)資質(zhì)的護(hù)師對DSA患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，每日上、下午各1次。步驟依次為：(1)準(zhǔn)備：頸部放松，防止誤咽。(2)面、口舌部訓(xùn)練：囑咐患者做咀嚼的動作，主動或被動的下頜張開閉合動作，也可同時進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。(3)咽部冷刺激與空吞咽：用冷凍的棉簽蘸取少量飲用水，輕輕點壓刺激軟腭、舌根、咽后壁，囑患者進(jìn)行空咽動作練習(xí)，強(qiáng)化吞咽反射，多次反復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)吞咽有力。(4)言語：強(qiáng)化語言訓(xùn)練、促進(jìn)吞咽康復(fù)。(5)呼吸訓(xùn)練：患者學(xué)會隨意咳嗽，強(qiáng)化聲門閉鎖，提高呼吸控制能力，改善胸廓活動范圍。(6)門德爾松法訓(xùn)練：患者進(jìn)行吞咽的同時對著鏡子，用示指及拇指托起環(huán)狀和甲狀軟骨，使之上提，直至食物咽下為止。

1.2.3 攝食指導(dǎo) 護(hù)士向患者及家屬講解攝食注意事項，指導(dǎo)患者吞咽及家屬做好照顧。宜在一個安靜、明亮的環(huán)境中進(jìn)食，輔助者應(yīng)位于患者健側(cè)，患者采取軀干仰臥位，水平方向呈30°角，頭向前屈，從正常側(cè)進(jìn)食，有利于食團(tuán)向舌根運送，食物不易從口中漏出，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。另外通過選擇食物的性質(zhì)及形態(tài)，改變餐具的形狀，每次進(jìn)食做到一口量大小，以確?；颊邤z食的安全[4]。

1.2.4 物理治療 護(hù)士使用神經(jīng)肌肉電刺激治療、經(jīng)顱磁刺激治療等理療設(shè)備，每日2次，利用神經(jīng)元再塑原理和神經(jīng)促通技術(shù)，達(dá)到刺激DSA患者吞咽淺感覺沖動，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，加快局部血液循環(huán)，恢復(fù)吞咽相關(guān)肌群的肌力，促進(jìn)吞咽功能的重建。

1.2.5 健康教育 護(hù)士宜以展板、錄像、示教等方式進(jìn)行康復(fù)知識普及，講解患者良肢位擺放，避免對神經(jīng)肌肉的壓迫刺激；正常作息，保證患者足夠睡眠，養(yǎng)成規(guī)律生活習(xí)慣；維持良好室內(nèi)環(huán)境，適當(dāng)有氧活動，增進(jìn)體質(zhì)有利康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 效果評定 采用兩種方法進(jìn)行評價。(1)使用改良日本洼田飲水實驗，進(jìn)行吞咽障礙程度評定[5]。治療一療程后，患者取坐位，用一茶匙水分為2～3口喝下。如果沒有問題的話，則在杯中注水30 mL，囑患者向往常一樣飲用。評價結(jié)果分為5級，Ⅰ級：一次飲完，嗆咳及停頓5 s內(nèi)完成1分；Ⅱ級兩次飲完，無嗆咳能喝完2分；Ⅲ級能一次飲完，有嗆咳3分；Ⅳ級分兩次以上飲完，有嗆咳4分；Ⅴ級頻繁嗆咳，難以完成飲水5分。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1分為正常(痊愈)；2分為可疑(顯效)；3分為有效；4分以上為異常(無效)，好轉(zhuǎn)率=痊愈+有效+顯效。(2)患者滿意度調(diào)查分析。滿意度調(diào)查表格采用分組不記名方式，通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表并負(fù)責(zé)回收，滿分為100分。90～100分為非常滿意；80～89分為比較滿意；70～79分為不滿意；≤69分為很不滿意。滿意率=(比較滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)ⅹ100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度比較 見表1。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組365.00±0.002.36±0.67對照組365.00±0.004.26±0.73P>0.05<0.01

2.2 兩組患者臨床療效及滿意度比較 見表2和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

表3 兩組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

腦卒中后患者通常病情較重，康復(fù)效果遲緩，DSA不但影響患者的營養(yǎng)攝取，給患者生理、心理、生活造成影響，而且由于康復(fù)周期較長，給患者及家庭帶來很大負(fù)擔(dān)。因此，提高DSA治愈率是目前醫(yī)護(hù)人員及患者家屬普遍關(guān)注的問題。在臨床護(hù)理此類患者時，不僅要遵循常規(guī)護(hù)理原則，還要針對其個體情況采取多樣化康復(fù)策略，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)理念。

目前CCM作為臨床一種提供綜合服務(wù)，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的新方法，在國外得到廣泛應(yīng)用，多學(xué)科交叉工作取得了良好的效果。加拿大初級衛(wèi)生保健綱領(lǐng)已將協(xié)同護(hù)理定位為：2個或2個以上的學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，為患者及家屬提供跨學(xué)科的協(xié)同，用其獨特的技能和知識，幫助患者和家屬解決各種健康問題[6]。在國內(nèi)CCM尚處于起步階段，主要應(yīng)用于臨床護(hù)理，在患者后續(xù)康復(fù)環(huán)節(jié)上重視不足，在心理疏導(dǎo)上關(guān)注較少[7]。Waddington在研究DSA心理狀況時，發(fā)現(xiàn)患者常因不能進(jìn)食，嗆咳而出現(xiàn)恐懼、煩躁、抑郁等不良情緒和癥狀，甚至拒食，而不同程度的焦慮抑郁又反過來影響吞咽障礙的恢復(fù)，影響神經(jīng)功能的康復(fù)和生活狀態(tài)的改善，增加軀體治療的復(fù)雜程度[9]。本研究旨在關(guān)注DSA患者功能障礙康復(fù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化護(hù)士的健康教育者、康復(fù)指導(dǎo)者和輔助支持者的角色意識,增加心理疏導(dǎo)護(hù)理環(huán)節(jié)，輔以飲食營養(yǎng)搭配等指導(dǎo)，體現(xiàn)了協(xié)同護(hù)理的重要性。

綜上所述，對DSA患者實施CCM，能夠為患者提供一站式團(tuán)隊護(hù)理服務(wù)，對于患者的吞咽功能障礙恢復(fù)起到良好的作用，改善患者ADL，因此減少患者在日常社會生活中對家人的依賴，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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陜西高等教育教學(xué)改革研究項目(13BY126)

肖群(1989-)，女，陜西，本科，護(hù)師，治療士，從事康復(fù)護(hù)理工作

劉朝暉，E-mail：tdllkzy@fmmu.edu.cn

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.029

2016-05-17)