王希明

作者單位：116011遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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·病例討論·

社區(qū)獲得性肺炎看似違反常規(guī)的抗感染治療一例

王希明

作者單位：116011遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)，臨床常規(guī)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,尤其是多次痰培養(yǎng)均為同一種細(xì)菌生長時(shí)，臨床常把該結(jié)果作為選擇抗生素的風(fēng)向標(biāo)。然而，受送檢的痰液質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員主觀因素的影響，痰培養(yǎng)檢出的優(yōu)勢菌不一定是致病菌。本文報(bào)道1例社區(qū)獲得性肺炎患者，痰培養(yǎng)結(jié)果提示存在多種革蘭陰性桿菌，但抗革蘭陰性桿菌治療無效，綜合患者臨床特征后，改為抗球菌治療，患者體溫恢復(fù)正常。當(dāng)患者痰培養(yǎng)結(jié)果與臨床特征不符時(shí)，臨床醫(yī)生不能盲目信任檢查結(jié)果。如不存在誤診、特殊病原體感染、并發(fā)癥、免疫抑制等情況，且充分抗桿菌(已覆蓋耐藥菌)治療無效時(shí)，可實(shí)施抗球菌治療。

社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)，臨床常規(guī)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。然而，受送檢的痰液質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員主觀因素的影響，痰培養(yǎng)檢出的優(yōu)勢菌不一定是致病菌。本文報(bào)道1例社區(qū)獲得性肺炎患者，痰培養(yǎng)結(jié)果提示存在多種革蘭陰性桿菌，但抗革蘭陰性桿菌治療無效，綜合患者臨床特征后，改為抗球菌治療，患者體溫恢復(fù)正常。

1病例簡介

患者，男，83歲，以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱20 d”為主訴于2011-04-18入住本院。入院前20 d著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色黏痰，不易咳出，量約10 ml/d，期間發(fā)生嘔吐、嗆咳1次，上述癥狀加重，伴寒顫、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9 ℃，于社區(qū)醫(yī)院給予抗感染治療(具體用藥方案不詳)3 d無效。于本院急診觀察室先后給予哌拉西林鈉他唑巴坦及莫西沙星注射液、頭孢哌酮舒巴坦等多種廣譜抗菌藥物治療17 d，但仍反復(fù)發(fā)熱。血培養(yǎng)多次為陰性，尿便培養(yǎng)均為陰性，住院前門診及住院期間痰培養(yǎng)先后回報(bào)多種耐藥菌生長(見表1)。血?dú)夥治觯簆H 7.55，氧分壓61.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，吸氧3 L/min),二氧化碳分壓28.8 mm Hg，血氧飽和度94.2%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.70×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.73，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.10，血紅蛋白74.2 g/L。肺CT示雙肺下葉斑片狀影，雙側(cè)少量胸腔積液(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net)。

圖1　肺CT檢查結(jié)果

注：ESBL菌=產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌；-表示未行痰培養(yǎng)

入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎并肺炎旁胸腔積液，Ⅰ型呼吸衰竭，營養(yǎng)不良。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，判斷該患者可能為多重耐藥的革蘭陰性菌混合感染。故入院后抗生素直接升級(jí)為美羅培南，此外因患者連續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素20余天，予氟康唑200 mg靜脈滴注，1次/d,防止真菌感染。但治療1周后體溫不降反升，體溫峰值由剛?cè)朐簳r(shí)的38.2 ℃升至38.5 ℃，仍咳嗽、咳黃痰，痰色較入院時(shí)加深。

2討論

本例患者經(jīng)反復(fù)分析臨床資料并查找各方面原因，不存在誤診、藥物熱、特殊病原體感染、并發(fā)癥等因素，最后聚焦痰培養(yǎng)結(jié)果?？忍禈?biāo)本不可避免受到呼吸道正常菌群及寄殖菌群的污染，因此痰培養(yǎng)回報(bào)后應(yīng)認(rèn)真區(qū)分致病菌和寄殖菌。由于銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等條件致病菌毒力弱但侵襲力強(qiáng)，易在呼吸道定植[1]，因此即使多次痰培養(yǎng)均為同一細(xì)菌也無法證明其與感染之間存在因果關(guān)系，對(duì)于咳痰標(biāo)本培養(yǎng)出的條件致病菌如何判斷其是呼吸道正常菌群或是致病菌成為臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的難點(diǎn)[2]。

該患者抗感染治療效果不佳，分析痰培養(yǎng)結(jié)果顯示的革蘭陰性菌應(yīng)是寄殖菌。再次詳問病史得知，患者因小腦萎縮臥床多年，頻繁出現(xiàn)飲食嗆咳，反復(fù)發(fā)生肺部感染住院，既往肺CT顯示雙下肺早已形成小的支氣管擴(kuò)張，這種結(jié)構(gòu)改變的支氣管是多種條件致病菌滋生的溫床，尤其是銅綠假單胞菌，一旦寄殖到下呼吸道就難以清除，再者患者反復(fù)住院，長期處于帶菌狀態(tài)[3]，因此判斷該患者痰培養(yǎng)出的多種條件致病菌基本為寄殖菌。本次抗感染治療已連續(xù)27 d，除短暫應(yīng)用莫西沙星外，主要針對(duì)桿菌用藥，勢必會(huì)對(duì)致病菌造成抗生素的選擇壓力，桿菌大量被殺滅的同時(shí)球菌大量繁殖；患者入院時(shí)主要咳黃痰；再次仔細(xì)觀察肺CT結(jié)果，縱隔窗顯示雙下葉病變區(qū)有多發(fā)小空洞，提示有壞死性肺炎存在[4]，因此抗感染目標(biāo)應(yīng)為球菌。

立即調(diào)整治療方案為利奈唑胺0.6 g靜脈滴注,2次/d，24 h后患者體溫即恢復(fù)正常，第3天體溫出現(xiàn)一次小波動(dòng)，峰值37.3 ℃，后自行恢復(fù)正常，直至出院未再次發(fā)熱。因此，耐藥球菌才是導(dǎo)致本次發(fā)熱的致病菌，然而多次痰培養(yǎng)卻未檢出球菌。至少一半的老年住院患者呼吸道有革蘭陰性桿菌寄殖，其中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，其共同特性是毒力弱，但生存能力和侵襲力強(qiáng)，而且隨著住院時(shí)間的增加，寄殖風(fēng)險(xiǎn)呈明顯上升趨勢[5]。當(dāng)混有較多革蘭陰性寄殖菌的痰液接種到培養(yǎng)基時(shí)，由于微生物的營養(yǎng)競爭、相互抑制效應(yīng)，寄殖菌往往成為優(yōu)勢菌。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)同一培養(yǎng)基上生長著多種細(xì)菌時(shí)通常憑經(jīng)驗(yàn)選取認(rèn)為最可能的致病菌或其中的優(yōu)勢菌進(jìn)一步行藥敏試驗(yàn)，但對(duì)培養(yǎng)基上其他細(xì)菌則不做進(jìn)一步鑒定，報(bào)告單未做提示，因此，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的主觀判斷也會(huì)影響痰培養(yǎng)結(jié)果的回報(bào)。對(duì)臨床醫(yī)生而言，應(yīng)嚴(yán)格控制送檢的痰液質(zhì)量，盡量減少呼吸道正常菌及寄殖菌的污染；對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員而言，不可單純依據(jù)條件致病菌的生長情況來選擇細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，而必須綜合患者的臨床資料(第一位)、直接涂片的微觀現(xiàn)象(細(xì)胞學(xué)狀態(tài)及免疫病理現(xiàn)象)和細(xì)菌培養(yǎng)生長情況多方面確定致病菌，注意痰培養(yǎng)檢出的優(yōu)勢菌不一定是致病菌[6]。

綜上所述，患者痰培養(yǎng)結(jié)果與臨床特征不符時(shí)應(yīng)及時(shí)溝通，臨床醫(yī)生不能盲目信任檢查結(jié)果；肺炎患者如不存在誤診、特殊病原體感染、并發(fā)癥、免疫抑制等情況，且充分抗桿菌(已覆蓋耐藥菌)治療無效時(shí)，可撇開痰培養(yǎng)結(jié)果實(shí)施抗球菌治療；對(duì)于重癥社區(qū)獲得性肺炎尤其是有壞死性肺炎時(shí)應(yīng)注意覆蓋耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌[7]。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：吳立波)------------------------------------------------------------------------------------------------

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——2016年NCCN最新指南——結(jié)腸癌的輔助治療

結(jié)腸癌輔助治療的原則：

(1)對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌：FOLFOX方案優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；卡培他濱/奧沙利鉑優(yōu)于靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；FOLFOX或CapeOx是首選方案，F(xiàn)LOX可作為其替代方案。

(2)對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌：卡培他濱與靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣效果相當(dāng)。

(3)對(duì)于Ⅱ期結(jié)腸癌：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上添加奧沙利鉑還未證明生存期獲益。FOLFOX方案可應(yīng)用于高危Ⅱ期結(jié)腸癌患者，但不推薦用于中低危Ⅱ期結(jié)腸癌。

(4)對(duì)于70歲及以上患者：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上添加奧沙利鉑尚未證明獲益。

(5)對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者：除入組臨床試驗(yàn)外，貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫蘆單抗、瑞戈非尼或者曲氟尿苷+tipiracil不可用于輔助治療。

輔助治療的用藥方案和推薦劑量：

(1)FOLFOX6方案：奧沙利鉑 85 mg/m2，靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈推注，第1天，隨后1 200 mg·(m2)-1·d-1×2 d(46～48 h共計(jì)2 400 mg/m2)持續(xù)靜脈滴注。每2周重復(fù)。

(2)FLOX方案：5-氟尿嘧啶500 mg/m2，靜脈推注，1次/周，共6周；亞葉酸鈣500 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共6周。每8周1個(gè)周期，共3個(gè)周期。在每個(gè)周期的第1、3、5周應(yīng)用奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注。

(3)卡培他濱方案：卡培他濱 1 250 mg/m2，2次/d，每3周的第1～14天用藥，共計(jì)24周。

(4)CapeOx方案：奧沙利鉑 130 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；卡培他濱1 000 mg/m2，每3周的第1～14天用藥，共計(jì)24周。

(摘自“醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)”)

【關(guān)鍵詞】肺炎；細(xì)菌培養(yǎng)；致病桿菌屬；肺炎球菌感染；抗感染藥

王希明.社區(qū)獲得性肺炎看似違反常規(guī)的抗感染治療一例[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(5)：602-604.[www.chinagp.net]

Wang XM.Anti-infection treatment of community acquired pneumonia that seems unconventional:a case study[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：602-604.

Anti-infection Treatment of Community Acquired Pneumonia That Seems Unconventional:A Case StudyWANGXi-ming.DepartmentofRespiratory，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China

【Abstract】When initial experiential therapy of community acquired pneumonia patients fails,we routinely choose drugs according to sputum culture and drug susceptibility results;especially when multiple sputum cultures showed the same kind of bacteria growing,we often take this result as the indicator of choosing antibiotics.However,influenced by the quality of sputum inspected and subjective factors of laboratory staff,the dominant bacteria cultured may not be pathogenic bacteria.The paper reported a case of community acquired pneumonia patients.In this case,the sputum culture results suggest many kinds of gram negative bacteria,and the anti gram negative bacilli treatment showed no efficacy;referring to clinical features of patients,the treatment was transferred to anti-coccus treatment,after which the body temperature of the patient returned to normal.When unconformity occurs between sputum culture and clinical features,clinical doctors should not strictly follow diagnosis results.If no misdiagnosis,special pathogenic infection,complication and immunosupression exist and the full anti-bacillus treatment (covering drug-resistant bacteria) is not effective,anti-coccus treatment could be undertaken.

【Key words】Pneumonia；Bacterial culture；Xenorhabdus；Pneumococcal infections；Anti-infective agents

(收稿日期：2015-08-31；修回日期：2015-12-20)

【中圖分類號(hào)】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.026