單 丹，池海虹，黃朝霞，葛紅山，呂杰強

作者單位：325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心

?

兩種微刺激方案對卵巢功能低下患者助孕結(jié)局的比較

單 丹，池海虹，黃朝霞，葛紅山，呂杰強

作者單位：325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心

【摘要】目的比較來曲唑(LE)聯(lián)合尿促性腺激素(HMG) 和LE聯(lián)合氯米芬(CC)兩種微刺激方案對卵巢儲備功能低下患者的助孕結(jié)局。方法選擇溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心2013年3月—2014年4月接受體外受精-胚胎移植的131例不孕患者131個周期的臨床資料進行回顧性分析。其中LE+HMG組71個周期(71例)，LE+CC組60個周期(60例)。比較兩組一般臨床資料及臨床結(jié)局的差異。結(jié)果兩組的年齡、不孕年限、HCG注射日孕酮和雌二醇水平、HCG注射日直徑>16 mm卵泡個數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、種植率及流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。LE+HMG組HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度為(8.1±2.0) mm，明顯高于LE+CC組的(6.4±1.8) mm(t=-3.27，P<0.05) ；LE+HMG組優(yōu)胚率明顯低于LE+CC組(51.7%與75.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.60，P<0.05) 。LE+HMG組臨床妊娠率為17.3%，LE+CC組臨床妊娠率為27.2%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.06，P>0.05)。結(jié)論兩種微刺激方案對于卵巢儲備功能低下患者均有一定效果，但LE聯(lián)合CC的治療方案能獲得更優(yōu)質(zhì)的胚胎，臨床結(jié)局可能更好。

卵巢儲備功能下降是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少,卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱,卵泡質(zhì)量下降，導致女性生育能力下降及性激素缺乏。卵巢儲備功能低下是輔助生殖技術(shù)中的一個難題，近年來國內(nèi)外輔助生殖技術(shù)對此開展了微刺激促排卵方案的研究與臨床應(yīng)用[1-3]。微刺激促排卵的過程簡單、經(jīng)濟、可重復(fù)性高，但不同微刺激方案的臨床效果及預(yù)后可能不同。既往通常將單純來曲唑(LE)和氯米芬(CC)這兩種經(jīng)典的促排卵藥物進行比較，目前尚無LE聯(lián)合CC用藥的效果研究。本研究回顧性分析LE聯(lián)合CC與LE聯(lián)合尿促性腺激素(HMG)兩種微刺激方法治療卵巢儲備功能低下患者的臨床結(jié)局，探討LE聯(lián)合CC對卵巢功能低下不孕者臨床結(jié)局的作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—2014年4月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心接受體外受精胚胎移植(IVF-ET)治療的131例不孕患者的131個周期的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g25～46歲，均為第1次行微刺激方案(既往長方案或短方案失敗病例可以入選)且符合卵巢儲備功能低下的診斷標準。目前全世界對于卵巢儲備功能低下尚無統(tǒng)一的診斷標準，本研究采用目前公認和常用的標準：(1)基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(FSH)≥10.0 U/L[4]；(2)FSH/黃體生成素(FSH/LH)>3.6[5]；(3)基礎(chǔ)雌二醇≥85 ng/L[6]；(4)自然周期陰道B超提示雙側(cè)卵巢竇狀卵泡數(shù)≤5個[7]，如滿足以上標準中的任意2條即可診斷。排除生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜損傷及腫瘤、卵巢巧克力囊腫或者嚴重的子宮腺肌癥、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征者。

1.2分組根據(jù)131例入選患者所應(yīng)用的卵巢微刺激方案分為LE聯(lián)合HMG組(LE+HMG組，n=71)和LE聯(lián)合CC組(LE+CC組，n=60)。

1.3治療方法LE+HMG組于月經(jīng)第3 天起開始口服LE 2.5 mg/d，3 d后加HMG 150 U隔日肌肉注射至HCG注射日；LE+CC組于月經(jīng)第3 天起開始口服LE 2.5 mg/d，3 d后加CC 25 mg /d至HCG注射日。同時陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育并測定血清雌二醇、孕酮水平，當主導卵泡直徑≥16 mm或LH>10 U/L時，肌肉注射HCG 10 000 U，在注射HCG 后30～36 h 陰道超聲指導下取卵。將卵母細胞培養(yǎng)4～6 h后行IVF-ET或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)，并于取卵后第3天移植胚胎。胚胎移植后常規(guī)行黃體支持治療。胚胎移植后第14 天通過測定血清β-HCG，判斷是否妊娠。移植后第35天經(jīng)陰道B超檢查見宮腔內(nèi)有孕囊者為臨床妊娠。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本臨床資料比較本研究LE+CC組共60個周期，取消周期16個，取消原因為內(nèi)膜薄取消移植4例，提早排卵4例，未成熟或未受精共8例。LE+HMG組共71個周期，取消周期19個,取消原因為內(nèi)膜薄等原因冷凍胚胎取消移植4例，未獲卵4例，未成熟或未受精共11例。

兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)雌二醇、HCG注射日孕酮、HCG注射日雌二醇、HCG注射日直徑>16mm卵泡個數(shù)、獲卵數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LE+HMG組患者基礎(chǔ)FSH低于LE+CC組，HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度高于LE+CC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1) 。

2.2兩組患者妊娠結(jié)局比較兩組受精率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組優(yōu)胚率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組妊娠結(jié)局比較(%)

3討論

卵巢儲備功能下降患者由于各種原因?qū)Υ傩韵偌に夭幻舾?，卵泡生長緩慢，促性腺激素用量多，常規(guī)的長方案或短方案超排卵治療往往獲卵率低、可移植胚胎少、周期取消率高；不僅成本昂貴，而且不良反應(yīng)大，因此近年來國內(nèi)外興起了以LE和CC為主的微刺激促排卵方案的研究與臨床應(yīng)用[8]。

CC是最早應(yīng)用于臨床的促排卵藥物，化學結(jié)構(gòu)與己烯雌酚相似，兼有雌激素與抗雌激素的作用，具有促卵泡生長、發(fā)育和排卵的作用。CC t1/2較長，約為2周[9]，使得雌激素受體長時間消耗，因此CC可以使雌激素受體介導的反饋機制被阻斷，使得超生理水平的雌激素產(chǎn)生并促進卵泡的生長和發(fā)育。

±s)

注：FSH=卵泡刺激素，LH=黃體生成素

LE是芳香化酶抑制劑，最早應(yīng)用于治療乳腺癌，其能阻斷所有雌激素的來源，解除雌激素的負反饋，增加促性腺激素的分泌，刺激卵泡的發(fā)育；并作用于卵巢局部，阻斷雄激素底物轉(zhuǎn)化為雌激素，使卵巢內(nèi)的雄激素暫時性堆積，雄激素通過擴大FSH受體基因表達，增加卵泡對FSH的敏感性，刺激胰島素樣生長因子1(IGF-1)及其他自分泌和旁分泌因子，協(xié)同F(xiàn)SH 促進卵泡發(fā)育，通過IGF-1系統(tǒng)提高卵巢對激素的反應(yīng)性，適用于卵巢低反應(yīng)患者[10]。

本研究LE+HMG組的周期取消率為26.8%(19/71)，LE+CC組的周期取消率為26.7%(16/60)。分析患者一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者存在的兩個主要問題即高齡和卵巢儲備功能低下，而這兩者又有著密不可分的聯(lián)系。兩組患者平均年齡均大于35歲。LE+HMG組的基礎(chǔ)FSH平均值為(14.2±5.0)U/L，而LE+CC組平均為(18.7±6.6)U/L，LE+CC組患者卵巢儲備功能較LE+HMG組差。有研究表明基礎(chǔ)FSH>15.0 U/L提示卵巢儲備功能下降，僅單次基礎(chǔ)FSH高水平就能預(yù)測卵巢反應(yīng)不良結(jié)局[11]。本研究中不乏長方案或短方案失敗后進入微刺激方案的病例，但最終臨床妊娠率為17.3%和27.2%，故認為LE聯(lián)合HMG及LE聯(lián)合CC這兩種微刺激治療方案對卵巢儲備功能低下患者促排助孕均有效。本研究發(fā)現(xiàn)LE+HMG組在HCG注射日子宮內(nèi)膜平均厚度明顯大于LE+CC組，分析這可能與CC的抗雌激素作用相關(guān)。Ibrahim等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用CC后會引起宮頸黏液匱乏，子宮內(nèi)膜變薄，其與子宮內(nèi)膜和宮頸的雌激素受體消耗有關(guān)。

國內(nèi)外學者研究的微刺激方案多集中于單獨使用LE和CC促排卵后臨床結(jié)局的比較。比如國內(nèi)匡延平[13]報道單純應(yīng)用CC和LE進行微刺激促排卵方案的臨床效果(包括種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率)無明顯差異。蔡桂豐等[14]研究發(fā)現(xiàn)CC組中偏薄的子宮內(nèi)膜容受性下降，從而降低了胚胎的種植率和臨床妊娠率，但兩組流產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異。國外學者研究表明，在多囊卵巢綜合征患者促排卵過程中LE和一線促排藥物CC比較，LE顯示出更高的排卵率和活產(chǎn)率[15]。本研究的特色在于聯(lián)合使用了常規(guī)微刺激促排卵藥物，并且發(fā)現(xiàn)LE+CC組優(yōu)胚率為75.2%，明顯高于LE+HMG組的51.7%；最終LE+CC組臨床妊娠率為27.2%，有高于LE+HMG組臨床妊娠率17.3%的趨勢，但無統(tǒng)計學差異。這可能與兩組樣本量小有關(guān)，同時可能與LE+CC組患者的卵巢功能低下有關(guān)，有待擴大樣本進一步研究。從另外一個角度思考，LE聯(lián)合CC的方案可以獲得更加優(yōu)質(zhì)的胚胎，即使LE聯(lián)合HMG的方案使得子宮內(nèi)膜相對更厚，而最終LE+CC組的臨床妊娠率顯得更加可觀，更有力說明LE聯(lián)合CC微刺激方案的可行性。本研究結(jié)果表明LE聯(lián)合CC的治療方案使得卵巢功能更差的患者得到更好的臨床結(jié)局。這種方案只需要患者藥物治療，免去HMG針劑對卵巢卵泡的刺激作用，簡單、方便、經(jīng)濟。CC的優(yōu)勢在于能增加排卵數(shù)目，其不足在于抗雌激素作用較弱，臨床上仍存在部分CC抵抗患者。LE的優(yōu)勢在于幫助卵泡的發(fā)育和成熟，而不存在雌激素受體的直接作用，停藥后雌激素迅速恢復(fù)分泌水平，子宮內(nèi)膜迅速增生，在卵泡成熟時子宮內(nèi)膜發(fā)育正常,有利于胚胎的植入與繼續(xù)發(fā)育。從HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度的比較分析，CC的抗雌激素作用亦不能被LE明顯減弱，但兩種藥物結(jié)合后相輔相成，使卵泡和胚胎的質(zhì)量更好，優(yōu)胚率更高一些。這給單純使用CC或者LE促排表現(xiàn)為抵抗或者反應(yīng)不佳的不孕患者帶來了新的治療方向。至于兩種藥物之間的相互作用機制以及導致胚胎良好的機制有待進一步研究。

綜上所述，LE聯(lián)合CC治療的結(jié)局更滿意，給患者造成的心理及經(jīng)濟負擔小，臨床結(jié)局尚可，值得推廣。

作者貢獻：單丹進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；單丹、池海虹、黃朝霞、葛紅山、呂杰強進行試驗實施、評估、資料收集；單丹進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]沈娟，王義賢，梁瀟，等.微刺激與常規(guī)促排卵方案在體外受精-胚胎移植中的效果[J].北京大學學報：醫(yī)學版,2013,45(6):892-895.

[2]Revelli A,Chiado A,Dalmasso P,et al."Mild" vs."long" protocol for controlled ovarian hyperstimulation in patients with expected poor ovarian responsiveness undergoing in vitro fertilization(IVF):a large prospective randomized trial[J].J Assist Reprod Genet,2014,31(7):809-815.

[3]Kar S.Current evidence supporting "letrozole" for ovulation induction[J].J Hum Reprod Sci,2013,6(2):93-98.

[4]Chae HD,Kim CH,Kang BM,et al.Clinical usefulness of basal FSH as a prognostic factor in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection[J].J Obstet Gynaecol Res,2000,26(1):55-60.

[5]Mukherjee T,Copperman AB,Lapinski R,et al.An elevated day three follicle-stimulating hormone:luteinizing hormone ratio(FSH:LH) in the presence of a normal day 3 FSH predicts a poor response to controlled ovarian hyperstimulation[J].Fertil Steril,1996,65(3):588-593.

[6]Kwee J,Schats R,Mcdonnell J,et al.Intercycle variability of ovarian reserve tests:results of a prospective randomized study[J].Hum Reprod,2004,19(3):590-595.

[7]Bancsi LF,Broekmans FJ,Looman CW,et al.Impact of repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovarian response in women undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril,2004,81(1):35-41.

[8]Shen J,Wang YX,Liang X,et al.Comparison of clinical outcome of mild-stimulation and conventional ovarian stimulation in in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)[J].Journal of Peking University,2013,45(6):892-895.

[9]Teramoto S,Kato O.Minimal ovarian stimulation with clomiphene citrate:a large-scale retrospective study[J].Reprod Biomed Online,2007,15(2):134-148.

[10]Mitwally MF,Casper RF.Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate[J].Fertil Steril,2001,75(2):305-309.

[11]朱小明，蔡婕，黃荷鳳.卵巢低反應(yīng)的診斷標準和預(yù)測[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006(5):388-390.

[12]Ibrahim MI,Moustafa RA,Abdel-Azeem AA.Letrozole versus clomiphene citrate for superovulation in Egyptian women with unexplained infertility:a randomized controlled trial[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(6):1581-1587.

[13]匡延平.微刺激促排卵方案的臨床研究[J].生殖醫(yī)學雜志,2010,19(4):356-359.

[14]蔡桂豐，許偉標，楊桂艷.來曲唑和克羅米芬微刺激方案在卵巢功能低下患者助孕結(jié)局比較[J].中國婦幼保健,2013,28(20):3312-3314.

[15]Legro RS,Brzyski RG,Diamond MP,et al.Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome[J].N Engl J Med,2014,371(2):119-129.

(本文編輯：趙躍翠)

【關(guān)鍵詞】卵巢疾?。皇芫?；卵泡；來曲唑；氯米芬

單丹，池海虹，黃朝霞，等.兩種微刺激方案對卵巢功能低下患者助孕結(jié)局的比較[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(5)：582-585.[www.chinagp.net]

Shan D，Chi HH，Huang ZX，et al.Comparison of the clinical outcome of two kinds of mild stimulation protocol for patients with ovarian insufficiency[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：582-585.

Comparison of the Clinical Outcome of Two Kinds of Mild Stimulation Protocol for Patients With Ovarian InsufficiencySHANDan，CHIHai-hong，HUANGZhao-xia，etal.ReproductiveCenteroftheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical outcome of mild stimulation protocols of letrozole combined with HMG(LE+HMG) and letrozole combined with clomiphene(LE+CC) for patients with ovarian insufficiency.MethodsClinical data of 131 cycles from 131 infertile patients who underwent in vitro fertilization-embyo transfer in the Reproductive Center of the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from March 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into LE+HMG group(n=71) and LE+CC group(n=60) .The differences in clinical data and clinical outcome were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences were found between the two groups in age，infertility time， progesterone(P) value and E2value on the day of HCG injection,the number of follicles with diameter >16 mm on the day of HCG injection,the number of retrieved oocytes,fertilization rate,implantation rate and abortion rate(P>0.05).The endometrial thickness of patients in LE+HMG group on the day of HCG injection was(8.1±2.0) mm,significantly thicker than that of group LE+CC which was(6.4±1.8) mm(t=-3.27，P<0.05);while the good quality embryo rate of LE+CC group was significantly higher than group LE+HMG(75.0% vs. 51.7%;χ2=6.60，P<0.05).The clinical pregnancy rate of LE+CC group was 27.2%,LE+HMG group was 17.3%,there was no statistically significant difference(χ2=4.06，P>0.05).ConclusionThe two mild stimulation protocols both have certain efficacy on patients with ovarian insufficiency,while better clinical outcome may be achieved by LE+CC protocol.

【Key words】Ovarian diseases；Fertilization；Ovarian follicle；Letrozole；Clomiphene

(收稿日期：2015-05-20；修回日期：2015-11-20)

【中圖分類號】R 588.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.020

通信作者：單丹，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心；E-mail：peaky803@126.com

·療效比較研究·