涂琴琴

(黃石市中心醫(yī)院麻醉科，湖北 黃石　435000)

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小劑量輕比重不同濃度羅哌卡因單側(cè)腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

涂琴琴

(黃石市中心醫(yī)院麻醉科，湖北 黃石435000)

摘要：目的觀察不同濃度的小劑量輕比重羅哌卡因應(yīng)用于單側(cè)腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果及安全性。方法選擇該院于2014年1月—2015年4月收治的需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例作為研究對(duì)象，均符合手術(shù)指證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按照配對(duì)分組法分為三組，每組20例，三組患者均選擇L3-4作為穿刺節(jié)段，A組給與0.15%羅哌卡因2.5 mL，B組給與0.25%羅哌卡因2.5 mL，C組給與0.5%羅哌卡因2.5 mL，比較三組患者效果，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果A組、B組兩組比較，麻醉前、麻醉后及術(shù)畢平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P>0.05；C組麻醉后及術(shù)畢平均動(dòng)脈壓MAP均顯著低于A組、B組，HR顯著高于A組、B組，均P>0.05。B組平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均高于A組，低于C組，均P<0.05；B組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間低于A組，高于C組，均P<0.05。B組不良反應(yīng)5例(25.0%)與A組2例(10.0%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C組，均P<0.05。三組患者呼吸頻率(RR)及潮氣量(Vt)比較均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。結(jié)論0.25%羅哌卡因2.5ml輕比重羅哌卡因應(yīng)用于單側(cè)腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有重要臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腰—硬聯(lián)合麻醉；小劑量；輕比重；羅哌卡因；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著人口老齡化改變，以及股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死發(fā)生率較高，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)老年患者臨床愈加常見(jiàn)[1]。手術(shù)干預(yù)為臨床股骨頸骨折等治療的重要方式，已成為最為有效手段。已有研究[2]報(bào)道，每年約有20萬(wàn)患者接受THA治療。目前，對(duì)于需行THA患者，臨床多采取椎管內(nèi)麻醉。相關(guān)研究[3]表明，單次蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)阻滯時(shí)間較短，且平面較難以控制，而硬膜外麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，麻醉用量較大，尤其對(duì)于老年患者，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。連續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉平面較易控制，且可持續(xù)給藥，阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸受到臨床及患者歡迎。高齡患者機(jī)體衰弱，對(duì)麻醉藥物反應(yīng)表現(xiàn)更為劇烈，危險(xiǎn)性增加，不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉患者反應(yīng)并不一致。本研究旨在探討不同濃度的小劑量輕比重羅哌卡因應(yīng)用于單側(cè)腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果及安全性，以期為臨床麻醉藥物選擇提供可能性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院收治的需行THA患者60例入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。60例老年患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果均符合THA手術(shù)指征[4]，且無(wú)手術(shù)禁忌證及椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，60例患者均未合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全及嚴(yán)重高血壓及精神類(lèi)疾病等疾病，均能配合完成椎管內(nèi)麻醉。60例患者隨機(jī)分為三組，A組20例，男12例，女8例，年齡65～89歲,平均(78.6±8.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(20.6±2.1)kg·m-2，合并疾病分析：高血壓11例，糖尿病4例，高血脂9例；B組20例，男14例，女6例，年齡66～92歲,平均(79.1±5.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(20.1±2.4)kg·m-2，合并疾病分析：高血壓13例，糖尿病6例，高血脂7例；C組20例，男13例，女7例，年齡67～95歲,平均(79.6±8.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(20.3±2.9)kg·m-2，合并疾病分析：高血壓14例，糖尿病7例，高血脂7例。經(jīng)分析，三組患者一般資料如年齡、性別構(gòu)成等均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

1.2方法 三組患者入室后均開(kāi)通靜脈通道，并連接監(jiān)護(hù)儀行生命體征監(jiān)測(cè)。A組給予0.15%羅哌卡因2.5 mL：0.75%羅哌卡因1 mL+注射用水4 mL配成；B組給予0.25%羅哌卡因2.5 mL：0.75%羅哌卡因1 mL+注射用水2 mL配成；C組給予0.5%羅哌卡因2.5 mL：0.75%羅哌卡因2 mL+注射用水1 mL配成。三組患者均于達(dá)到手術(shù)平面后行手術(shù)治療，若未達(dá)到所需麻醉平面，或者患者感覺(jué)疼痛，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給與利多卡因3 mL，無(wú)明顯不良反應(yīng)后給予0.25%羅哌卡因5 mL，術(shù)中不能達(dá)到鎮(zhèn)痛要求，則經(jīng)硬膜外追加0.25%羅哌卡因5 mL。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，均給予氧氣吸入，必要時(shí)給予阿托品、多巴胺等血管活性藥物。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較三組患者不同時(shí)刻，如麻醉后3、5、10、30、60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的生命體征相關(guān)指標(biāo)；(2)比較三組患者麻醉效果，如最高平面阻滯時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，并采取改良Bromage分級(jí)法評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況，評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等；(3)比較三組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況。

1.4改良Bromage分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)給藥后每隔3 min測(cè)定一次雙側(cè)肢體阻滯情況，其中，0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，1分為不能抬腿，2分患者不能彎曲膝部，3分不能彎曲踝關(guān)節(jié)[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多組多時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量資料，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析或單因素方差分析。組間兩兩比較為成組t檢驗(yàn)或LSD-t檢驗(yàn)，時(shí)點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)。此外，采用整體+分割χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1三組患者不同時(shí)刻生命體征相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)分析，A、B兩組比較，麻醉前、麻醉后及術(shù)畢平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P>0.05；C組麻醉后及術(shù)畢平均動(dòng)脈壓MAP均顯著低于A組、B組，HR顯著高于A組、B組，均P>0.05。見(jiàn)表1。

2.2三組患者麻醉效果比較經(jīng)分析，A、B兩組發(fā)生單側(cè)阻滯例數(shù)均高于C組，B組平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均高于A組，低于C組，均P<0.05；B組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間低于A組，高于C組，均P<0.05。具體見(jiàn)表2。

±s)

注：與C組比較，#P<0.05；&與A組比較，P<0.05。

±s)

注：與C組比較，#P<0.05；與A組比較，&P<0.05。

表3　三組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較/n(%)

注：與C組比較，#P<0.05；與A組比較，&P<0.05。

2.4三組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)比較經(jīng)分析，三組患者呼吸頻率(RR)及潮氣量(Vt)不同時(shí)刻比較均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。見(jiàn)表4。

±s)

注：三組患者不同時(shí)刻呼吸頻率及潮氣量比較，P>0.05。

3討論

相關(guān)研究[6-7]表明，目前，全球范圍內(nèi)每年約180～200萬(wàn)人群因骨關(guān)節(jié)炎、骨折等原因接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化改變，國(guó)內(nèi)接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者人數(shù)也不斷增加，而THA占大多數(shù)，且老年患者居多。老年患者因常伴有老年疾病，基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高，具有其獨(dú)特特點(diǎn)。老年患者合并心腦血管疾病發(fā)生率較高，心肺儲(chǔ)備功能通常較差，對(duì)麻醉耐受力差，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[8]。麻醉過(guò)程中，老年患者常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，且因?qū)β樽硭幟舾行栽黾?，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，一定程度上增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，探討安全的麻醉方式及麻醉用藥方法對(duì)老年患者實(shí)施THA具有重要臨床價(jià)值。

腰硬聯(lián)合麻醉具有多年歷史，廣泛應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)，術(shù)中鎮(zhèn)痛、肌松效果較佳，受到臨床歡迎[9]。以往，臨床多采取布比卡因行腰硬聯(lián)合麻醉，隨著羅哌卡因出現(xiàn)，因其心臟毒性低等優(yōu)勢(shì)逐步廣泛應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉。相關(guān)研究[10-11]表明，對(duì)于老年患者行THA手術(shù)，肌松要求不高，但鎮(zhèn)痛需完善，選擇0.5%～0.75%濃度的羅哌卡因濃度偏高，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高，與本研究C組結(jié)果較為一致。本研究分析了2.5 mL輕比重不同濃度的羅哌卡因應(yīng)用于THA效果，結(jié)果表明，0.25%濃度的羅哌卡因效果更佳，患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，且術(shù)中惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著更低。本研究結(jié)合三組患者血流動(dòng)力學(xué)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明，選擇2.5 mL輕比重0.25%羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉可獲得完善的鎮(zhèn)痛，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，不良反應(yīng)發(fā)生率低，優(yōu)勢(shì)較為明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者董建國(guó)報(bào)道應(yīng)用0.25%羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于95歲高齡患者THA手術(shù)，結(jié)果未見(jiàn)不良反應(yīng)，與本研究結(jié)果較為一致[12-14]。

總之，0.25%羅哌卡因2.5 mL輕比重羅哌卡因應(yīng)用于單側(cè)腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較佳，可取得完善鎮(zhèn)痛效果，且肌肉松弛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有重要臨床價(jià)值。但值得提出的是，本研究為單中心研究，且所納入病例數(shù)較少，尚需更多臨床研究給予佐證。

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Lateral combined spinal-epidural anesthesia with hypobaric ropivacaine

of small dose and different concentrations applied in elderly patients

treated with total hip arthroplasty

TU Qin-qin

(HuangshiCenterHospital,Huangshi,Hubei435000,China)

Abstract:Objective To observe effect and safety of lateral combined spinal-epidural anesthesia with hypobaric ropivacaine of small dose and different concentrations applied in elderly patients treated with total hip arthroplasty.Methods We selected 60 cases of elderly patients treated with total hip arthroplasty in Huangshi Center Hospital from January 2014 to April 2015 as research objects. All patients were in line with the indications for surgery with ASA gradeⅠ～Ⅱ. Then according to paired grouping method they were assigned into three groups with 20 cases in each group. L3-4was selected as puncture segment in all patients of the three groups. Group A was given 0.15% ropivacaine 2.5 mL, group B 0.25% ropivacaine 2.5 mL, group C 0.5% ropivacaine 2.5 mL. Effect and adverse reaction incidence were compared among patients.ResultsBetween group A and group B before anesthesia, after anesthesia and postoperation mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) had no significant difference (P>0.05). After anesthesia and postoperation mean arterial pressure (MAP) in group C was significantly lower than in group A, group B and HR was significantly higher than in group A and group B (P>0.05). The regression time and recovery time of motion blockade in group B was higher than that in group A while lower than that in group C (P<0.05). The onset time of motion blockade in group B was lower than that in group A while higher than that in group C (P<0.05). There were no significant differences in adverse reactions between group B (5 cases, 25%) and group A (2 cases, 10.0%) (P>0.05). Incidences of adverse reactions in group A and group B were significantly lower than that in C group (P<0.05). There were no statistically significant difference in respiratory rate (RR) and tidal volume(Vt) among three groups (P>0.05). ConclusionsThe application of 2.5 ml of 0.25% ropivacaine to combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients treated with total hip arthroplasty has better effect, and the adverse reaction rate is lower, which has an important clinical value.

Key words:combined spinal-epidural anesthesia; small dose; hypobaric; ropivacaine; total hip arthroplasty

收稿日期：(2015-06-29，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.054