唐小瑩，艾合買提·托合提，孫貴新

(上海市東方醫(yī)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診外科，上海　200123)

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損傷控制技術(shù)在不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷中的應(yīng)用

唐小瑩，艾合買提·托合提，孫貴新

(上海市東方醫(yī)院，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診外科，上海200123)

摘要：目的分析損傷控制技術(shù)在不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者中應(yīng)用的可行性和治療效果。方法79例應(yīng)用損傷控制手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨折合并多發(fā)傷的患者為研究組，與61例未應(yīng)用損傷控制手術(shù)治療的多發(fā)骨折患者(對照組)進(jìn)行對比，比較兩組的復(fù)位質(zhì)量、功能恢復(fù)及搶救成功及并發(fā)癥情況。結(jié)果研究組患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為89.87%，明顯高于對照組( 73.77%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。研究組患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率為 86.08%，對照組患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為 65.57%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的入院距確定性手術(shù)的時(shí)間更長，輸血量、確定性手術(shù)的時(shí)長、救治成功率及并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論損傷控制技術(shù)的應(yīng)用符合多發(fā)傷性的不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床特點(diǎn)，可以有效提高患者的生存率及功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：損傷控制；不穩(wěn)定型骨盆骨折；多發(fā)傷

不穩(wěn)定骨盆骨折是由車禍、墜落等外力因素導(dǎo)致的骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)或垂直不穩(wěn)定[1]。多伴有膀胱、尿道、直腸等臨近部位的多發(fā)傷，甚至以引起盆腔內(nèi)器官的嚴(yán)重受損，創(chuàng)傷程度大，后果嚴(yán)重[2]。不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷的嚴(yán)重機(jī)體創(chuàng)傷引發(fā)的全身炎癥可導(dǎo)致低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒的出現(xiàn)(死亡三聯(lián)征)[3]，加之其出血量大，可能引起患者發(fā)生失血性休克、危及生命[4]，值得臨床廣泛的重視。隨著創(chuàng)傷救治理念的轉(zhuǎn)變，早期全面治療不是對所有創(chuàng)傷患者都適合后，損傷控制 (damage Control,DC)理念逐漸在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域發(fā)展起來。損傷控制技術(shù)(DCO)的及早給予快速、暫時(shí)的骨折固定以減少生理紊亂、控制損傷加重，及時(shí)阻斷三聯(lián)征的惡性循環(huán)，待患者情況好轉(zhuǎn)后才進(jìn)行Ⅱ期的確定性處理的理念[5]，得到了越來越多的骨科醫(yī)生的重視。DC可以最大限度減少多發(fā)傷患者由于醫(yī)源性及外部因素造成的“二次打擊”，確保外科復(fù)蘇，成功搶救生命的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2012年我科將 DCO應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷的治療中取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1研究對象選取2012年1月—2014年12月于我院因不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷接受DCO治療的79例患者作為研究組，并與2010—2012年未應(yīng)用DCO技術(shù)治療的不穩(wěn)定骨盆骨折合 并多發(fā)傷61例患者(對照組)進(jìn)行對比分析。研究組男59例，女20例；平均年齡(35.6±3.69)歲。合并傷：四肢骨折37 例，脊椎骨折 16例；顱腦損傷7例，胸腹部損傷19例，膀胱、尿道損傷 11例，直腸會陰損傷8例。平均損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)為(32.3±6.38)分。對照組男 42例，女 19 例；平均年齡(36.2±4.15)歲。合并傷：四肢骨折30例；脊椎骨折11例；顱腦損傷6例，胸腹部損傷13例，膀胱尿道損傷9例，直腸會陰損傷6例。ISS 評分平均為(31.7±6.55)分。兩組患者在一般情況及骨折術(shù)前病情等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對照組：對生命性創(chuàng)傷進(jìn)行搶救，予以對癥、支持治療，控制病情后進(jìn)行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定，與研究組二期針對骨盆環(huán)的內(nèi)固定手術(shù)相同。其中 5 例骨盆骨折選用外固定架持續(xù)固定，22例行切開復(fù)位內(nèi)固定；12 例進(jìn)行鎖定加壓鋼板或骶髂螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定作為終極治療，3例選擇保守治療。

1.3術(shù)后效果評價(jià)術(shù)后進(jìn)行X檢測，根據(jù)Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量(0～5 mm為優(yōu)；6～10 mm為良；11～15 mm為一般；超過15 mm為差)；根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況(≥85 分為優(yōu)， 70～85分為良， 55～69分為一般，≤55 分為差)。并比較兩組入院距確定性手術(shù)的時(shí)間，輸血量、救治成功率及并發(fā)癥(感染、靜脈血栓、急性呼吸綜合征、坐骨神經(jīng)牽拉傷、尿道損傷)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值±SD描述之，應(yīng)用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，應(yīng)用檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。此外，等級計(jì)數(shù)資料的組間比較為秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為89.87%(評分為70分以上)，對照組患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為 73.77%，兩組患者之間復(fù)位效果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示損傷控制后再進(jìn)行確定性復(fù)位的骨折復(fù)位質(zhì)量明顯更佳。見表1。

表1　兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量結(jié)果比較/例

2.2兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后Majeed功能評分為81.8610.81，顯著高于對照組的69.64 8.76(P<0.05)；根據(jù)Majeed功能評分評定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為 86.08%，對照組患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為 65.57%，研究組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較/例

2.3兩組患者的手術(shù)情況及其預(yù)后結(jié)果顯示研究組的入院距確定性手術(shù)的時(shí)間更長，輸血量、確定性手術(shù)的時(shí)長、救治成功率及并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.92%，其中包括2例感染，2例下肢靜脈血栓，4例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷及3例尿道損傷，未見急性呼吸窘迫癥的出現(xiàn)，所有患者給予對癥處理后均治愈，未發(fā)生死亡。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為32.78%，7例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷，5例尿道損傷，3出現(xiàn)ARDS；3例發(fā)生感染；2例下肢深靜脈血栓形成。5例患者死亡，其中2例死于器官衰竭，1例失血性休克，1例死于DIC。見表3。

表3　兩組患者的手術(shù)情況及其預(yù)后結(jié)果比較

3討論

不穩(wěn)定骨盆骨折患者合并多發(fā)傷，失血性休克及臟器受損實(shí)屬常見癥狀。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起”致死三聯(lián)征”，即低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒[6-7]。入院時(shí)大多患者生理功能已經(jīng)耗竭，如果此時(shí)給予患者Ⅰ期復(fù)雜性確定手術(shù)，可能會加重其生理功能的損傷，甚至威脅其生命安全。對生命體征尚不穩(wěn)定且急需手術(shù)治療的患者采用簡便、有效的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷后再進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷即為損傷控制。損傷控制在嚴(yán)重創(chuàng)傷以及大量失血的不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷患者的救治中意義重大。骨科損傷控制的宗旨即為早期行快速、暫時(shí)的有效固定及生命搶救，待全身情況好轉(zhuǎn)后行二期確定性處理[8-9]。隨著損傷控制理論的不斷發(fā)展，損傷控制在骨科骨折救治的應(yīng)用中顯示出前所未有的優(yōu)越性，正逐漸被引入到創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域。本研究通過對比是否采用損傷控制的不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷患者的臨床效果及預(yù)后差異，以明確損傷控制在骨科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

不穩(wěn)定型骨盆骨折多合并頭、胸、腹腔內(nèi)臟器及四肢的損傷，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷嚴(yán)重、出血量大、手術(shù)時(shí)間長，加重其創(chuàng)傷反應(yīng)，甚至誘發(fā)難以控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征；內(nèi)環(huán)境紊亂、酸中毒和凝血障礙相互作用，又對機(jī)體造成內(nèi)源性“二次打擊”，患者往往預(yù)后不佳。因此，在不妨礙其他部位的手術(shù)操作的情況下，早期救治應(yīng)采取簡單有效的固定方式，降低搬運(yùn)、檢查過程中的繼發(fā)性損傷，如止血、清創(chuàng)、使用外固定架臨時(shí)固定骨折等，成為急診期救治成功的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)通過對不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者實(shí)施骨科損傷控制的三階段治療，患者術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率為89.87%?；颊咝g(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率為 86.08%，得到了有效的提高。通過骨科損傷控制可明顯縮短患者的確定性手術(shù)的時(shí)長，降低術(shù)中出血量，二次創(chuàng)傷性代價(jià)明顯降低，進(jìn)一步降低了患者的并發(fā)癥及死亡率，對術(shù)后功能恢復(fù)也有積極意義。此結(jié)論與相關(guān)研究一致[10]。第一階段以控制大出血、及時(shí)處理合并嚴(yán)重合并傷、臨時(shí)固定骨折，及時(shí)進(jìn)行大出血控制、處理低血容量休克這個(gè)最致命因素[11]，將損傷后對患者的“二次打擊”最小化。研究發(fā)現(xiàn)骨盆骨折24 h內(nèi)的最主要死亡原因是急性出血, 24 h后則為多器官功能衰竭[12]，對于合并多發(fā)傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者出現(xiàn)休克主要與其臟器損傷及骶髂部靜脈叢的出血及劇烈疼痛造成。需要在早期掌握患者具體損傷以及血流動力學(xué)情況，以便于第一階段臨時(shí)固定方式的選擇，以穩(wěn)定骨折、控制出血。簡單外固定支架可作為臨時(shí)固定裝置，也可作為最終治療措施或輔助內(nèi)固定治療。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥出現(xiàn)之前給予1 期簡易手術(shù)，達(dá)到挽救患者生命的目的。急診的救治后進(jìn)入ICU進(jìn)行第2階段的復(fù)蘇處理，予以全程化的監(jiān)測和管理，及時(shí)糾正機(jī)體“致死三聯(lián)征”的生理功能耗竭狀態(tài)，穩(wěn)定患者病情，保證手術(shù)治療不會超出患者身體機(jī)能的耐受能力，是進(jìn)行確定性手術(shù)進(jìn)行的基礎(chǔ)。上述處理后患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，此時(shí)根據(jù)患者的具體骨折及損傷部位實(shí)施有效的手術(shù)治療。解剖復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的方法，但是注意其不適用于凝血功能障礙者，出血危險(xiǎn)性大[13]。外固定支架操作簡便, 但其復(fù)位及固定效果有較大的局限性，療效往往較差，占用空間較大，不利于患者的日后活動，另外還可增加內(nèi)固定手術(shù)感染的機(jī)會。延遲復(fù)位手術(shù)雖然對骨折復(fù)位質(zhì)量影響不大，且給予患者充裕的時(shí)間恢復(fù)主要臟器生理機(jī)能，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于肢體功能恢復(fù)。因此對于需內(nèi)固定手術(shù)的患者，尤其是伴有明顯移位的骨折，待患者生理機(jī)能恢復(fù)后盡早進(jìn)行確定性手術(shù)治療。

損傷控制技術(shù)在不穩(wěn)定性骨盆骨折，尤其是合并多發(fā)傷患者治療上效果顯著，但需要注意其確定性手術(shù)時(shí)間及其操作要點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為傷后36～72 h為較好的時(shí)機(jī)，但是基于損傷控制的理念，病情平穩(wěn)是進(jìn)行手術(shù)的基本保障。對于液動力學(xué)不穩(wěn)定者，即使已經(jīng)傷后72 h還不宜進(jìn)行手術(shù)。因此，需要綜合考慮時(shí)間及患者生理狀態(tài)[14]。當(dāng)?shù)蜏?、酸中毒狀態(tài)糾正、血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)才能予以確定性手術(shù)。本研究中分別于傷后2～10 d、病情穩(wěn)定后性確定性手術(shù)。另外，注意損傷控制技術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)。早期盡量簡化手術(shù)，全面評價(jià)外傷程度迅速采取止血、臨時(shí)固定的處理，強(qiáng)調(diào)“挽救生命、有限損傷”；控制污染、密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及凝血功能、在患者在病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)終極治療骨折，盡量避免各種血管及神經(jīng)損傷。

4結(jié)論

損傷控制技術(shù)的應(yīng)用符合多發(fā)傷性的不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床特點(diǎn)，通過早期對危及生命創(chuàng)傷的搶救、及時(shí)穩(wěn)定患者病情，提高患者耐受性，對Ⅱ期的確定性治療奠定了可靠基礎(chǔ)，可以有效提高患者的生存率及功能恢復(fù)。

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1.2治療方法研究組：采用DCO技術(shù)治療。第一階段：早期急救處理。建立多處靜脈通道，控制出血，補(bǔ)充血容量，控制感染，積極抗休克等。采用創(chuàng)傷性未控制出血性休克液體復(fù)蘇原則(限制性容量復(fù)蘇)進(jìn)行復(fù)蘇處理。止血前給予少量的林格乳酸鈉溶液(LR)，以維持機(jī)體基本血容量需要，經(jīng)過止血處理后再予以充分復(fù)蘇。并請相關(guān)科室處理腦部、腹部等合并傷，及時(shí)給予傷情評估。根據(jù)患者的傷勢、部位給予早期的外固定治療，結(jié)扎、填塞盆腔出血、栓塞髂內(nèi)動脈，對活動性出血的傷口以無菌敷料填塞止血注意優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷。對胸腰椎骨折壓迫脊髓的患者行簡單椎板減壓；四肢骨折早期行清創(chuàng)、牽引或長條狀木板臨時(shí)簡單固定。合并顱腦傷的行開窗減壓或開顱手術(shù)；中等量以上的氣胸或血胸予以胸腔閉式引流術(shù)，腹腔內(nèi)臟器損傷予剖腹探查，直腸損傷行腸道修補(bǔ)或造瘺，膀胱或尿道損傷行膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿。DCO組一期手術(shù)耗時(shí)40 min～1.8 h，平均(1.21±0.44)h，術(shù)中輸血300～5 000 mL，平均 (800±200)mL。第二階段：復(fù)蘇治療。所有患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測生命體征，積極糾正酸中毒，改善凝血的功能，呼吸支持，防止多器官功能損傷，尤其是針對患者所出現(xiàn)的“死亡三聯(lián)征”，即低體溫、代謝性酸中毒酸中毒、凝血功能異常的調(diào)整。重新檢査評估患者整體情況，注意患者擠壓綜合征等的出現(xiàn)；必要時(shí)進(jìn)行DCO早期簡化手術(shù)，以搶救生命，包括張力性氣胸、急性心包填塞、硬膜外血腫去骨瓣血腫清除、腦室引流,月晶瘡修補(bǔ)、肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)、肺修補(bǔ)術(shù)等。第三階段：確定性治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后，先取出盆腔內(nèi)的填塞物，視患者首次手術(shù)復(fù)位情況決定進(jìn)行Ⅱ期確定性手術(shù)治療，以切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主，包括重建鋼板固定骨盆前環(huán)損失，經(jīng)前路使用重建鋼板固定后環(huán)損傷，經(jīng)后路使用松質(zhì)骨螺釘或骶骨棒等。其中 7 例骨盆骨折選用外固定架持續(xù)固定，24 例行切開復(fù)位內(nèi)固定；11 例進(jìn)行鎖定加壓鋼板或骶髂螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定作為終極治療，4例選擇保守治療。

收稿日期：(2015-10-11，修回日期：2015-11-23)

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No 13ZR1434100)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.034