□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中的探索

□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實(shí)踐的關(guān)鍵階段，實(shí)踐證明在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用CBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合的教學(xué)模式能補(bǔ)充醫(yī)學(xué)前沿信息，提高教學(xué)質(zhì)量，增進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解掌握，幫助學(xué)生建立臨床思維模式。

CBL；循證醫(yī)學(xué)；內(nèi)分泌學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，臨床實(shí)習(xí)階段也是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程，為適應(yīng)“生物—心理—社會(huì)”這一新的醫(yī)學(xué)模式，帶教老師要側(cè)重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐綜合技能，提高其將來在臨床工作中分析和解決實(shí)際問題的能力。內(nèi)分泌學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中日趨受到關(guān)注的一門內(nèi)科學(xué)專業(yè)課程，理論知識(shí)相對(duì)枯燥，實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生普遍反映難以掌握核心內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，給患者提供最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)。隨著糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率逐年增加，內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速，循證醫(yī)學(xué)給疾病在診斷、治療及預(yù)后評(píng)估方面帶來了不斷革新。近年來，在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)過程中，我科嘗試著將“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Case-based learning，CBL）與“循證醫(yī)學(xué)”結(jié)合運(yùn)用，充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)的學(xué)習(xí)熱情，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，探討如下：

一、CBL教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)

1.CBL的特點(diǎn)及其在內(nèi)分泌實(shí)習(xí)中應(yīng)用的可行性

CBL教學(xué)法是自20世紀(jì)初以來在國外醫(yī)學(xué)教育中逐漸被接受的一種新型教學(xué)模式，是基于“以問題為中心教學(xué)法”（Problem-based learning，PBL）的原理發(fā)展而來的，核心是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教員為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱，選擇臨床中真實(shí)的典型病例，經(jīng)整理后設(shè)計(jì)幾組不同專題的問題，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論，將學(xué)習(xí)過程置身于臨床情景中。CBL教學(xué)方法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生盡早建立臨床思維模式；加強(qiáng)其綜合實(shí)踐能力的訓(xùn)練。內(nèi)分泌學(xué)和其他臨床學(xué)科相比具有涉及知識(shí)面廣、內(nèi)容相對(duì)抽象等特點(diǎn)，且內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病主要是由于各種激素分泌調(diào)節(jié)異常所引起，往往缺乏直觀的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，學(xué)習(xí)起來枯燥乏味，但學(xué)生普遍對(duì)臨床案例感興趣。由此在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入CBL教學(xué)模式，可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，提高其學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，并培養(yǎng)其創(chuàng)新能力和臨床思維形態(tài)。

2.EBM的特點(diǎn)及其在內(nèi)分泌實(shí)習(xí)中應(yīng)用的可行性

循證醫(yī)學(xué)是結(jié)合研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿來制定診療措施及隨訪方案。內(nèi)分泌代謝學(xué)科是?？铺厣^強(qiáng)的一門學(xué)科，近年來發(fā)展迅速，是目前EBM研究最多的學(xué)科之一，尤其體現(xiàn)在糖尿病及甲狀腺疾病方面。隨著大型臨床研究結(jié)果的公布，臨床診療決策發(fā)生了許多革命性的改變，諸多指南、共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生并不斷更新；此外像垂體、腎上腺疾病，它們的診斷技術(shù)也隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展而日新月異。臨床實(shí)踐前，醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)主要來源于教科書，相對(duì)滯后且不夠深廣，此時(shí)運(yùn)用EBM教學(xué)可拓寬學(xué)生的知識(shí)水平，同時(shí)將學(xué)習(xí)掌握的EBM方法和技能實(shí)踐到臨床中，提高臨床診療水平。近幾年眾多學(xué)科已嘗試將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)引入到臨床教學(xué)中，并取得一定的效果。但循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)也不意味著取代和否定既往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而應(yīng)是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。

3.CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL教學(xué)法從臨床病例出發(fā)，提出問題，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，鼓勵(lì)學(xué)生去分析問題、解決問題，培養(yǎng)思維創(chuàng)新能力。循證醫(yī)學(xué)也是從解決臨床問題出發(fā)，依據(jù)循證—評(píng)價(jià)思維方式并最終決策用以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的判斷。二者都注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，注重學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，但循證醫(yī)學(xué)可在CBL的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充給學(xué)生診斷模式、治療方案等制定依據(jù)的來源，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，掌握醫(yī)學(xué)前沿信息，此外還可以讓學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣、提高自主學(xué)習(xí)的能力，接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。

二、CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的應(yīng)用案例

1.理論知識(shí)復(fù)習(xí)

學(xué)生入科后，首先帶教老師圍繞教學(xué)大綱進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)知識(shí)點(diǎn)的回顧，以多媒體幻燈片形式展開，講解糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、分型、臨床表現(xiàn)及急慢性并發(fā)癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則等內(nèi)容，其次補(bǔ)充UKPDS、ACCORD、VADT等糖尿病相關(guān)大型臨床研究結(jié)果及美國、歐洲、中國依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定的糖尿病防治指南。

2.臨床實(shí)踐及病例討論

（1）臨床病例準(zhǔn)備：選擇典型臨床病例是該教學(xué)法實(shí)施的關(guān)鍵，問題設(shè)計(jì)要圍繞教學(xué)大綱，難度適宜，注意基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的聯(lián)系，設(shè)計(jì)重點(diǎn)放在臨床診斷和治療方面，體現(xiàn)前沿?zé)狳c(diǎn)，強(qiáng)調(diào)循證思維。具體病例：患者男，62歲，因“反復(fù)口干、多飲8年，視物模糊2月”入院，既往有“高血壓、冠心病”病史5年，目前口服降糖藥物治療，血糖控制差。門診帶入檢查：HbA1C:10.1%。眼底攝片：雙眼視網(wǎng)膜病變單純型III期。提出問題：①患者診斷為完善診斷？還需進(jìn)一步做哪些檢查？②鑒別診斷有哪些？③患者糖尿病視網(wǎng)膜病變及冠心病的發(fā)生是否與血糖有直接相關(guān)性，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有哪些？④制定該患者當(dāng)前的治療、隨訪方案。⑤擬定治療目標(biāo)。

（2）查看典型臨床病例：學(xué)生通過早前對(duì)病案資料的了解，帶著問題接診患者，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，期間帶教老師可對(duì)學(xué)生遺漏之處進(jìn)行補(bǔ)充分析，鼓勵(lì)學(xué)生提出新問題。然后各組學(xué)生帶著問題查閱教科書，并利用方正數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，找出薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究等循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及適用性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，尋找問題的最佳證據(jù)進(jìn)行立據(jù)、總結(jié)，準(zhǔn)備討論。

（3）討論總結(jié)：首先每組選擇1名學(xué)生代表匯報(bào)對(duì)各項(xiàng)問題的解讀并列出相關(guān)證據(jù)，不足之處由小組組員補(bǔ)充，其他組學(xué)生可以發(fā)表不同意見。學(xué)生在相互辯論中去發(fā)現(xiàn)新的問題及爭議點(diǎn)，并帶著這些問題再次查閱資料直至找到滿意的答案，如此可加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。然后帶教老師針對(duì)學(xué)生匯報(bào)的情況及討論的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)疑難爭議問題做出合理的解答，同時(shí)可在討論中引導(dǎo)他們主動(dòng)發(fā)現(xiàn)新的問題，如作為一名冠心病患者血糖控制的目標(biāo)是否越低越好？個(gè)體化血糖管理的循證證據(jù)有哪些？以此來激發(fā)學(xué)生的求知欲望，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性。

綜上所述，在臨床帶教中，CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式相對(duì)傳統(tǒng)的單純病例示教能很大程度上增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力和主動(dòng)思考的本領(lǐng)；通過互聯(lián)網(wǎng)文獻(xiàn)檢索及學(xué)生間的討論、辯論，學(xué)生的興趣和積極性被調(diào)動(dòng)，因而教學(xué)效率也得到提高；以組為單位進(jìn)行病例學(xué)習(xí)討論，可以增加學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力；讓學(xué)生在向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過程中逐漸建立良好的臨床思維模式；此外采用CBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還有助于提高帶教老師的專業(yè)水平及教學(xué)水平，帶教老師為了更好地引導(dǎo)學(xué)生提出問題及解答學(xué)生的疑惑，需要自身不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，了解本專業(yè)前沿動(dòng)態(tài)，由此出現(xiàn)一個(gè)“教學(xué)相長”的良性循環(huán)過程。因此，CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式值得在高等醫(yī)學(xué)院校的內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣，以此來提高教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生盡早建立臨床思維模式。

[1]劉暢.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2012,10(2):41-43.

[2]靳瑾,薛以貴,王敏哲.循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合在內(nèi)分泌科見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014,(5):96-97.

[3]王煒,李素梅,荊春艷等.內(nèi)分泌臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的意義及體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,(4):529-530.

（編輯：王春蘭）

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1671-0568（2016）29-0077-02

李慧娟，醫(yī)學(xué)碩士，講師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師；樊華英，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病微血管并發(fā)癥；杜宣，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師。研究方向：肥胖與代謝性疾病；施畢旻，博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病與代謝性疾病及其并發(fā)癥。