鄭盼盼 呂振勇 Todd Jackson

(西南大學心理學部, 重慶 400715)

1 引言

從生命早期開始, 大多數人就不止一次地體驗到疼痛, 其中一部分急性疼痛(acute pain)轉變成了慢性疼痛(chronic pain)。慢性疼痛是一個嚴重的公共健康問題, 在全球范圍內大概有 37%到41%的人受其困擾(Tsang et al., 2008)。慢性疼痛會降低個體對社會支持的覺知, 增加精神疾病和自殺的發(fā)生率以及使其能力喪失, 減少社會和娛樂活動的參與, 增加曠工和失業(yè)(Zale & Ditre, 2015),為國家和個人帶來了嚴重的經濟負擔(Phillips,2009)。鑒于慢性疼痛對個體和社會醫(yī)療體系產生的重大消極影響, 對其發(fā)生和維持的研究已經受到了廣泛關注。

慢性疼痛認知?行為取向的恐懼?回避模型(fear-avoidance model)為慢性疼痛是如何發(fā)生和維持的提供了一個理論解釋(Vlaeyen & Linton,2000, 2012), 其核心是對疼痛的不同解讀會導致不同的結果, 把疼痛等同于傷害的災難化信念及對疼痛的負性解釋, 使得個體把將要出現的疼痛刺激視為一種主要威脅而對疼痛產生恐懼, 即疼痛恐懼(fear of pain, FOP)或疼痛相關恐懼(painrelated fear), 后者包括對運動、活動及工作的恐懼等。生物心理社會模型(the biopsychosocial model)整合了慢性疼痛的多種影響因素, 也認為心理因素(如, 疼痛恐懼)在慢性疼痛和能力喪失的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用(Gatchel, Peng, Peters,Fuchs, & Turk, 2007)。盡管由疼痛恐懼引起的對運動和活動的逃避行為在急性疼痛的情境下可能具有適應性(如, 可以使傷口得以愈合), 但是長期避免身體活動可能會引起功能損傷(包括減少對工作和娛樂活動的參與等) (Fujii, Matsudaira, &Oka, 2013; Pinto et al., 2014), 消極情緒(如, 抑郁),還可能由于廢用綜合征(disuse syndrome)和身體失調導致更高水平的能力喪失。對慢性疼痛的橫斷研究(Zale, Lange, Fields, & Ditre, 2013)和縱向研究(Gheldof et al., 2010; Swinkels-Meewisse et al.,2006)及一些運用結構方程模型檢測疼痛?回避模型各變量間關系的研究(Wideman, Adams, &Sullivan, 2009)為疼痛?回避模型提供了大量證據,這些研究結果也強調, 疼痛恐懼導致個體對疼痛相關情景、線索及活動的回避, 是增加能力喪失的一個主要風險因素(Leeuw, Goossens, Linton, et al., 2007), 還會影響與疼痛相關的感知覺、注意、回避行為以及安慰劑止痛的效果等(呂振勇, 紀曉蕾, 黃麗, Jackson, 陳紅, 2013)。不過仍有一個有待回答的問題, 疼痛恐懼或疼痛相關恐懼在最開始是如何發(fā)生的？

2 疼痛恐懼的形成

疼痛具有重要的生物學機制, 使個體覺知到實際存在的或即將到來的組織損傷威脅, 激活有機體的即時防御系統(tǒng), 這是很重要的學習動機。根據巴甫洛夫經典條件反射原理和聯(lián)合學習模型(associative learning models), 研究者提出了差異條件性恐懼反射(differential fear conditioning)范式, 一個中性刺激即條件刺激(conditioned stimulus,CS)與一個厭惡刺激即非條件刺激(unconditioned stimulus, US)配對出現, 經過多次重復以后, 這個中性刺激(CS+)就變成了非條件刺激(US)即將出現的信號, 因此產生條件性恐懼反射(conditioned fear responses)。與之相反, 沒有與非條件刺激配對出現的控制刺激(CS?)則不產生條件性恐懼反應(Agren et al., 2012)。關于恐懼學習, 大部分研究者使用外感受性(多數是視覺, 聽覺或嗅覺等)刺激作為條件刺激(Lipp, 2006; Vlaeyen & Linton,2012), 因其易于操作。但在臨床上, 內感受性刺激和本體感受性刺激與病人體驗的實際情況更相似, 因而成為預測疼痛更好的指示器。內感受性,不僅包括對血管和內臟器官的感覺, 還延伸到了對整個身體(皮膚及皮下的所有部分)生理狀態(tài)的感覺, 包括軀體感覺及“傷害性”刺激引起的不愉快感等。當內感受性條件刺激(CS)和一個非條件刺激(US)之間的聯(lián)結建立起來后, 內感受性恐懼條件反射就會發(fā)生(de Peuter, van Diest, Vansteenwegen,van den Bergh, & Vlaeyen, 2011)。具體來說, 疼痛產生之前的任何身體感覺, 例如心悸、胃腸道感覺、關節(jié)僵硬、肌肉痙攣, 甚至一般的不適感或疲勞感等, 都可以作為內感受性 CS, 但從操作意義上來說, 會選用那些和疼痛來自同一生理系統(tǒng)或處在同一身體部位的感覺來充當CS, 例如內臟感覺可以作為胃疼或腸絞痛的CS, 而呼吸的感覺和心悸可能是胸腔痛的CS。已經有研究者在實驗室中利用食管擴張(van Diest et al., 2013)和直腸擴張(Gramsch et al., 2014; Kattoor et al., 2013)等方法操作內感受性刺激來探討疼痛相關恐懼獲得、消退和恢復及其神經機制。本體感受性是對身體的姿勢和動作的感受, 換句話說, 就是對身體在時間和空間中姿勢的感受, 本體感受性恐懼條件反射在肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain)的病人中尤其常見, 在模擬病人運動相關疼痛恐懼獲得和泛化時, 以本體感受性刺激作為條件刺激具有更好的生態(tài)效度(Meulders, Vansteenwegen, &Vlaeyen, 2011)。Meulders等人把本體感受性刺激作為條件刺激, 來研究運動相關疼痛恐懼(fear of movement-related pain, FMRP), 取得了豐富的成果(Meulders et al., 2011; Meulders & Vlaeyen, 2013)?？傊? 不管是哪種類型的刺激, 對潛在線索和疼痛間關系的學習途徑有以下幾種(Helsen, Goubert,Peters, & Vlaeyen, 2011; Meulders & Vlaeyen, 2012)：

第一是聯(lián)合學習, 即有過創(chuàng)傷經歷之后, 個體會形成對特定物體或情境的恐懼, 有過疼痛體驗后我們會對即將出現的疼痛刺激的情景產生恐懼(Meulders, Vansteenwegen, & Vlaeyen, 2012)。中國有句俗語, “一朝被蛇咬, 十年怕井繩”, 很形象得說明了這種情形。Meulders等人在研究運動相關疼痛恐懼獲得和消退時, 提出了疼痛相關恐懼的反射范式(pain-relevant fear conditioning paradigm),即自由操縱桿運動范式(the voluntary joystick movement paradigm, VJM) (Meulders, Vandebroek,Vervliet, & Vlaeyen, 2013; Meulders et al., 2011;Meulders & Vlaeyen, 2013)。他們把一種動作(扳動一個操縱桿), 即本體感受性刺激, 作為條件刺激(CS), 把疼痛的皮膚電刺激作為非條件刺激(US),當操縱桿扳向不同的方向, 會有相應的刺激出現,如把操縱桿扳向左邊會有疼痛刺激出現(CS+),扳向右邊則沒有(CS?)。結果發(fā)現, 經過 16個試次的學習, CS+條件下的動作引起的驚嚇眨眼(eye-blink startle)、口頭恐懼評定以及扳動操縱桿的反應潛伏期顯著高于 CS?條件, 實驗證明了運動相關疼痛恐懼以及相應的回避行為可以通過聯(lián)合學習程序而獲得。

通過直接經驗和相關情景的聯(lián)合學習而形成的疼痛恐懼還會受到一些因素的影響, 例如疼痛相關焦慮(pain-related anxiety)會放大主觀的疼痛體驗, 并預測疼痛行為(Feldner & Hekmat, 2001);具有威脅性的社會情景會加強疼痛相關恐懼的習得(Karos, Meulders, & Vlaeyen, 2015); 與不可預測的疼痛體驗相比, 可預測的疼痛體驗增加了個體口頭報告的恐懼反應和相關的生理喚醒(Oka et al., 2010)。提前讓志愿者體驗條件刺激(CS?, 不呈現疼痛刺激), 即預暴露(pre-exposure), 可以有效的減少志愿者的疼痛恐懼(Meulders, Vervliet, et al., 2012)。在預暴露階段, 使個體重復暴露于中性刺激條件下, 會減少其對該中性刺激的注意, 進而降低該刺激在條件階段的效果, 即個體會主動學習到中性刺激后不出現疼痛刺激的聯(lián)結, 相當于在恐懼條件情景下的“安全”學習。在疼痛恐懼習得的過程中, 預測性起著重要作用?？深A期的疼痛體驗引起疼痛恐懼, 降低疼痛敏感性和不愉悅度; 不可預期的疼痛引起疼痛相關焦慮, 增加疼痛敏感性和不愉悅度。同時, 疼痛恐懼的形成還具有性別差異, 相對于男性而言, 女性在實驗過程中疼痛恐懼越來越高, 對疼痛敏感度和不愉悅度的報告也逐漸升高(Meulders, Vansteenwegen,et al., 2012)。

第二是觀察學習(observational learning), 班杜拉把這種學習定義為“由于觀察他人的行為而導致個體的行為模式發(fā)生改變” (Goubert, Vlaeyen,Crombez, & Craig, 2011)。通過觀察他人在特定情景下的行為, 個體獲得了這個情景的信息, 也獲得了在這個情景下個體的特定動作將會導致的結果信息。通過觀察學習間接獲得的恐懼情緒, 同聯(lián)合學習獲得的恐懼一樣強大(Olsson & Phelps,2004)。在一項利用差異恐懼條件范式的研究中(Helsen et al., 2011), 志愿者在觀察階段觀看模特進行冷壓任務(cold pressor task, CPT), 把兩種顏色當做條件刺激(CS), 一種顏色條件下, 模特表現出疼痛的面部表情(CS+), 另一種顏色條件下,則表現出中性面部表情(CS?)。進入暴露階段之后,讓志愿者切身體驗兩種顏色的冷壓任務。結果發(fā)現, 志愿者觀察 CS+之后報告了更多的疼痛恐懼且預想疼痛更強, 不愉悅感更高, 這種效應一直持續(xù)到暴露階段。之后該實驗室運用同樣的范式,進行了溫水任務(warm water task), 首先讓志愿者觀看視頻, 有兩種條件, 在開蓋條件(open cover)下, 疼痛表情的模特把手浸入一種顏色(CS+顏色)的溫水中, 而中性表情的模特把手浸入到另一種顏色(CS?顏色)的溫水中; 在閉蓋條件(closed cover)下, 模特和溫水沒有接觸。隨后, 志愿者完成這兩種條件的溫水任務, 兩種條件的水溫都是45攝氏度。研究結果發(fā)現, 通過觀察視頻, 志愿者獲得了對疼痛表情相關的溫水任務的恐懼, 同時預期模特完成疼痛表情相關的溫水任務愉悅度更低, 更具疼痛和傷害性, 看完視頻后, 志愿者不太愿意完成疼痛表情相關的溫水任務(Helsen,Goubert, & Vlaeyen, 2013)。而在隨后的彩色冷金屬棒(colored cold metal bars)任務中, 志愿者觀看帶顏色的金屬棒放在模特的脖子上, 一種顏色匹配模特的疼痛表情, 另一種顏色匹配模特的中性表情, 隨后志愿者也完成同樣的任務, 研究結果發(fā)現, 觀察疼痛面孔的志愿者出現更大的皮膚電反應, 表現出更多的疼痛災難化, 通過觀察學習,獲得了疼痛恐懼(Helsen, Vlaeyen, & Goubert,2015)。其他的一些研究也支持了這一結果(Trost,France, Vervoort, Lange, & Goubert, 2014)。此外,在疼痛的觀察學習過程中, 個體特質具有調節(jié)作用, 具有高疼痛恐懼特質的個體, 更易通過觀察學習形成疼痛恐懼(Trost et al., 2014)。在觀察學習中, 觀察者與榜樣之間的關系也是影響學習效果的因素之一, 觀察者認為榜樣與自己相似程度越高, 學習效果越好。

此外, 疼痛恐懼還可以通過口頭威脅信息獲得(Bradley, Silakowski, & Lang, 2008; Jackson et al., 2005; Vlaeyen et al., 2009), 消極信息會增加恐懼反應, 即當被告知疼痛是災難性的, 會對身體組織產生嚴重傷害, 個體則會對疼痛產生更強烈的反應。許多研究發(fā)現, 疼痛的威脅性信息會影響個體對疼痛強度的知覺以及個體的疼痛忍耐力(Arntz & Claassens, 2004; Jackson et al., 2005)。在一項冷壓任務中, 志愿者被隨機分成三組, 威脅條件下, 志愿者被告知冷水會凍傷手部并描述凍傷癥狀, 安全條件下志愿者被告知冷水不會對手部造成傷害, 控制組則不提供任何信息。結果發(fā)現, 威脅組只有 15.6%的志愿者完成了 4分鐘的冷壓痛任務, 而安全組和控制組分別有 55.6%和 45.2%完成了任務; 與其他兩組相比, 威脅組更傾向于把疼痛災難化, 產生了更多的疼痛恐懼(Jackson et al., 2005)。認知評價模型(cognitive appraisal model, CAM)認為, 對刺激的特異性解釋(idiosyncratic interpretation)決定了感覺到的刺激強度及受到的影響程度, 把疼痛災難化的個體習慣性地高估非疼痛刺激的威脅性, 因此會體驗到更多的疼痛恐懼(Vlaeyen et al., 2009)。疼痛災難化是一個多維度結構, 包括對疼痛及不能抑制疼痛相關想法和恐懼的憂慮、夸大疼痛對自身健康危害、不能控制自身疼痛體驗的絕望和無力感(Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995)。在實驗室和臨床上都發(fā)現, 對疼痛的災難化解釋會導致個體在生理、認知和行為方面的恐懼反應, 疼痛災難化水平高的個體更容易形成對疼痛的恐懼, 增加其疼痛恐懼和回避行為, 是慢性疼痛發(fā)生和持續(xù)的顯著預測因子(Burns et al., 2015; Theunissen, Peters,Bruce, Gramke, & Marcus, 2012; Vlaeyen & Linton,2000)。在臨床上, 除了病人從社會環(huán)境、媒體如網絡和電視上收集的疾病信息會提供威脅信息之外, 醫(yī)療保健工作者在診斷和治療中也會無意識地成為威脅信息的一個來源, 一方面病人會夸大醫(yī)生給出的診斷信息的威脅性(Ash et al., 2008),另一方面, 醫(yī)生也經常會告訴病人不要去做一些特定的動作或活動, 哪怕這些活動不會對病人造成傷害, 他們的行為也會受治療者口頭表達的規(guī)則支配, 這一過程也就是“規(guī)則支配學習(rulegoverned learning)”。

有些研究者認為, 這些學習方式的內在機制相同(Lovibond & Shanks, 2002)。Olsson等人系統(tǒng)研究了不同的學習方法對疼痛恐懼的影響, 通過比較皮膚電反應發(fā)現, 觀察和口頭指導進行恐懼學習與直接進行厭惡學習一樣有效(Olsson &Phelps, 2004)。觀察他人疼痛的表情或行為激活的腦區(qū)和個體直接感知疼痛時激活的腦區(qū)有重疊,研究表明觀看疼痛面部表情圖片或視頻時, 前腦島(anterior insula, AI)、前扣帶皮層(anterior cingulate cortex, ACC)和杏仁核(amygdala)都有激活(Botvinick et al., 2005; Saarela et al., 2007), 而這三個腦區(qū)是人類感知自身疼痛腦區(qū)“pain-matrix”的一部分(Garcia-Larrea & Peyron, 2013; Melzack& Wall, 1967)。在日常生活中, 多種學習方法也經常是協(xié)同和交互進行的, 例如, 對于一件危險的事情, 家人和社會都會反復警告不要靠近, 而通過觀察電視媒體或者他人參與這件事情的后果,我們也會有所學習, 而自己直接經驗后, 對這件事情的認識會更加明確。

3 疼痛恐懼的泛化

在慢性疼痛病人中, 恐懼和回避行為并不局限于最初產生疼痛的情景中(Leeuw, Goossens,van Breukelen, Boersma, & Vlaeyen, 2007), 那么疼痛相關恐懼是如何擴散的呢？聯(lián)合學習理論認為, 和原來誘發(fā)恐懼的條件刺激(CS)具有相似特征的新刺激也會引起條件性恐懼反射, 這一過程成為刺激泛化(stimuli generalization), 通過泛化,原本安全的刺激也變成了疼痛恐懼刺激。Meulders等人運用自由操縱桿范式研究疼痛恐懼的獲得和泛化, 在疼痛恐懼獲得階段, 一種動作(如往左側扳動操縱桿)跟隨疼痛電刺激(CS+), 另一種動作(如往右側扳動操縱桿)沒有疼痛電刺激(CS?)。在疼痛泛化階段, 志愿者在做和 CS+動作具有相似特征的動作(如往左上方扳動操縱桿, GS+)時, 要比不相似的動作(如往右上方扳動操縱桿, GS?)報告更多的恐懼, 預期更高的疼痛, 同時眨眼驚嚇反應也存在相似的反應模式, 發(fā)現疼痛恐懼選擇性地擴散到了與最初引起疼痛的運動較為相似的新運動上, 疼痛恐懼發(fā)生了泛化(Meulders &Vlaeyen, 2013)。另一項研究表明運動想象也能引起疼痛恐懼的習得和泛化(Meulders, Harvie,Moseley, & Vlaeyen, 2015)。該研究整合了差別恐懼條件反射程序和左右手判斷任務, 要求被試在大腦中想象著旋轉自己的手, 以和模特的手保持相同姿勢(即運動想象), 結果發(fā)現, 伴隨疼痛刺激的運動想象也能形成疼痛恐懼, 口頭恐懼評價結果表明被試更害怕 CS+手勢并預期這種手勢后會出現更多的疼痛(US), 同時該恐懼還形成了泛化, 相對于和原來的 CS?相似的新手勢, 和原來CS+相似的新手勢引起了更強烈的疼痛相關恐懼。想象疼痛的動作激活了這個動作所代表的記憶, 轉而引起與疼痛恐懼相關的癥狀。此外, 僅僅在概念上和原來的條件刺激相似, 也能引起疼痛恐懼的泛化, 即符號性泛化(symbolic generalization)(Dunsmoor & Murphy, 2015; Dymond, Dunsmoor,Vervliet, Roche, & Hermans, 2015)。Bennett等人把兩種人工類別的無意義詞匯和操作桿動作進行匹配, 然后一種類別的無意義詞匯后面跟疼痛刺激(威脅信息), 另一類別的無意義詞匯后會出現非疼痛刺激(安全信息)。結果發(fā)現, 和疼痛相關的無意義詞匯等同的操縱桿動作激起了更高的疼痛相關恐懼, 而且相對于威脅信息的經歷, 疼痛-US的經歷引起了更強疼痛恐懼的獲得和泛化(Bennett,Meulders, Baeyens, & Vlaeyen, 2015), 操縱桿動作和無意義詞匯之間在物理性狀上沒有相似性, 僅僅通過人為的分類使他們在概念上等同, 疼痛恐懼還是泛化到了和形成條件聯(lián)結的無意義詞匯等同的操縱桿動作上, 說明對于具有更高水平認知能力人類來說, 恐懼泛化不是簡單的刺激?反應聯(lián)結。

Moseley和Vlaeyen (2015)基于聯(lián)合學習的相關研究提出了慢性疼痛的“非精確假設” (the imprecision hypothesis)來解釋疼痛恐懼的泛化和持續(xù)問題, 疼痛事件相關的多重(短暫的、本體感受的和空間的)感覺信息在大腦中編碼和表征的精確性決定了多大程度上疼痛反應會泛化到其他相似事件中(Moseley & Vlaeyen, 2015)。泛化程度和大腦對原始疼痛信息編碼的精確性呈負相關,編碼越模糊, 泛化越可能被功能上截然不同的刺激所觸發(fā)。原始疼痛事件的非精確編碼, 例如, 對疼痛位置的非精確編碼, 可能會引起該疼痛泛化到身體的其他部位。這一機制具有高度適應性,可以使個體在復雜的社會環(huán)境中避免受到傷害。但是個體在減少傷害的同時, 也會出現錯誤的判斷, 即增加對錯誤威脅信號的反應, 這可能是慢性疼痛中恐懼和回避行為得以持續(xù)的原因之一。最近研究發(fā)現, 對新且相似的場景的恐懼泛化是特定焦慮癥的重要病理標志(Lissek et al., 2010)。慢性疼痛和能力喪失持續(xù)和惡化的另一個機制可能是操作性條件反射, 對引起恐懼或疼痛的潛在場景、運動和活動的成功逃避, 會反過來強化這種逃避行為(McCracken & Samuel, 2007)。同理,個體也會回避那些和引起疼痛恐懼相似的場景或活動, 導致條件性回避行為的擴散。從臨床的角度來看, 對由隱秘的條件刺激(如意圖, 想象運動和運動相關認知等)引起的疼痛相關恐懼泛化的研究可能會幫助我們更深入地理解疼痛和恐懼回避是如何擴散并持續(xù)的。同時, 積極情緒可以加強已知安全動作和新動作的聯(lián)結, 提高安全學習,降低對疼痛-US的預期和對疼痛刺激的恐懼(Geschwind, Meulders, Peters, Vlaeyen, & Meulders,2015)。在臨床上, 尤其是治療早期, 可以通過提高積極情緒, 增加安全知識的學習, 限制疼痛恐懼擴散到和疼痛直接相關的動作上, 從而使暴露階段的消退效果更好。

4 疼痛恐懼的消退

消退(extinction)即反復呈現條件刺激(CS),且不再伴隨非條件刺激(US), 從而消除條件性恐懼反應(den Hollander et al., 2010)?，F在研究表明,消退不是簡單的停止學習或者忘掉之前習得的CS-US聯(lián)結, 而是一種重新學習CS-US聯(lián)結的過程, 在這種新的聯(lián)結中, CS不再是消極事件出現的信號, 從而抑制了恐懼反應的表達(Hofmann,2008)。與疼痛恐懼學習的途徑相對應, 疼痛恐懼的消退也可以通過以下途徑來進行：提供口頭信息(通常指的是教育干預)、觀察學習和直接體驗降低恐懼(暴露療法)等。所有這些干預的目的都是促進抑制學習、重建“活動不會引起傷害”的認識。

根據條件反射原理, 研究者在實驗室運用自由操縱桿運動范式成功地對疼痛恐懼的形成和消退進行了操作(Meulders & Vlaeyen, 2012, 2013)。通過自由操縱桿運動范式, Meulders和 Vlaeyen(2012)先讓志愿者獲得疼痛恐懼, 在隨后的消退階段, 消退組在可預測的情景下繼續(xù)訓練, 只是操縱桿運動后不再出現疼痛的電刺激(CS+), 而控制組則繼續(xù)恐懼獲得時的訓練。實驗結果顯示,消退組的恐懼評定顯著低于控制組, 通過消退,已獲得的疼痛恐懼顯著減少了(Meulders & Vlaeyen,2012)。當前一般認為消退是一種新的學習, 而不是“反學習(unlearning)”, 也就是說, 消退是建立新的抑制過程, 而不是清除以前獲得的聯(lián)結(Bouton, 2004)。通過條件反射原理進行的疼痛恐懼消退, 即建立新的聯(lián)結, 讓活動或動作不再與疼痛體驗相聯(lián)系, 從而減輕對疼痛的恐懼, 形成安全的反應模式。

臨床上, 在以暴露為基礎的認知?行為療法中,治療的開始階段經常采用教育干預, 給病人介紹急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別, 解釋恐懼回避模型, 糾正病人的錯誤信念, 使他們認識到“疼痛?災難化思維?恐懼?回避?無能?疼痛”這一惡性循環(huán)在疼痛問題持續(xù)過程中的作用, 提高病人對治療活動的參與。教育干預可以降低疼痛相關恐懼和災難化思維, 但只采用教育干預還不能改善病人的日常行為表現(de Jong, Vlaeyen, Onghena,Goossens, et al., 2005), 尤其是對于災難化水平和疼痛恐懼水平高的病人來說, 教育干預法根本不足以消退其恐懼回避信念, 需要結合多種方法進行干預, 如等級暴露療法(graded exposure in vivo treatment, GEXP) (de Jong, Vlaeyen, Onghena,Cuypers, et al., 2005)等。GEXP的核心是根據活動引起的恐懼程度, 把活動確立為不同的等級(Turk,Robinson, Sherman, Burwinkle, & Swanson, 2008)。逐步對疼痛病人暴露其以前回避的活動, 指導者先進行示范, 然后讓其親身體驗, 檢驗疼痛災難化思維, 從而糾正其災難化信念, 降低恐懼水平,增加身體能力(Godges, Anger, Zimmerman, &Delitto, 2008)。GEXP在改變?yōu)碾y化和恐懼回避信念、消除疼痛恐懼、減低功能喪失上非常有效, 尤其是對高恐懼回避水平的慢性疼痛病人而言(de Jong et al., 2008; de Jong, Vlaeyen, Onghena, Cuypers,et al., 2005; de Jong, Vlaeyen, van Eijsden, Loo, &Onghena, 2012; Leeuw et al., 2008; Linton et al.,2008)。對患有慢性腰痛、頸部疼痛、復雜區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome)以及與工作相關的上肢疼痛(work-related upper extremity pain, WRUEP)的病人也可以顯著減少其疼痛恐懼(de Jong et al., 2008, 2012; Woods & Asmundson,2008)。

在采取認知?行為干預療法對疼痛恐懼進行消退時, 提供安全信息會阻止疼痛恐懼的消退(Lovibond, Chen, Mitchell, & Weidemann, 2013;Lovibond, Mitchell, Minard, Brady, & Menzies, 2009;Volders, Meulders, De Peuter, Vervliet, & Vlaeyen,2012)。在一項實驗中, 實驗者把扳動操縱桿作為條件刺激(CS), 把疼痛的皮膚電刺激作為非條件刺激(US)使志愿者形成疼痛恐懼, 在恐懼消退階段, 安全組志愿者可以通過按壓安全按鈕避免電刺激, 控制組則不能, 在隨后的測試中, 安全按鈕則不可以使用。結果顯示, 兩組都志愿者都成功獲得疼痛恐懼并對其進行了消退, 然而在隨后的測試中卻發(fā)現安全組志愿者對 CS仍存在疼痛恐懼, 即出現了疼痛恐懼的“重建效應(renewal effect)”, 而控制組志愿者則沒有這種效應(Volders et al., 2012)。不過當志愿者被告知按鈕可以更好得幫助完成任務(獎勵目標組)而不是逃避疼痛刺激(安全組)時, 獎勵組志愿者接下來的疼痛恐懼重建減少, 而安全組按壓按鈕時對不發(fā)生疼痛—US的控制感越強, 之后的恐懼重建就越多(Volders, Meulders, De Peuter, & Vlaeyen, 2015)。在巴甫洛夫的條件反射理論中, 沒有出現非條件刺激而出現安全信號, 可以干擾消退, 造成恐懼恢復, 這就是“保護以免消退(protection from extinction)”現象(Lovibond et al., 2009; Rescorla,2003)。安全信號作為一種抑制刺激, 降低了對非條件刺激的預期, 使得預期與真實刺激之間的差異消失, 從而干擾消退。在臨床上, 把等級暴露療法和應對策略如放松和注意轉移技術結合一起可能會降低暴露的效果, 病人會把恐懼事件的不發(fā)生歸因于應對策略, 而不能形成“這些事件根本不會發(fā)生”的信念。在對疼痛病人進行疼痛恐懼消退時, 應避免提供安全信息, 同時治療者應該注意觀察病人在暴露階段的行為表現, 一旦發(fā)現病人有尋求安全的行為, 應重復暴露程序, 排除安全信號并指導病人放棄安全行為, 以確?？謶终Ｏ?。

5 疼痛恐懼的神經機制

目前, 已經有很多研究考察了恐懼獲得和消退的神經機制。人類的腦損傷和腦成像研究發(fā)現,杏仁核在恐懼記憶編碼中起著重要作用(Agren et al., 2012; Bechara et al., 1995)：恐懼獲得主要依賴外側杏仁核(lateral amygdale, LA), 恐懼表達主要依賴中部杏仁核(central amygdale, CeA)、中腦、腦干以及下丘腦核(hypothalamic nuclei) (McNally,Johansen, & Blair, 2011; Sigurdsson, Doyère, Cain,& LeDoux, 2007)。在大腦結構的研究中發(fā)現, 右側杏仁核體積和恐懼獲得反應成正相關, 即右側杏仁核體積較大的個體會更快地獲得疼痛恐懼;腹內側前額葉(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)的厚度和消退學習表現呈正相關, vmPFC較厚的志愿者表現出了較快的消退學習(Winkelmann et al., 2015)。

Kattoor等人(2013)使用直腸擴張(rectal distensions)操縱疼痛內感受作為無條件刺激(US)研究了疼痛恐懼獲得、消退和恢復的神經機制。他們發(fā)現, 在疼痛恐懼獲得的早期階段, 視覺條件刺激(CS+)主要引起前扣帶皮層(ACC)、軀體感覺皮層(somatosensory cortex)和楔前葉(precuneus)的激活, 而在獲得階段的晚期, 主要是杏仁核的激活; 在消退階段, 發(fā)現 CS?引起背腹側前額葉(dorsolateral prefrontal cortex)的活動; 在恢復階段, 主要是海馬旁回(parahippocampal)激活, 該區(qū)域反應了舊記憶痕跡的重新活動(Kattoor et al.,2013)。隨后Gramsch等人(2014)使用相似的研究范式則發(fā)現, 疼痛恐懼獲得階段激活了殼核(putamen),腦島(insula), 第二軀體感覺皮層(secondary somatosensory cortex, S2); 消退階段, 發(fā)現扣帶回皮層(cingulate cortex)、主運動皮層(primary motor cortex, M1)的激活; 而在恢復階段則激活了后扣帶回皮層(posterior cingulate cortex, PCC)(Gramsch et al., 2014), 這些結果和前人發(fā)現并不一致, 可能是因為實驗設計的差異, 如在該研究中疼痛獲得階段時間較短等。Sehlmeyer等人綜合了46篇通過現代影像技術(PET和fMRI)研究線索恐懼條件反射獲得/消退涉及的大腦解剖結構和神經網絡, 發(fā)現杏仁核、 腦島和前扣帶皮層這一腦網絡, 獨立于實驗設計, 在恐懼獲得和消退時都有激活; 而其他還有一些腦區(qū)則受特定的實驗因素(如延遲/追蹤的條件反射、CS-US一致性、US調整及條件反射的測量等)的影響(Sehlmeyer et al., 2009)。最近還有一項研究(Icenhour et al.,2015)考察了情景變化對疼痛恐懼消退和恢復的影響及其腦機制, 研究發(fā)現, 消退階段, 在背外側前額葉皮質(dlPFC), vmPFC和杏仁核這些腦區(qū)出現了組間差異且控制組(情景沒有變化)的活動更強烈, 而恢復階段在 dlPFC和眶額皮質(OFC)存在組間差異。綜上, 實驗設計、情景和個體特質(如焦慮)等因素都會對疼痛恐懼獲得、消退和恢復過程中的大腦活動產生影響, 而且各個腦區(qū)之間也存在相互作用,以后的研究要考慮到這些因素, 并從大腦功能聯(lián)接方面深入探討疼痛恐懼的腦機制。

6 問題與展望

關于疼痛恐懼和疼痛相關恐懼的形成、泛化及消退, 在實驗室中和臨床上已經進行了許多研究并取得了豐富成果, 為慢性疼痛病人的康復提供了理論和實踐上的指導, 但是還有一些有待完善和值得探討的地方。

首先, 在慢性疼痛的形成過程中, 疼痛恐懼的泛化起著重要作用。疼痛病人身上大多存在恐懼泛化現象,系統(tǒng)有效地阻止疼痛恐懼的泛化, 并將之運用到臨床上, 將會使疼痛病人得到更好的治療。有研究發(fā)現, 先前的非恐懼體驗, 即預暴露可以阻止恐懼泛化(Vervliet, Kindt, Vansteenwegen,& Hermans, 2010)。未來的研究可以采用此范式探討預暴露在疼痛恐懼泛化中的作用。此外, 在恐懼情緒的研究中還發(fā)現了過度泛化(overgeneralization)的現象(Lissek et al., 2014)。一項元分析研究結果發(fā)現, 條件性恐懼的過度泛化是焦慮障礙最活躍的風險因素之一(Lissek et al., 2005)。疼痛恐懼在形成過程中是否存在這樣的過度泛化現象, 也需要進一步的探討。

其次, 疼痛恐懼的消退也存在一些問題。首先,在恐懼消退過程中存在恐懼恢復(reinstatement)現象(Milad & Quirk, 2012)?；謴? 就是在消退訓練之后, 當不可預測的非條件刺激(US)或者新的情景出現時, 已經消退的記憶重新恢復的現象, 即條件反應(CR)重新回復到條件刺激(CS)消退以前。在對疼痛恐懼進行消退時, 恢復是一個很大的問題。其次, 實驗室研究和當前的干預治療都是在人工情景中進行的, 刺激和情景的多樣性遠遠不夠, 生態(tài)效度較低。如何把訓練中學習到的反應泛化到其他情景中是亟待解決的一個問題,如探討僅僅把慢性疼痛病人暴露于日?；顒又心芊駵p少其疼痛相關恐懼等。而且, 目前臨床上對疼痛恐懼進行消退的干預方法也有一些問題值得關注, 例如治療者經常使用的口頭安慰(verbal reassurance), 從長遠來看, 反而會增加一些病人的恐懼(Donovan & Blake, 2000)。等級暴露療法雖然較常使用且效果還不錯, 但是該方法不易實施,尤其是對于一些老年和行動不便的病人。在對疼痛恐懼進行消退時, 除了要多種方法結合, 還要考慮一些其他的干預策略。身體的內臟感覺可以有效的預測疼痛, 如輕微疼痛或特定的身體姿勢(CS)可以成為強烈疼痛(US)的指示器, 雖然內感覺條件反射的消退更具有挑戰(zhàn)性, 但效果可能更好。已有研究對比了內感覺暴露和分心/放松應對策略在降低疼痛威脅價值中的作用, 發(fā)現兩種方法同樣有效(Flink, Nicholas, Boersma, & Linton,2009)。從動機角度考慮, 競爭目標(例如得到獎勵)的同時出現, 盡管不能改變疼痛本身, 還是會對回避行為產生積極影響(Claes, Karos, Meulders,Crombez, & Vlaeyen, 2014)。在設置干預的目標時,要考慮多重目標, 除了消退疼痛恐懼, 同時還要鼓勵增加日常活動, 例如返回工作, 參與運動或家庭活動等。另外, 如何在疼痛恐懼形成之前進行預防和干預, 是比如何治療更有意義的研究。最近關于人類恐懼習得的研究發(fā)現, 在恐懼習得過程中有一個再鞏固(reconsolidation)階段, 在這個階段, 恐懼記憶可以被臨時更改(Agren et al.,2012; Alberini, 2005), 通過干擾再鞏固, 獲得的恐懼記憶可以被清除(Golkar, Bellander, Olsson, &?hman, 2012; Kindt, Soeter, & Vervliet, 2009; Schiller& Phelps, 2011)。疼痛恐懼是否也可以被這樣清除？目前在臨床和實驗室研究中還缺乏這方面的證據。

第三, 從研究方法來看, 首先對疼痛恐懼形成和泛化的研究主要采用巴甫洛夫條件恐懼范式,該范式雖然取得了豐富成果, 但是刺激的單維性和聯(lián)結的簡單性很難全面反應人類復雜的多維知識和推理能力在疼痛恐懼形成和泛化的過程中所起的作用。以后的研究要考慮到人類更高水平的認知能力, 進一步采用以類別或語義為基礎的條件范式和反應概念知識表征的刺激等。對疼痛恐懼的研究多數使用的是行為范式, 使用事件相關電位(ERPs)指標來探討疼痛恐懼形成和消退的腦機制的研究還比較少(Lyby, Aslaksen, & Flaten,2011), 雖然近幾年采用功能核磁共振技術(fMRI)探討疼痛恐懼獲得、消退和恢復的腦機制的研究有所增加, 但結果并不一致, 研究內容的覆蓋面還不夠。未來可以綜合心理因素、神經科學技術(如同步 EEG-fMRI)和生物化學(如細胞、基因等)進一步研究疼痛恐懼的機制, 為臨床上更好的解決問題提供基礎。

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