尤 瑾 楊 蕾 商士杰 余詩景

(武漢大學心理學系, 武漢 430072)

健康的貧富差距(socioeconomic disparities in health)是指不同社會經(jīng)濟地位的群體在各種健康指標上的系統(tǒng)差異(Chen & Miller, 2013)。健康的貧富差距普遍存在于每個國家內(nèi)部, 也存在于不同國家之間, 因此受到世界衛(wèi)生組織和各國政府的普遍關注, 也是各領域(如公共衛(wèi)生、經(jīng)濟、健康心理學)研究者關注的熱點問題(Sepúlveda &Murray, 2014)。自上個世紀80年代起, 國外研究者就社會經(jīng)濟地位(socioeconomic status)和各種健康指標(如死亡率、疾病患病率、自我報告健康、心理疾病)的關系開展了大量的實證研究。隨后, 研究者開始探索環(huán)境因素和心理因素在社會經(jīng)濟地位和健康的關系中的中介和調(diào)節(jié)作用, 嘗試從社會和個體兩個層面解釋健康的貧富差距。近年來, 研究者還提出了若干理論模型(社會文化自我模型、貯備能力模型、生物?心理?社會整合模型)以綜合理解健康的貧富差距現(xiàn)象。本文首先回顧了與健康的貧富差距直接相關的研究證據(jù),繼而簡述了該領域的理論模型, 最后討論了已有研究的局限和未來的研究方向。

1 社會經(jīng)濟地位與健康的關系

健康的貧富差距研究和心理學領域的其他研究主題不同, 無論是起源還是興盛都源于讓人費解的社會現(xiàn)象, 即雖然醫(yī)療水平和疾病預防技術(shù)在不斷提高, 但健康的貧富差距卻在日益擴大。具體地說, 健康的貧富差距研究經(jīng)歷了 3個階段。第一階段的研究主要基于貧困閾限假設, 研究貧困線以下的人群在健康狀況上的劣勢地位。第二階段的研究將社會經(jīng)濟地位看作是連續(xù)的維度, 考察了客觀社會經(jīng)濟地位指標(如教育水平、收入、職業(yè)地位)與各項健康結(jié)果之間的關系。第三個階段則關注了主觀社會經(jīng)濟地位(subjective socioeconomic status) 對健康狀態(tài)的預測作用。其中, 主觀社會經(jīng)濟地位是指個體對自身社會經(jīng)濟地位的主觀評價(Adler, Epel, Castellazzo, &Ickovics, 2000)。

在早期研究中, 最重要的假設是貧困閾限假設。該假設認為, 健康的貧富差距主要是物質(zhì)資源極度匱乏的結(jié)果, 貧困閾限是存在且有意義的：在貧困線以下, 增加收入和物質(zhì)資源對健康有顯著的積極作用; 超過了貧困線, 增加收入和物質(zhì)資源對健康的影響極少甚至對健康沒有影響(Virchow, 1848)?；谏鲜黾僭O, 研究者發(fā)現(xiàn), 患病率與貧困、失業(yè)、缺乏教育等社會問題有顯著的正相關(Doyal, 1979; Link & Phelan, 1996)。其他研究則揭示了貧困的累積效應, 發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟困難個體比其他人更容易出現(xiàn)日常功能障礙、抑郁癥等多方面問題(Lynch, Kaplan, & Shema, 1997)。但是,貧困閾限假設并未完全得到證實。有研究發(fā)現(xiàn),在貧困線之上, 社會經(jīng)濟地位對健康仍有影響。

第二個階段的研究關注了客觀經(jīng)濟地位指標與健康結(jié)果之間的關系。一項美國全國范圍的調(diào)查表明, 在貧困線之上, 收入和教育水平均與死亡率有負相關(Kitagawa & Hauser, 1973)。英國的幾項研究發(fā)現(xiàn), 職業(yè)地位和死亡率有負相關, 并能負向預測 10年后所有致死因素導致的死亡率(all-cause mortality), 尤其是心血管疾病導致的死亡率(Marmot & Brunner, 2005; Marmot, Shipley, &Rose, 1984)。有綜述指出, 在不同的國家內(nèi)部, 社會經(jīng)濟地位與癌癥、心臟病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病的患病風險、出生死亡率、妊娠并發(fā)癥、肺結(jié)核發(fā)病率和心理癥狀均呈較強的負相關(Adler,Boyce, Chesney, Folkman, & Syme, 1993)。隨后的研究在不同社會經(jīng)濟地位群體中考察了社會經(jīng)濟地位指標和健康關系的強度, 發(fā)現(xiàn)上述維度說和閾限說并不矛盾。研究發(fā)現(xiàn), 社會經(jīng)濟地位指標(如教育水平、收入)和死亡率在所有社會經(jīng)濟地位人群中均存在負相關, 但是在低社會經(jīng)濟地位人群中相關最高; 相反, 收入的增加與低社會經(jīng)濟地位群體死亡率的下降有較高的負相關, 與其他社會經(jīng)濟地位群體死亡率的降低也有一定的相關(Adler et al., 1994; McDonough, Duncan, Williams,& House, 1997; Pappas, Queen, Hadden, & Fisher,1993)。

第三階段的研究則聚焦于主觀社會經(jīng)濟地位對健康結(jié)果的預測作用。大量的研究表明, 與客觀社會經(jīng)濟地位指標相比, 主觀社會經(jīng)濟地位能夠更好地預測各種心理和生理健康指標, 包括自我報告的健康、心率、睡眠、腰臀比、生活質(zhì)量、主觀幸福感、抑郁、自殺傾向、預期壽命、慢性病(如糖尿病、病毒性感冒、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、肥胖、高血壓)患病率和生理功能指標(如壓力狀態(tài)下的低皮質(zhì)醇水平、起身難度、步行5公里的難度); 并且, 上述關系在控制了客觀經(jīng)濟地位指標的條件下依然存在(Adler et al., 2000; Anderson,Kraus, Galinsky, & Keltner, 2012; Clarke et al., 2010;Cohen, Alper, Doyle, Adler, & Treanor, 2008; Cundiff,Smith, Uchino, & Berg, 2013; Nobles, Weintraub, &Adler, 2013; Singh-Manoux, Adler, & Marmot, 2003)。

2 健康的貧富差距：社會和心理層面的解釋

如上綜述, 在確定了社會經(jīng)濟地位指標和各種健康結(jié)果之間的關系后, 不同領域(如公共衛(wèi)生、心理學)的研究者嘗試從不同的角度解釋健康的貧富差距。綜合已有研究可知, 健康的貧富差距主要是不公平的社會環(huán)境特征(如醫(yī)療條件、環(huán)境污染、暴力暴露)和個人心理特征(如決策能力、樂觀、控制感)共同作用的結(jié)果。下文將從社會和個人兩個層面綜述與健康的貧富差距相關的心理學實證研究結(jié)果, 以揭示健康的貧富差距背后的社會機制和心理過程。

2.1 社會環(huán)境因素在健康的貧富差距中的作用

社會層面研究的基本假設是, 健康是物理和社會環(huán)境特征的產(chǎn)物：積極的環(huán)境特征可以改善健康狀況; 消極的環(huán)境特征則導致健康狀況的惡化(Stephens, Markus, & Fryberg, 2012)。健康的貧富差距是由健康資源的分配不均或者收入的貧富差異造成的, 跟個人的主觀努力關系甚微。此類研究重點探討了與社會經(jīng)濟地位有關的各種物質(zhì)資源和社會資源在健康差距中的影響力。本部分將從物理和社會環(huán)境特征兩個方面回顧文獻, 探討與社會經(jīng)濟地位相關的物質(zhì)和社會資源在健康的貧富差距中所發(fā)揮的作用。

2.1.1 客觀環(huán)境與健康的貧富差距

居住條件就客觀的社會環(huán)境而言, 健康的貧富差距存在的首要原因是低社會經(jīng)濟地位群體更可能居住在對健康有害的環(huán)境中。已有的研究證據(jù)主要集中在以下兩個方面。第一, 惡劣的物理環(huán)境會直接損害低社會經(jīng)濟地位群體的健康。美國的研究顯示, 大多數(shù)低社會經(jīng)濟地位的個體在重工業(yè)區(qū)、嘈雜的高速公路邊或有毒廢物污染區(qū)等惡劣的環(huán)境中工作和生活, 這些預測了兒童的記憶功能損傷、閱讀障礙和夜間尿頻等問題和成人的高血壓等生理疾病(Adler & Newman, 2002;Evans, 2004; Larson & Halfon, 2010)。第二, 低社會經(jīng)濟地位社區(qū)的公共設施不健全, 會導致居民健康促進行為(health-promoting behaviors)的減少和健康破壞行為(health-disrupting behaviors)的增加。一項研究發(fā)現(xiàn), 貧民區(qū)的公共設施(如公園、游泳館、健身場所)較少; 這不僅會減少居民的健康促進行為(如運動), 更會增加居民出現(xiàn)肥胖問題或者罹患心血管疾病的風險(Estabrooks, Lee, &Gyurcsik, 2003; Gordon-Larsen, Nelson, Page, &Popkin, 2006)。另一項研究表明, 貧民區(qū)中大型超市相對較少, 不健康的飲食場所(如快餐店、酒吧)卻相對較多, 居民更少有機會選擇豐富多樣的健康食品, 更可能選擇高脂肪、高鹽分的食物, 更容易表現(xiàn)出吸煙、酗酒、藥物濫用等健康破壞行為,最終增加了罹患高血壓和心臟病等心血管疾病的風險(Cummins & Macintyre, 2006)。

醫(yī)療和健康服務資源健康的貧富差距產(chǎn)生的另一大原因是醫(yī)療和健康服務資源分配的不均衡。研究顯示, 在沒有全民保險的國家, 低收入、低職業(yè)地位的個體需要更頻繁地就診, 然而他們中多數(shù)人卻沒有醫(yī)療保險(Adler & Stewart,2010)。公共衛(wèi)生領域的研究者發(fā)現(xiàn), 在小范圍內(nèi)對健康資源的分配進行干預可以產(chǎn)生一定的效果,但是在更大范圍內(nèi)推行相應的健康政策則很難取得滿意的效果。例如, 大量的干預研究發(fā)現(xiàn), 如果給不同社會經(jīng)濟地位的個體提供同等的健康服務(如孕后隨訪、健康教育、高血壓篩查和隨訪), 各種健康指標(如低體重兒的比率、高血壓引起的死亡率)的貧富差距明顯減少甚至消失。但是, 如果給不同社會經(jīng)濟地位的個體提供相似的健康保險,低社會經(jīng)濟地位個體常因為時間沖突、交通不便等原因無法充分地利用這些健康服務資源(Adler& Stewart, 2010; Reichman & Florio, 1996)。在另一項干預實踐中, 政府支持低社會經(jīng)濟地位的個體搬遷到高社會經(jīng)濟地位社區(qū), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 該政策改善了低社會經(jīng)濟地位女性的心理健康狀況,促進了她們的健康行為, 但卻導致低社會經(jīng)濟地位的男性表現(xiàn)出了更多的健康破壞行為(如吸煙)(Orr et al., 2003)。

2.1.2 社會環(huán)境與健康的貧富差距

社區(qū)氛圍除了居住環(huán)境的物理特點, 社區(qū)的氛圍也存在明顯的社會經(jīng)濟地位差異。美國的研究顯示, 低社會經(jīng)濟地位的社區(qū)有更高的敵意和不信任, 會對身心健康都產(chǎn)生不良的影響。具體地說, 低社會經(jīng)濟地位社區(qū)最明顯的一個特點就是充滿暴力。美國的研究表明, 家庭收入和目擊或體驗到暴力的可能性呈負相關; 在低社會經(jīng)濟地位社區(qū), 約 50%的孩子目睹過嚴重的暴力事件(如槍擊), 而社區(qū)暴力與哮喘、心血管疾病、生理健康、身體殘疾、慢性疼痛等健康問題均有密切的關系(Chen & Miller, 2013; Crouch, Hanson,Saunders, Kilpatrick, & Resnick, 2000; Evans &Kim, 2010)。此外, 低社會經(jīng)濟地位社區(qū)的日?；右灿忻黠@的敵意和不信任的特點。一項研究顯示, 低社會經(jīng)濟地位的個體更容易報告敵意、被支配的經(jīng)歷, 更少體會到他人的友善和關懷, 鄰里關系更生疏、更缺乏信任、更不樂于相互幫助,社區(qū)的凝聚力很差, 成員也更不愿意為社區(qū)服務;這些因素不僅與自我知覺到的健康和生活質(zhì)量呈負相關, 而且與死亡率和心血管疾病的患病率也有一定的正相關(Gallo, Smith, & Cox, 2006)。

工作環(huán)境在工作中, 低社會經(jīng)濟地位個體面臨更多的身體損耗和心理壓力, 進而破壞他們的健康。首先, 低社會經(jīng)濟地位個體的工作通常對體力要求很高, 會嚴重損耗他們的體能和健康。一項綜述顯示, 低社會經(jīng)濟地位個體更可能從事體力勞動和高負荷的工作, 因此在工作中更容易出現(xiàn)工傷、長期病假等問題, 也更容易因為工作壓力罹患嚴重的慢性疾病(Evans & Kim,2010)。其次, 中、低社會經(jīng)濟地位的個體在工作中也更容易有較高的心理負擔。美國的研究顯示,低社會經(jīng)濟地位的個體在工作中知覺到的控制感低, 工作更繁瑣, 更缺乏升遷機會和同事支持,更容易出現(xiàn)溝通困難、不滿意、付出?回報不成正比等問題, 這些均與血壓升高、高血壓患病風險和死亡率呈正相關; 重要的是, 社會經(jīng)濟地位越低, 上述關系越明顯(Clougherty, Souza, & Cullen,2010)。最后, 低社會經(jīng)濟地位個體缺乏中產(chǎn)階級的生活經(jīng)驗和思維模式, 不僅更難獲得高職位的工作, 也更難在較高的職位上有出色的工作表現(xiàn)和較高的工作安全感, 這都會使他們在工作中一直處于劣勢地位, 增加死亡的風險(Evans & Kim,2010; Stephens, Markus, & Phillips, 2014)。

家庭環(huán)境相似地, 低社會經(jīng)濟地位個體的家庭環(huán)境也比較惡劣, 這會嚴重損害健康。具體地說, 社會經(jīng)濟地位對家庭環(huán)境和健康的影響主要體現(xiàn)在以下四個方面。第一, 低社會經(jīng)濟地位家庭會更頻繁地經(jīng)歷消極的重大壓力事件, 會嚴重損害家庭成員的健康。研究表明, 低社會經(jīng)濟地位家庭更容易出現(xiàn)單親、意外懷孕、家庭暴力、親子分離、失業(yè)、離婚、喪偶和喪子、搬家、換校等壓力事件; 壓力事件的累積會導致個體的血壓和皮質(zhì)醇升高, 增加肥胖、抑郁、心臟病和糖尿病的患病風險(Evans & Kim, 2010)。第二, 低社會經(jīng)濟地位家庭更容易面臨更多的家庭困境, 這將消耗家庭成員的心理資源, 破壞家庭的正常功能, 威脅家庭成員的身心健康。研究發(fā)現(xiàn), 低社會經(jīng)濟地位家庭不僅更容易遭遇長期的困境(如債務、經(jīng)濟困難), 也容易出現(xiàn)各種日?，嵤?如家用電器損壞、人際矛盾、情緒失控); 上述家庭功能失調(diào)不僅會導致家庭中的兒童出現(xiàn)藥物濫用等健康風險行為, 也會使成人在壓力情境下有更強烈的交感神經(jīng)系統(tǒng)喚起(Evans & Kim, 2010)。第三,低社會經(jīng)濟地位家庭在子女教育上存在諸多問題,會對孩子的健康產(chǎn)生消極的影響。研究顯示, 低社會經(jīng)濟地位的父母更嚴厲, 更喜歡控制子女,過度強調(diào)子女的服從, 對子女缺乏積極的關注和無條件的支持; 低社會經(jīng)濟地位家庭更可能存在父親缺位、母親冷漠、父母教養(yǎng)態(tài)度不一致、體罰、虐待等教育問題; 家庭教育中的這些消極因素不僅會損害子女的心理健康, 更會增加子女肥胖、罹患慢性病和過早死亡的風險(Anda et al.,2009; Chen & Miller, 2013)。第四, 低社會經(jīng)濟地位家庭缺乏良好的氛圍, 也不利于家庭成員的健康。兩項綜述顯示, 低社會經(jīng)濟地位個體更少有時間和家人相處, 更難保持規(guī)律的生活(如固定的三餐時間), 缺乏文化和娛樂活動; 這些因素可以預測家庭成員(尤其是子女)的抑郁癥狀和社會適應問題, 也和哮喘、炎癥、血壓、新陳代謝、內(nèi)分泌等方面的疾病有顯著的正相關(Chen &Miller, 2013; Evans, 2004)。

2.2 個人因素在健康的貧富差距中的作用

與社會層面的研究相反, 個體層面的研究假設, 健康和健康行為是個人根據(jù)自身的價值觀、信念、能力、性格、過去經(jīng)驗等穩(wěn)定的特征主動選擇的結(jié)果(Stephens et al., 2012; Stephens,Markus, & Townsend, 2007)。健康的貧富差距主要是因為低社會經(jīng)濟地位個體有消極的個人特征,給自己的健康帶來了不良的影響。本部分將主要從心理劣勢(psychological disadvantages)和心理資源(psychological resources)兩個大的方面綜述個人因素在健康的貧富差距中的作用。

2.2.1 心理劣勢與健康的貧富差距

健康風險行為就個人因素而言, 健康風險行為受到了研究者的廣泛關注。研究顯示, 多數(shù)低社會經(jīng)濟地位個體有吸煙、酗酒、缺乏運動、不健康飲食等健康風險行為, 這對各項健康指標有直接的消極影響。美國的調(diào)查顯示, 吸煙是低社會經(jīng)濟地位(低教育水平、低職業(yè)地位)個體最常見的健康風險行為, 對健康也最有破壞性：吸煙不僅可以直接造成死亡, 而且可以通過破壞呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)引發(fā)心血管疾病、癌癥等重大疾病, 還可以通過污染空氣導致家庭中的兒童出現(xiàn)呼吸道問題或哮喘病(Adler, 2009;Adler et al., 1994)。此外, 缺乏運動和不健康飲食(如蔬菜水果不足)是低社會經(jīng)濟地位群體普遍存在且關系密切的另兩類健康風險行為, 它們和營養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病、中風、癌癥等健康指標都有較高的正相關(Adler et al.,1994; Adler & Stewart, 2010; Chen & Miller, 2013)。

壓力敏感性除了前面提到的客觀壓力, 低社會經(jīng)濟地位個體在面臨相似的壓力事件時會對壓力更為敏感, 這會放大壓力事件對其健康的負面影響。相關研究主要從反應模式和心理資源兩個方面細化了壓力敏感性在健康的貧富差距中的作用。首先, 反復的壓力事件導致低社會經(jīng)濟地位個體有極度警覺的壓力反應模式。研究表明,低社會經(jīng)濟地位個體在兒童期就對壓力和威脅的知覺閾限很低, 對壓力線索非常敏感, 并傾向于將模糊情景解釋為威脅刺激和壓力; 而知覺到的壓力不僅與免疫系統(tǒng)功能的下降和身體炎癥有正相關, 而且與心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病(如癌癥)的患病率和所有致死因素導致的死亡率呈正相關(Adler & Stewart, 2010; Chen, Langer, Raphaelson,& Matthews, 2004; Cohen, Janicki-Deverts, &Miller, 2007)。其次, 低社會經(jīng)濟地位個體自我資源有限, 在壓力狀態(tài)下更難恢復到正常生活。研究表明, 低社會經(jīng)濟地位個體會經(jīng)歷過多的壓力事件, 這會導致他們自我資源損耗嚴重, 在壓力狀態(tài)下更難恢復心理資源, 更容易使用不良的壓力應對方式, 并進一步導致壓力感受的加劇; 不斷增加并持續(xù)存在的壓力與血壓升高、不良的穩(wěn)態(tài)應變負荷(心血管、新陳代謝、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理指標)、傳染疾病和免疫系統(tǒng)疾病(如癌癥)的患病率、過早死亡的風險都有正相關(Adler & Stewart, 2010; Gallo & Matthews, 2003)。

消極情緒與壓力敏感性相關, 消極情緒在健康的貧富差距中也有重要的作用, 主要體現(xiàn)在抑郁、焦慮、敵意三種極端情緒上。首先, 大量研究表明, 低社會經(jīng)濟地位個體更容易有抑郁傾向, 也更容易患抑郁癥, 而抑郁和心血管疾病的致死率、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管癥狀、心血管疾病患病率均呈負相關(Adler et al., 1994; Gallo &Matthews, 2003)。其次, 低社會經(jīng)濟地位個體也更容易出現(xiàn)焦慮、恐懼乃至焦慮障礙, 進而可以預測心血管疾病的死亡風險、心血管疾病的發(fā)病率、不穩(wěn)定的心絞痛、心梗塞等心血管功能失調(diào)(Gallo & Matthews, 2003)。最后, 低社會經(jīng)濟地位個體對他人表現(xiàn)出了高敵意的認知、情感和行為模式, 傾向于對他人表達憤怒, 不信任他人, 而敵意和中風風險、心血管疾病的患病風險、所有致死因素導致的死亡率、動脈粥樣硬化的病程發(fā)展呈正相關(Adler et al., 1994; Gallo & Matthews,2003)。

2.2.2 心理資源與健康的貧富差距

決策能力在健康研究中, 決策能力是與健康的貧富差距密切相關的另一種心理資源。首先,由于健康知識的匱乏, 低社會經(jīng)濟地位者更難做出正確的健康決策。例如, 低社會經(jīng)濟地位個體更難主動選擇健康保護措施(如使用避孕套、健身),患病時更難做出正確的治療選擇(Bruine de Bruin,Parker, & Fischhoff, 2007; Youm, Chan, Belkora, &Bozic, 2015)。其次, 低社會經(jīng)濟地位個體決策時目光相對短淺, 更不愿意投資長期的健康收益。研究表明, 低社會經(jīng)濟地位個體在決策時有規(guī)避風險、犧牲長期收益以保全短期利益的特點, 因此更容易做出損害長期健康的決定, 也更不愿意為未來的健康投資, 這會進一步加劇他們在健康上的不利狀態(tài)(Haushofer & Fehr, 2014)。再次, 低社會經(jīng)濟地位個體的自我資源損耗嚴重, 更容易做出損害健康的行為。研究表明, 低社會經(jīng)濟地位個體需要耗費更多精力處理日?，嵤? 更少采取健康預防行為, 很難遵從醫(yī)囑, 難以堅持執(zhí)行健康(健身、飲食)計劃(Mani, Mullainathan, Shafir,& Zhao, 2013; Vohs, 2013)。

自我效能感與健康的貧富差距有關的另一種心理資源是自我效能感, 即相信自己能夠達成某個目標的信念(Bandura, 1995)。從社會文化的角度來看, 低社會經(jīng)濟地位群體強調(diào)服從、順應環(huán)境、維持社會的等級結(jié)構(gòu), 不鼓勵自我表達和對環(huán)境的主動塑造; 低社會經(jīng)濟地位個體認為世界是不確定的, 在日常生活和壓力情景(如重疾)中自我效能感會更低(Grossmann & Huynh, 2013)。而低自我效能感可以負向預測疾病預防檢查、疾病康復、整體健康狀況(Stephens et al., 2012)。研究證據(jù)顯示, 低社會經(jīng)濟地位個體的自我效能感更低, 并且這是低社會經(jīng)濟地位的糖尿病和心臟病病人健康狀況更差的原因(Barbareschi,Sanderman, Kempen, & Ranchor, 2008; Figaro,Elasy, Belue, Speroff, & Dittus, 2009)。

3 健康的貧富差距：整合的理論模型

如上所述, 研究者嘗試從社會和個體兩個層面解釋健康的貧富差距。但是, 兩條主線的研究都只是在單一的層面展開, 涉及的所有變量都只能在有限的程度上解釋健康的貧富差距, 對社會或個人單個層面開展的心理或社會干預也常常效果不佳(Evans, 2004; Stephens et al., 2012)。目前健康研究者已達成共識：健康問題是一種復雜的現(xiàn)象, 需要從生物、心理、行為、社會、文化等多個層面綜合理解(Mermelstein & Revenson, 2013)?；谏鲜隼砟? 健康心理學家嘗試提出了若干理論, 以綜合解釋健康的貧富差距現(xiàn)象。

3.1 社會文化自我模型

社會文化自我模型(sociocultural self model)由Stephens等(2012)提出, 見圖1。該模型嘗試通過社會文化自我這一心理概念整合前述個體和社會兩個層面的研究。社會文化自我模型(Stephens et al., 2012, 2014)認為, 由社會經(jīng)濟地位決定的社會階層是被社會和歷史塑造的文化系統(tǒng), 有其明確的理想標準、行為規(guī)范和社會制度, 會直接影響個體的自我、思維、情感和行為模式。社會文化自我模型有三個基本理論假設：1)個人特征和社會環(huán)境特征是相互影響的, 需要綜合考慮; 2)個人特征和社會環(huán)境特征可以通過激活社會文化自我影響健康行為和健康結(jié)果; 3)自我是個人特征和社會環(huán)境特征共同作用的產(chǎn)物, 決定著思維、感受和行為模式。

圖1 社會文化自我模型

具體地說, 高社會經(jīng)濟地位個體(如中產(chǎn)階級)有更多的經(jīng)濟資源、更高的地位和權(quán)力、更多選擇和影響力, 可以有機會和資源去強調(diào)個人的獨特性和獨立性, 培養(yǎng)個人的興趣, 追求獎勵和更好的結(jié)果; 低社會經(jīng)濟地位個體資源匱乏, 地位相對低下, 機會和選擇有限, 因而更強調(diào)對環(huán)境的適應、社會等級的維護和對彼此的依賴(Stephens et al., 2012, 2014)。根據(jù)社會文化自我模型(Stephens et al., 2012), 低社會經(jīng)濟地位個體所處的環(huán)境特征和擁有的個人特征激活了個體的互依型自我, 導致他們無法達到美國主流社會對獨立型自我的要求, 在生活中無法表現(xiàn)出社會認可的行為(如運動、健康飲食、積極應對壓力、積極情緒), 最終在健康上處于不利地位。

3.2 儲備能力模型

儲備能力模型(reserve capacity model) 強調(diào)消極情緒、威脅認知和儲備功能在健康的貧富差距中的作用(Gallo & Matthews, 2003), 見圖2。該模型認為, 低社會經(jīng)濟地位個體在認知和情緒上的明顯特點就是消極。消極的認知和情緒會通過生理系統(tǒng)和健康行為對健康產(chǎn)生負面的影響。具體地講, 低社會經(jīng)濟地位通過兩條路徑強化個體消極的情緒和認知。第一, 低社會經(jīng)濟地位的個體比較容易遭受來自環(huán)境的損失/傷害(如失業(yè)),難以從環(huán)境中受益(如升遷), 這直接導致低社會經(jīng)濟地位個體形成消極的情緒和認知模式。第二,低社會經(jīng)濟地位個體缺乏物質(zhì)、心理和社會方面的資源儲備, 這不僅間接導致低社會經(jīng)濟地位個體更難走出已有的消極情緒, 還導致他們在后繼的生活中更容易體驗到消極情緒, 進入消極的螺旋循環(huán)。更重要的是, 低社會經(jīng)濟地位、負面的生活遭遇、消極的情緒和認知模式、儲備能力都會直接破壞自主神經(jīng)系統(tǒng)(如HPA系統(tǒng)、SAM系統(tǒng))、免疫系統(tǒng)(如皮質(zhì)醇)、新陳代謝系統(tǒng)(如脂肪含量)等生理功能, 最終導致他們的健康狀況(如死亡率、患病率)比高社會經(jīng)濟地位個體要差。

3.3 社會?心理?生物整合模型

與上述兩個心理模型不同, 社會?心理?生物整合模型嘗試將實證研究中涉及的所有影響因素整合到一個模型中, 尤其強調(diào)社會環(huán)境因素和個人特征對健康的貧富差距的影響(Adler & Stewart,2010), 見圖 3。該模型指出, 低社會經(jīng)濟地位(如教育水平、職業(yè)、收入、主觀經(jīng)濟地位、知覺到的社會經(jīng)濟地位不平等)會影響個體所處的社會環(huán)境特征(如家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、工作環(huán)境)和個人特征(如心理資源、心理脆弱感)兩個方面。低社會經(jīng)濟地位個體不良的社會環(huán)境特征通過低質(zhì)量且不夠普及的醫(yī)療服務、有害物質(zhì)和病菌的感染、不良的健康行為和對生理系統(tǒng)(如中樞系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng))的破壞四個途徑影響健康結(jié)果, 而個人特征則通過健康行為和生理系統(tǒng)兩個心理生理過程影響健康結(jié)果。

圖2 儲備能力模型

圖3 社會?心理?生物整合模型

4 總結(jié)和展望

健康的貧富差距無論在國際上還是在國內(nèi)都是極具理論價值和實踐意義的主題。從理論上講,國外各領域的研究者已經(jīng)就健康的貧富差距這一主題開展了大量的工作; 近10年, 健康的貧富差距更是美國健康研究領域的熱點問題。但是, 正如本文所述, 國外的實證研究忽略了個人、家庭、社會等不同層面的嵌套效應及各層面因素對健康結(jié)果的交互影響, 理論整合工作也只是處于初期階段。因此, 此領域仍有很多懸而未決的問題(Adler, 2009)。此外, 國內(nèi)只有人口學或者經(jīng)濟學領域就此主題進行了初步的理論探討, 心理學領域幾乎完全沒有相關研究?？紤]到心理因素在健康現(xiàn)象中的重要作用(Mermelstein & Revenson,2013)和中國獨特的社會文化背景, 在中國文化背景下從心理學乃至跨學科的角度研究健康的貧富差距將極大程度上填補這個研究領域在國內(nèi)乃至國際上的空白, 有巨大的探索空間和很高的理論價值。就實踐而言, 彌合健康差距、促進健康公平是世界衛(wèi)生組織和各國政府、衛(wèi)生組織工作的重要方向。世界衛(wèi)生組織在 2008年提出了“用一代人的時間彌合健康差距”這一全球目標, 美國政府在《“健康人2010”提案》指出, “消除健康差距”是21世紀的兩大工作目標之一(Adler, 2009)。近年來, 隨著貧富分化日益嚴重和階層固化問題的出現(xiàn), 健康不公平問題在我國也有日益嚴重的趨勢, 衛(wèi)生部在《“健康人 2020”戰(zhàn)略研究報告》中也提到“保證國民的健康公平是一項衡量社會公正和公平的重要指標” (湯勝藍等, 2008)。因此,在中國文化背景下對健康的貧富差距進行心理學研究也是心理學界貢獻社會、促進社會公正的途徑之一。具體地講, 未來的研究工作應該充分注意以下幾個方面。

首先, 在國內(nèi)就健康的貧富差距開展研究和實踐工作, 應該考慮社會和文化因素的作用。已有研究顯示, 健康的貧富差距不僅受到社會政策的影響(Dow & Rehkopf, 2010), 更受到文化背景的影響(Adler & Stewart, 2010); 因而健康的貧富差距在程度和發(fā)展趨勢上都有明顯的國家差異,在國家內(nèi)部也有明顯的種族差異。跨文化研究顯示, 中國和美國在歷史背景、經(jīng)濟發(fā)展、制度政策、文化傳統(tǒng)、生活習慣等諸多方面都存在著巨大的差異(Bond, 2010)。因此, 就健康的貧富差距研究而言, 雖然美國已經(jīng)積攢了豐富的研究成果,但是美國的研究結(jié)論在中國是否適用, 能否用于指導中國的社會實踐和政策制定, 則是值得深入探討的問題。

就此主題, 未來心理學的研究可以分兩步走。第一步, 研究可以采用本土化或者跨文化的研究設計開展基礎研究, 找出與中國國民健康的貧富差距關系最為密切的心理因素, 尤其是具有中國本土特色的心理因素(如關系、人情)等。例如,美國貧民社區(qū)暴力事件頻繁, 生活方式很不健康,肥胖問題非常嚴重; 中國貧困地區(qū)雖然社會環(huán)境穩(wěn)定, 但體力勞動繁重, 營養(yǎng)不良的問題更突出。因此, 在美國暴力環(huán)境和健康飲食會對健康的貧富差距產(chǎn)生重大的影響, 但在中國營養(yǎng)供給和生活壓力可能才是健康的貧富差距產(chǎn)生的主要原因。通過上述文化比較工作, 不僅可以找出健康的貧富差距背后的跨文化普適性規(guī)律, 加深對全球健康不公平現(xiàn)象的理解, 更可以發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象具有文化特異性的方面, 有助于準確地揭示中國的健康不公平現(xiàn)象。第二步, 以上述基礎研究為指導, 針對健康的貧富差距背后的核心心理機制,研究者可以嘗試找出一些行之有效的干預方案,為政府的政策制定或者資助項目提供理論依據(jù)。例如, 研究者通過表達性寫作的方法發(fā)現(xiàn), 美國華裔乳腺癌病人多屬于低收入群體, 嚴重缺乏健康知識, 社會支持不足, 她們比白人乳腺癌病人報告了更嚴重的焦慮、抑郁等情緒問題(Yeung et al., 2010)。針對上述心理問題開展的心理干預研究發(fā)現(xiàn), 教育干預和社會支持干預可以增加她們的醫(yī)學知識和社會支持, 顯著改善了焦慮和抑郁情緒(Lu, You, Man, Loh, & Young, 2014)。可以說,找出健康的貧富差距背后的心理機制, 并對之實施相應的心理干預, 是縮小乃至消除健康的貧富差距的重要突破口之一。

其次, 不同社會經(jīng)濟地位群體內(nèi)部也有巨大的個體差異, 未來研究和實踐工作可以將重點放在對不同社會經(jīng)濟地位個體的健康有保護作用的心理因素上。具體地說, 對社會經(jīng)濟地位和健康的關系有調(diào)節(jié)作用的心理因素主要有以下兩類。第一類是積極心理資源如積極的個人品質(zhì)或者環(huán)境特征。研究表明, 積極的個人品質(zhì)(如樂觀、韌性)和環(huán)境特點(如社會支持)都可以保護個體(包括低社會經(jīng)濟地位)的健康在困境中免受傷害(Luthar, 2006)。最近的一系列研究發(fā)現(xiàn), 與轉(zhuǎn)移(如順應困境、次級控制)和堅持(如樂觀、意義尋求、希望、追求長遠目標)有關的品質(zhì)可以幫助低社會經(jīng)濟地位個體在各項健康指標上保持較高的水平, 但上述效應在高社會經(jīng)濟地位群體中并不存在(Chen & Miller, 2012)。因此, 積極心理取向的研究應該注意區(qū)分對所有人的健康都有益的因素(如自我效能感)和只對低社會經(jīng)濟地位個體的健康有益的因素(如轉(zhuǎn)移?堅持策略)。找出對低社會經(jīng)濟地位個體的健康有保護作用的獨特因素,并通過心理干預課程提高低社會經(jīng)濟地位個體的這些品質(zhì), 是減少健康的貧富差距的另一個突破口。第二類是影響健康的貧富差距的人口學特征(如年齡、地區(qū))。有研究發(fā)現(xiàn), 健康的貧富差距隨年齡的增加有增加的趨勢, 到 80歲以上最明顯(Prus, 2007); 政策分析研究顯示, 全民健康保險可以改善低社會經(jīng)濟地位人群的健康, 對于貧困線以下的老人尤其明顯(Dow, Schoeni, Adler, &Stewart, 2010)。因此, 未來研究和干預實踐應該注意鑒別和篩查, 找出處于嚴重不利地位、能從心理干預中獲益最大的群體。上述工作有助于優(yōu)化資源配置, 將有限的物質(zhì)和教育資源用于最需要幫助的群體, 使政策和干預的效果發(fā)揮到最佳水平。這些工作能夠為當前政府重視的醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老制度的改革提供理論基礎, 成為心理學貢獻社會的途徑之一。

第三, 社會經(jīng)濟地位和健康是相互影響的動態(tài)關系, 需要通過多樣化的研究設計來理解它們各自的動態(tài)變化及二者的動態(tài)關系。首先, 社會經(jīng)濟地位和健康可能是動態(tài)的、雙向因果關系。如前綜述, 已有的調(diào)查研究多采用橫斷或者縱向設計顯示社會經(jīng)濟地位可以很好地預測健康結(jié)果,但并沒有有力的證據(jù)證明二者之間的因果關系。有證據(jù)顯示, 健康狀況也可以預測隨后的社會經(jīng)濟地位(Nobles et al., 2013)。例如, 有研究顯示,罹患乳腺癌促使病人主動或被迫地放棄了對工作、地位、物質(zhì)生活等社會經(jīng)濟地位指標的追求,短期內(nèi)改變了他們的社會經(jīng)濟地位(Dai et al.,2011)。因此, 未來的研究可以將社會心理學領域的研究方法(如啟動任務、自然觀察、質(zhì)性分析)用于研究健康的貧富差異, 加深對社會經(jīng)濟地位和健康之間的雙向因果關系的理解。其次, 社會經(jīng)濟地位和健康本身都是動態(tài)變化的, 這也會給二者的關系帶來變化。就社會經(jīng)濟地位來說, 雖然國內(nèi)的階層固化現(xiàn)象已經(jīng)開始出現(xiàn), 但是個體仍可以通過高等教育、外出打工、移民等方式改變自己的社會經(jīng)濟地位(郭永玉, 楊沈龍, 李靜,胡小勇, 2015)。有研究顯示, 社會經(jīng)濟地位的改變會給健康帶來額外的影響。對移民的研究顯示,移民處于來源國文化和移民國家文化的夾縫中,經(jīng)常會感受到來自兩種文化的雙重壓力以及面臨文化間的沖突, 會給身心健康帶來額外的挑戰(zhàn);移民的狀態(tài)和時間也調(diào)節(jié)了社會經(jīng)濟地位和健康的關系(Williams, Mohammed, Leavell, & Collins,2010)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn), 農(nóng)村進城打工群體中也存在適應城市生活的難題, 使得社會經(jīng)濟地位和健康風險行為的負向關系在男性流動人口中更為明顯(楊博, 李樹茁, 伊莎貝爾·阿塔尼, 2015)。因此,未來的研究可以針對流動人口這類特殊群體, 在個體層面動態(tài)地考察社會經(jīng)濟環(huán)境的改變對健康的影響, 在群體層面上可以宏觀地探究社會階層之間的人口流動是否可以減少健康的貧富差距。

最后, 健康和社會經(jīng)濟地位都是相對復雜的概念, 研究和實踐工作都需要從多個角度、多個層面理解健康的貧富差距。就健康來說, 如健康的生物心理社會模型所述, 健康現(xiàn)象是生物、心理、社會因素共同作用的產(chǎn)物, 需要從多學科的視角來理解(Suls, Krantz, & Williams, 2013)。如前綜述, 研究者從個人或者社會的層面做了大量的實證研究, 都只能解釋健康的貧富差距很小一部分的變異; 干預研究顯示, 只是改變個體的社會環(huán)境或者個人特征都無法達到預期的干預效果(Stephens et al., 2012); 最近的理論工作者嘗試整合多個方面的研究, 但還沒有形成足夠成熟的理論框架(Klein, Rothman, & Cameron, 2013)。因此,未來的研究可以將重點放在生物、心理和社會三個層面與健康相關因素的相互關系上, 為理論整合提供進一步的實證證據(jù)。未來的干預工作也需要充分借鑒國外干預研究的經(jīng)驗, 應該以已有的理論框架(如社會文化自我模型)為基礎, 充分考慮到社會環(huán)境和個人特征對健康的交互影響?？梢哉f, 未來的心理干預應該同時注意個人和環(huán)境兩個方面：一方面, 通過政策干預盡最大可能地改善低社會經(jīng)濟地位個體所生活的社會環(huán)境; 另一方面, 也應該重視配套的教育和心理干預, 為低社會經(jīng)濟地位個體提供適應新環(huán)境所需要的知識儲備、心理資源或社會技能。

與健康相似, 社會經(jīng)濟狀況也可以從不同的層面和方面測量。在個體的層面, 社會經(jīng)濟狀況可以通過個人的教育水平、收入、職業(yè)地位等方面測量; 在國家或者地區(qū)(如社區(qū)、省市)的層面,社區(qū)的人員構(gòu)成或者人均年收入也可以作為社會經(jīng)濟地位的指標。值得重視的是, 研究發(fā)現(xiàn), 社會經(jīng)濟地位的不同方面(如收入、教育水平)和層面(如個人、國家)不僅會對個人的健康產(chǎn)生不同的影響, 更會彼此作用交互影響健康(Adler & Stewart,2010)。近年來, 中國還處于貧富分化的發(fā)展階段,城市和農(nóng)村在生活環(huán)境、公共資源、居民教育水平上有明顯的差距; 沿海新興城市和內(nèi)陸二三線城市的經(jīng)濟發(fā)展水平的差異也不斷擴大。因此,未來的研究應該將先進的統(tǒng)計技術(shù)(如多層線性模型)應用于健康的貧富差距研究, 從個體、地區(qū)、國家等多個層面來探討社會經(jīng)濟地位與健康的關系, 深入揭示不同層面的社會經(jīng)濟因素與個人健康的復雜關系。進一步的干預工作也應該針對個體所處的社會經(jīng)濟背景(如農(nóng)村、城市)因地制宜開展合乎當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的干預工作。

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