李　偉　董彥海

作者單位:071051 河北省保定市第二醫(yī)院

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舒芬太尼輔助嗎啡對(duì)老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

李偉董彥海

作者單位:071051 河北省保定市第二醫(yī)院

【摘要】目的觀察舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。方法選擇行胸腔鏡腫瘤手術(shù)的老年冠心病患者51例，隨機(jī)分為嗎啡組(M組)、舒芬太尼組(S組)、舒芬太尼輔助嗎啡組(MS組)，每組17例。M組：?jiǎn)岱?.5 mg/kg及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml； S組：舒芬太尼1.5 μg/kg 及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml； MS組：?jiǎn)岱?.5 mg/kg，舒芬太尼0.75 μg/kg及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml。觀察術(shù)后3組2、4、8、12、24、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)情況。結(jié)果3組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較滿意，但MS組VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于M組和S組，且不良反應(yīng)少。結(jié)論舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果好，且不良反應(yīng)少，是1種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

【關(guān)鍵詞】嗎啡；舒芬太尼；老年患者；胸腔鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:340～342)

舒芬太尼脂溶性高，可迅速在體內(nèi)擴(kuò)散，易透過(guò)血腦屏障，由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛效果更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[1]。嗎啡屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。舒芬太尼在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可改善疼痛患者的緊張情緒，但其會(huì)抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究將對(duì)舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2011年1月到2014年12月期間進(jìn)行胸腔鏡腫瘤手術(shù)的老年冠心病患者51例，其中男性32例，女性19例，年齡62～81歲，平均(73.6±5.8)歲，體重46～72 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)法Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為3組：?jiǎn)岱冉M(M組)、舒芬太尼組(S組)、舒芬太尼輔助嗎啡組(MS組)，每組17例。本研究獲得患者或患者家屬同意，并允許對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。3組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組患者的基本情況比較(n=17)

1.2　麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后患者采取平臥位，開放上肢靜脈通道，以10 ml/kg/h的速度滴注乳酸林格液。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、指尖脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)用藥依次為咪達(dá)唑侖2～4 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2～0.4 mg/kg靜脈注射，麻醉后經(jīng)口行雙腔支氣管插管。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚4～8 mg/kg/h，雷米芬太尼0.1～0.3 μg/kg/min，同時(shí)吸入異氟醚，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束后清除呼吸道分泌物，待患者自主呼吸恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管，同時(shí)連接術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3　鎮(zhèn)痛方法

M組：?jiǎn)岱?.5 mg/kg及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml； S組：舒芬太尼1.5 μg/kg 及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml； MS組：?jiǎn)岱?.5 mg/kg，舒芬太尼0.75 μg/kg及托烷司瓊2 mg加注射用生理鹽水至100 ml。持續(xù)給藥量設(shè)定為2 ml/h，PCIA設(shè)為每次0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4　觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為中度疼痛[3]；(2)記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分表示煩躁，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度[4]；(3)記錄患者的不良反應(yīng)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后2 h、4 h 3組患者的VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，術(shù)后8 h、12 h、24 h和48 h MS組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于M組和S組(P<0.05)，見表2。

組別2h4h8h12h24h48hM組2.66±0.832.78±0.753.14±0.642.98±0.632.72±0.912.51±0.78S組2.56±0.712.69±0.723.05±0.762.87±0.652.68±0.842.43±0.58MS組2.47±0.622.32±0.782.01±0.73#1.97±0.76#1.99±0.72#1.91±0.64#

注：#為與同時(shí)間點(diǎn)M組和S組比較，P<0.05。

2.2　鎮(zhèn)靜評(píng)分

MS組術(shù)后24 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于M組和S組(P<0.05)，見表3。

組別2h4h8h12h24h48hM組2.71±0.742.63±0.832.51±0.662.40±0.592.27±0.862.05±0.72S組2.52±0.722.49±0.852.42±0.692.34±0.692.24±0.732.01±0.81MS組3.58±0.82#3.21±0.68#3.05±0.71#2.86±0.67#2.58±0.78#2.08±0.84

注：#為與同時(shí)間點(diǎn)M組和S組比較，P<0.05。

2.3　不良反應(yīng)

MS組的不良反應(yīng)明顯少于M組和S組(P<0.05)，見表4。

表4　3組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較(n=17，例)

注：#為與M組和S組比較，P<0.05。

3討論

冠心病是中老年人常見的1種心血管疾病。該病的基本病變是供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化。老齡為冠心病患病重要危險(xiǎn)因素之一，男性大于45歲、女性大于55歲可作為冠心病的危險(xiǎn)因子[5]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，但是術(shù)后疼痛問(wèn)題仍受到廣泛關(guān)注。術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，它是痛覺(jué)過(guò)于敏感向損傷周圍組織異常擴(kuò)散的結(jié)果[6]。

對(duì)于老年冠心病患者而言，胸腔鏡腫瘤手術(shù)后疼痛是削弱呼吸功能最主要的因素之一，將導(dǎo)致咳嗽反射，影響排痰和深呼吸，容易造成低氧血癥、感染和呼吸衰減等并發(fā)癥。有研究表明，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的疼痛，還可以降低患者的緊張情緒，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可加快患者免疫功能的恢復(fù)和傷口的愈合。對(duì)老年患者良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于他們的康復(fù)并減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。另外，有研究表明，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)疼痛發(fā)生率會(huì)逐漸降低[8]，但老年患者對(duì)疼痛耐受具有較大的差異性，術(shù)后的疼痛發(fā)生率依然較高，同時(shí)心肺功能的明顯下降，尤其是對(duì)患有老年冠心病的腫瘤患者，他們對(duì)鎮(zhèn)痛藥物呼吸抑制的代償能力也顯著下降，因此，對(duì)老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛更需要個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，才能更有效地保持他們術(shù)后生命體征的穩(wěn)定。

嗎啡在腦脊液中停留時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心、瘙癢等。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和心血管系統(tǒng)功能影響小，并且不引起組胺釋放，安全范圍大[9]。若舒芬太尼或嗎啡單獨(dú)用于老年患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛，易導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，并且隨著年齡的增加可能會(huì)增加呼吸抑制或者過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果表明，嗎啡和舒芬太尼單獨(dú)用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后的鎮(zhèn)痛，也能獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼輔助嗎啡組的VAS評(píng)分要優(yōu)于嗎啡組和舒芬太尼組，而嗎啡和舒芬太尼的VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，這些結(jié)果提示我們采用舒芬太尼輔助嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛，在同時(shí)減少嗎啡和舒芬太尼用量的基礎(chǔ)上，能超過(guò)單獨(dú)使用嗎啡或舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼輔助嗎啡組的Ramsay評(píng)分顯著高于嗎啡組和舒芬太尼組。在不良反應(yīng)方面，嗎啡組和舒芬太尼組的患者發(fā)生惡心嘔吐和嗜睡的例數(shù)相對(duì)較多，而舒芬太尼輔助嗎啡組的不良反應(yīng)明顯減少。有研究表明，聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛藥物，常能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少藥物用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用，具有藥物用量少，鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但是，兩種藥物均有不同程度的呼吸抑制作用，故術(shù)后仍需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，舒芬太尼輔助嗎啡用于老年冠心病患者胸腔鏡腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果滿意，且不良反應(yīng)少。

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(編輯：甘艷)

The Effect of Morphine and Sufentanil on Analgesia of Elderly Patients with Coronary Heart Disease after Thoracoscopic Tumor Surgery

LIWei，DONGYanhai.BaodingSecondHospital，Baoding，071051

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect and safety of sufentanil and morphine for old patients with coronary heart on the postperative analgesia after thoracoscope cancer surgery.Methods51 cases of elderly patients with thoracoscope cancer with coronary heart disease were randomly divided into morphine group (M)，sufentanil group (S group)，sufentanil assisted morphine group (MS)，and 17 cases in each.Group M：morphine 1.5 mg/kg and tropisetron 2 mg and physiological saline to 100 ml;Group S：sufentanil 1.5 μg/kg and tropisetron 2 mg and physiological saline to 100 ml;Group MS：morphine 0.5 mg/kg，sufentanil 0.75 μg/kg and tropisetron 2 mg and physiological saline to 100 ml.Visual analog scale(VAS)，Ramsay sedation score and adverse reactions were recorded at 2，4，8，12，24，48 h after the operation.ResultsThe postoperative analgesia of the 3 groups were all satisfactory，but MS group VAS scores and Ramsay sedation score were better than M group and S group，and fewer adverse reactions.ConclusionSufentanil assist morphine for elderly patients with coronary heart on the postoperative analgesia after thoracoscope cancer surgery can provide good postoperative analgesia and fewer adverse reactions，and it is a safe and effective analgesia method.

【Key words】Morphine;Sufentanil;Elderly patients;Thoracoscopy;Postoperative analgesia

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-08-06)

中圖分類號(hào)：R730.53

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)02-0340-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.050