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        早期持續(xù)性高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎急性肺損傷患者的影響

        2016-02-27 05:45:06李新江方艷偉魏浩飛孫海濱河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診外科河北石家莊050000河北醫(yī)科大學(xué)科技總公司河北石家莊05007
        關(guān)鍵詞:急性肺損傷胰腺炎

        李新江,方艷偉,魏浩飛,孫海濱,王 川,張 劍(.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診外科,河北 石家莊 050000;.河北醫(yī)科大學(xué)科技總公司,河北 石家莊 05007)

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        早期持續(xù)性高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎急性肺損傷患者的影響

        李新江1,方艷偉1,魏浩飛1,孫海濱1,王川1,張劍2(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診外科,河北 石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué)科技總公司,河北 石家莊 050017)

        [摘要]目的探討早期持續(xù)性高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)對重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)急性肺損傷患者的影響。方法選取合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的SAP患者59例作為研究對象,將其分為對照組30例和HVHF組29例,分別行常規(guī)治療和HVHF治療,比較2組機(jī)械通氣例數(shù)及時間、ARDS發(fā)生率、氧合指數(shù)。結(jié)果2組治療后呼吸、心率均呈下降趨勢,HVHF組下降較快(P<0.05);對照組體溫先升高后降低,HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05),2組急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分均呈下降趨勢,時點間、組間·時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組氧合指數(shù)均呈上升趨勢,HVHF組低于對照組(P<0.05);2組ARDS發(fā)生率均逐漸降低,第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05)。HVHF組機(jī)械通氣時間短于對照組(P<0.01)。結(jié)論早期持續(xù)性HVHF治療SAP合并ARDS患者,可促進(jìn)其肺功能恢復(fù),可在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

        [關(guān)鍵詞]胰腺炎;急性肺損傷;血液濾過

        doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.020

        作為一種臨床急危重癥,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)對于患者的生命健康及生存質(zhì)量影響極大。研究證實持續(xù)性高容量血液濾過(high volum e hemofiltration,HVHF)能有效地清除SAP患者體內(nèi)抗炎或促炎細(xì)胞因子,并能促進(jìn)其免疫活性細(xì)胞功能的恢復(fù),改善患者預(yù)后,從而達(dá)到重塑機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的目的。作為SAP患者急性期最常見的并發(fā)癥,急性肺損傷發(fā)生率高達(dá)70%~80%,其發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的概率明顯增加,這也成為急性期死亡的最主要原因之一[1]。本研究旨在探討早期持續(xù)性HVHF對SAP急性肺損傷患者的療效,現(xiàn)報告如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料選擇2013年2月—2014年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的SAP合并ARDS患者59例,均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],均于發(fā)病72 h內(nèi)入院。急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分(11.1±4.7)分。隨機(jī)將其分為對照組30例和HVHF組29例。對照組男性17例,女性13例,年齡27~60歲,平均(40.6±17.5)歲,APACHEⅡ評分(12.5±3.2)分;HVHF組男性18例,女性11例,年齡26~62歲,平均(42.6±17.2)歲,APACHEⅡ評分(12.9±3.5)分。2組性別、年齡、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①入院即須急診手術(shù)治療者;②入院時尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1或伴急性腎衰竭者;③入院時已行機(jī)械通氣者。

        1.2方法①對照組采用常規(guī)治療:氧療、肺部物理治療、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、腹腔引流、監(jiān)護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。對于出現(xiàn)難以糾正的水電解質(zhì)紊亂及腎功能障礙的6例患者,及時行低流量血液濾過,置換量為2 000 mL/h,待血肌酐、尿素氮達(dá)到正常水平以及尿量恢復(fù)至0.5~1.0 mL·kg-1·h-1后進(jìn)行間斷血液濾過,停止血液濾過治療的標(biāo)準(zhǔn)為水電解質(zhì)紊亂糾正或腎功能完全恢復(fù)正常。②HVHF組入院24 h內(nèi)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行HVHF治療,并確保連續(xù)治療72 h,出現(xiàn)腎功能障礙的患者,及時行低流量血液濾過,置換量為2 000 mL/h。對2組行機(jī)械通氣的條件是呼吸>35次/min,且二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg或動脈氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)<70 mmHg。治療中,采用Seldinger血管穿刺技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺,后續(xù)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。應(yīng)用B1Braun(Braun,USA)、BM25 (Baxter,USA)機(jī)器,F(xiàn)iltral 16濾器(AN69,Hospal France),每24 h更換1次,面積為116 m2,針對患者出現(xiàn)的凝血情況及時更換濾器,采用低分子肝素和枸櫞酸鈉聯(lián)合抗凝,低分子肝素首劑3 000~5 000 U,后續(xù)每1 h追加200~600 U,每24 h用100 mL生理鹽水沖洗濾器1次,針對患者中的嚴(yán)重酸中毒及低鈣,則無需進(jìn)行枸櫞酸鈉抗凝,并采用無肝素治療方式治療嚴(yán)重出血傾向患者。置換液流速4 L/h,血流量200~250 mL/min,前稀釋法輸入[3-6]。

        1.3觀察指標(biāo)比較2組入院0、24、48、72、96、120 h時心率、呼吸及體溫等生命體征變化,進(jìn)行多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分、APACHEⅡ評分,計算氧合指數(shù),入院時、入院第3天及入院第10天進(jìn)行血氣分析,最后對患者機(jī)械通氣情況、全身并發(fā)癥等進(jìn)行記錄分析。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.12組治療前后病情變化比較2組在治療后呼吸、心率均呈下降趨勢,HVHF組下降較快(P<0.05);對照組體溫先升高后降低,HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05)。見圖1~3。

        圖1 2組呼吸變化比較

        圖2 2組心率變化比較

        圖3 2組體溫變化比較

        2組APACHEⅡ評分和MODS評分均呈下降趨勢,時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        2.22組氧合指數(shù)和ARDS發(fā)生率比較2組氧合指數(shù)均呈上升趨勢,HVHF組低于對照組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組ARDS發(fā)生率均逐漸降低,第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05)。見表2。

        表1 2組APACHEⅡ評分和MOD評分比較 (±s,分)

        表1 2組APACHEⅡ評分和MOD評分比較 (±s,分)

        組別 例數(shù)APACHEⅡ評分入院當(dāng)天第3天第10天MODS評分入院當(dāng)天第3天第10天對照組3012.4±3.26.8±2.06.3±2.119.6±2.312.3±2.310.2±2.1HVHF組2912.5±3.66.3±1.56.0±1.618.3±2.510.6±2.68.6±1.8組間F=0.251 P=0.456F=0.964 P=0.263時點間F=52.687 P=0.000F=254.651 P=0.000組間·時點間F=183.624 P=0.000F=89.364 P=0.000

        表2 2組氧合指數(shù)和ARDS發(fā)生率變化比較

        2.32組機(jī)械通氣、并發(fā)癥及預(yù)后比較HVHF組機(jī)械通氣時間短于對照組(P<0.01);而2組機(jī)械通氣、急性腎衰竭、MODS和導(dǎo)管敗血癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 2組機(jī)械通氣、并發(fā)癥及預(yù)后比較

        3討論

        綜合以往的相關(guān)研究,急性期SAP患者常伴有全身炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥,生成的細(xì)胞因子導(dǎo)致患者發(fā)生免疫活性細(xì)胞功能障礙、促凝血系統(tǒng)功能紊亂及血管內(nèi)皮損傷,機(jī)體處于免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡,且此類現(xiàn)象易發(fā)展為嚴(yán)重的多器官功能障礙或死亡[7]。持續(xù)性血液濾過對其治療有一定的功效,可有效地清除患者體內(nèi)過度生成的促炎或抗炎細(xì)胞因子,有利于患者免疫活性細(xì)胞功能的恢復(fù),實現(xiàn)其機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重塑,但對于SAP的治療效果仍存爭議[8-12]。早期持續(xù)性HVHF治療急性期SAP患者,可以通過高分子濾器的對流、吸附以及滲透、誘導(dǎo)作用,減少患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的濃度,有效清除患者的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

        ARDS是SAP患者急性期最常見的并發(fā)癥,也是其主要死亡原因[13-15]。本研究結(jié)果顯示,早期持續(xù)性HVHF治療對SAP并發(fā)ARDS患者效果顯著,能改善患者的氧合指數(shù),有助于阻止急性肺損傷進(jìn)一步發(fā)展為ARDS,使得機(jī)械通氣例數(shù)以及機(jī)械通氣時間有效減少。

        本研究結(jié)果顯示,2組治療后呼吸、心率均呈下降趨勢,HVHF組下降較快(P<0.05),對照組體溫先升高后降低,HVHF組體溫呈下降趨勢(P<0.05);2組APACHEⅡ評分和MODS評分均呈下降趨勢,時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組氧合指數(shù)均呈上升趨勢,HVHF組低于對照組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);ARDS發(fā)生率均逐漸降低,第10天時HVHF組低于對照組(P<0.05);HVHF組機(jī)械通氣時間短于對照組(P<0.01)。

        筆者治療經(jīng)驗如下:①HVHF治療時應(yīng)注意患者的保溫,給予加熱器或加溫毯;②HVHF治療前,為了減少低血壓的發(fā)生,需給予患者輸血;③監(jiān)測凝血功能和調(diào)整抗凝劑用量;④安排專職人員負(fù)責(zé)HVHF時的液體管理[16];⑤盡量經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管,應(yīng)注意避免長時間留置導(dǎo)管,并確保隔日更換敷料。

        綜上所述,早期持續(xù)性HVHF治療SAP合并ARDS患者,可促進(jìn)其肺功能恢復(fù),可在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

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        (本文編輯:趙麗潔)

        ·論著·

        [中圖分類號]R576.1

        [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

        [文章編號]1007-3205(2016)02-0198-04

        [作者簡介]李新江(1975-),男,河北灤南人,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事急診外科疾病診治研究。

        [基金項目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150665)

        [收稿日期]2015-09-02;[修回日期]2015-09-30

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