應(yīng)巧紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

骨髓增生異常綜合征骨髓抑制期合并消化道出血1例護(hù)理

應(yīng)巧紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

骨髓增生異常綜合征；骨髓/病理學(xué)；胃腸出血；護(hù)理

骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是一組由多種致病因子引起的造血干細(xì)胞克隆性疾病，多見于老年患者，MDS經(jīng)過化療后病情恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥多，僅部分患者能夠耐受［1］，因此在疾病治療和護(hù)理中遇到了一定的難點。2014年9月14日本科收治1例骨髓增生異常綜合征化療后并發(fā)消化道出血的患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者病情較快獲得緩解并保持穩(wěn)定，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1　臨床資料

患者，男，62歲，因“確診骨髓增生異常綜合征7個月”入院?；颊呒韧新詼\表性胃炎伴糜爛出血。入院時患者無明顯頭暈頭痛、咳嗽咳痰、胸悶氣促、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嘔血黑便等不適。查體：神清，精神可，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，腹部皮膚可見散在新鮮出血點，血常規(guī)報告提示白細(xì)胞計數(shù)（WBC）4.7×109L-1，血紅蛋白（Hb）51 g/L，血小板計數(shù)（Plt）18×109L-1，大便常規(guī)未見明顯異常，積極予輸注血小板及紅細(xì)胞治療。入院后完善各項檢查，復(fù)查骨髓提示骨髓增生異常綜合征診斷明確，9月18日開始予以HAG方案化療，過程順利，期間患者長期處于骨髓抑制期，WBC（0.9～6.9）×109L-1，Hb 33～76 g/L，Plt（2～34）×109L-1，醫(yī)生積極給予升白細(xì)胞、升血小板、糾正貧血、抗炎、護(hù)胃護(hù)肝，營養(yǎng)支持等綜合治療，11月7日晨起解暗紅色血便2次，約300 mL，訴感腹部隱痛，急查血常規(guī)（五分類）WBC 1.7× 109L-1，Hb 36 g/L，Plt 8×109L-1，大便隱血++++，考慮為消化道出血，醫(yī)囑予生理鹽水40 mL+思他寧針3 mg，微泵維持，肯特令3 g，每天3次，口服；云南白藥0.5 g，每天4次，口服；輸成分血及丙球沖擊治療，11月10日患者無嘔血、黑便，無腹脹、腹痛，復(fù)查糞常規(guī)＋隱血大便隱血（FOBT）陰性，皮膚黏膜未見出血情況，11月13日病情穩(wěn)定醫(yī)囑予帶藥出院。

2　討　論

2.1嚴(yán)密監(jiān)測病情嚴(yán)密觀察生命體征，注意有無心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等情況，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察患者大便的顏色、次數(shù)、性狀和量，注意觀察伴隨癥狀，有無嘔血等情況。定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止，有無新的出血。嚴(yán)格記錄出入量。觀察有無其他出血情況如皮膚黏膜出血，泌尿道出血，顱內(nèi)出血等，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。了解患者有無其他不適主訴如頭暈乏力等。

2.2休息與飲食指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免碰撞，避免外傷，保持床單位的整潔、干燥，避免皮膚摩擦，指導(dǎo)患者勿用指甲搔抓皮膚，用軟毛牙刷、海綿棒刷牙，忌用牙簽剔牙，避免情緒激動，保持大便通暢。出血期間先予禁食，后來逐漸向流質(zhì)、半流質(zhì)、普食過度，選擇的食物應(yīng)為高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的。觀察患者進(jìn)食后有無惡心，嘔吐，大便次數(shù)增多等癥狀。該患者在住院期間無牙齦、鼻腔等出血。

2.3保持靜脈通路通暢迅速建立靜脈通路，一路或二路以上，該患者有一路PICC管，予重新建立一路外周留置針，合理安排輸液順序及速度，保證藥物準(zhǔn)確及時的輸入。

2.4藥物護(hù)理

2.4.1施他寧此類藥物半衰期非常短，一般大約在1.1～3.0 min［2］，給藥速度超過50 μg/min時，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象［3］，用輸液器靜脈滴注不能準(zhǔn)確控制滴速，加之患者改變體位也會影響滴速，達(dá)不到理想的每分鐘血液中所含有效藥物濃度，所以選用微泵維持，保證藥物勻速而持續(xù)注入，在使用微量泵過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察微量泵工作狀態(tài)及速率是否正常，防止延長管受壓、扭曲、打折［4］。提早準(zhǔn)備好藥物，當(dāng)微量泵發(fā)出藥物泵入完畢時的報警要及時續(xù)泵，以免藥物的間斷影響治療。嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。

2.4.2丙種球蛋白丙種球蛋白的價格昂貴，最佳保存溫度為4℃［2］，應(yīng)保存在冰箱內(nèi)，輸入前從冰箱內(nèi)取出，在常溫下放置15 min后輸入，不能與其他藥物配伍。丙種球蛋白為血制品，易被污染，在準(zhǔn)備輸入過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。為避免造成浪費(fèi)，在輸入前應(yīng)先用生理鹽水排除滴管內(nèi)的空氣，輸入完畢后用生理鹽水沖洗。每15～30分鐘巡視病房，觀察輸液情況、滴數(shù)、局部反應(yīng)、有無過敏反應(yīng)，如果用藥過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、一過性頭痛、心慌等癥狀，可減慢輸液速度或暫停輸液，如癥狀未能緩解并出現(xiàn)呼吸急促、蕁麻疹、發(fā)紺等嚴(yán)重癥狀時應(yīng)立即停藥，并判定是疾病本身進(jìn)展還是過敏反應(yīng)，如為過敏反應(yīng)，應(yīng)給予吸氧等急救措施，配合醫(yī)生進(jìn)行抗過敏治療。

2.5成分輸血護(hù)理患者血三系持續(xù)偏低，需長期大量輸注成分血，對患者的心理和經(jīng)濟(jì)有一定的負(fù)擔(dān)，護(hù)士應(yīng)理解并鼓勵患者，并做好輸血前患者各種傳染性指標(biāo)檢測工作，讓患者放心。目前血源緊張，應(yīng)動員家屬獻(xiàn)血。嚴(yán)格的查對，在抽血做交叉配血及輸注過程中，認(rèn)真嚴(yán)格地查對患者的姓名、性別、年齡、診斷、床號、住院號、血型及輸注成分的種類，確保輸血安全。輸注前需將血袋內(nèi)的血輕輕混勻。從血庫取來后應(yīng)盡快輸入，不得擅自保存。用專用的輸血器輸血，禁止在血袋內(nèi)加入其他藥液，以免發(fā)生凝血或溶血，如需稀釋，只能用生理鹽水。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理患者大便次數(shù)較多，每次便后協(xié)助其擦洗肛周，保持局部皮膚和床單位清潔?；颊唛L期臥床且體能虛弱，按時協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。做好口腔護(hù)理，用海綿棒刷牙，每天2～3次，飯后協(xié)助患者用生理鹽水漱口，以保持口腔清潔。

2.7心理護(hù)理患者看到黑便時會產(chǎn)生恐懼和緊張情緒，要盡快清除血跡和黑便，并多關(guān)心和安慰患者，向其講明進(jìn)行充分休息和保持穩(wěn)定情緒才有利于止血，從而讓患者安心養(yǎng)病，消除內(nèi)心的恐懼和緊張感，避免因為精神過度緊張導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加重病情。經(jīng)常巡視病房，讓患者家屬陪伴左右，給患者以心理上的支持，增強(qiáng)患者的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣。

目前，MDS在臨床上還是難以治療的，且治療時間長，該患者長時間處于骨髓抑制期，通過嚴(yán)密觀察病情，正確評估出血情況，輸注成分血，予以止血對癥等治療，做好飲食宣教等精心護(hù)理，患者病情較快獲得緩解并保持穩(wěn)定。

［1］Cheson BD，Bennetl JM，Kam Tarjian H，et al.Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndrome［J］.Blood，2000，96（12）：3671-3674.

［2］陳鐘英.臨床藥物手冊［M］.3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963：617.

［3］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：321.

［4］劉紅浪.微量泵靜脈滴注硝普鈉治療高血壓腦出血的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2012，3（4）：33-34.

讀者·作者·編者

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本刊編輯部

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.068

B

1009-5519（2016）03-0479-02

（2015-11-13）