孫振林綜述，李慶元審校（.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濱州256600；2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院泌尿外科，山東煙臺26400）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石應用價值的研究進展

孫振林1綜述，李慶元2△審校（1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濱州256600；2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院泌尿外科，山東煙臺264100）

尿路結(jié)石；內(nèi)窺鏡檢查；碎石術；結(jié)石；腎造口術，經(jīng)皮；外科手術，微創(chuàng)性

尿石癥是一種較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，在某些情況下，結(jié)石可能會引起患者腎功能損害甚至危及生命［1］，對其治療方法進行選擇，是保障預后的關鍵［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL））是安全、微創(chuàng)、效果好的腔道泌尿外科碎石方法［3］，因其特有的優(yōu)越性日益在臨床廣泛應用，已成為臨床上治療上尿路結(jié)石的理想選擇［4］。

1　mPCNL治療上尿路結(jié)石的安全性

體外沖擊波碎石技術開啟了泌尿系結(jié)石治療的“微創(chuàng)”時代，多年來一直被認為是泌尿系結(jié)石的標準治療［5］。但因結(jié)石成分性質(zhì)、大小、位置等不同，有些結(jié)石不能經(jīng)X線和B超顯示而定位，且因碎石機性能以及操作者經(jīng)驗等因素均可以影響碎石效果。近年來多項研究也表明沖擊波作為碎石能量對腎臟存在損害，可以引起患者腎小球濾過率降低、周圍臟器損傷，部分患者術后會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而且多次碎石可加重腎損傷，嚴重者可引起腎萎縮［6］，另外治療后需較長時間隨訪才能了解患者結(jié)石的清除情況，有再次治療率及費用高等缺點。

經(jīng)輸尿管鏡碎石術（ureteroscopy lithotripsy，URSL）：由于輸尿管特殊的解剖結(jié)構和輸尿管硬鏡的設計特點，逆行輸尿管軟鏡在結(jié)石治療中的應用遠大于輸尿管硬鏡治療。劉齊貴等［7］的研究也證實了這一點，輸尿管軟鏡由于具有可彎曲性，可以通過人體泌尿系自然腔道逆行進入輸尿管、腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石。研究表明輸尿管軟鏡是治療2 cm以下腎結(jié)石的一線治療方法，但因該療法沿人體自然生理通道進入，如果出現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石合并腎重度積水導致輸尿管不同程度的扭曲或遇自身狹窄與梗阻有可能導致進鏡失敗［8］。另外經(jīng)輸尿管應用輸尿管鏡鈥激光碎石后有較長時間排石過程，有時候因結(jié)石以下狹窄而致排石困難，再者由于設備及操作者技術熟練程度的不同，可造成輸尿管黏膜損傷、出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥［9］。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生是由于輸尿管軟鏡在進鏡過程中，為了到達位置找到結(jié)石不斷地變化輸尿管鏡的角度和位置所致，且碎石過程中易發(fā)生結(jié)石移位，使結(jié)石上行至腎臟導致手術失?。?0］。另外，對于結(jié)石直徑大于2 cm的仍普遍需要進行2次或以上才能達到滿意的術后凈石率［11-12］。

相比較而言，傳統(tǒng)PCNL與mPCNL明顯減小，且在手術中應用輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡，使術中、術后嚴重的并發(fā)癥明顯降低，并且輸尿管鏡可進入輸尿管內(nèi)同時處理輸尿管結(jié)石，可在碎石的同時應用水流將結(jié)石沖出，減少排石時間。該操作方法不僅結(jié)石清除率較高且手術安全性較好，手術時間短，其通過精確的穿刺建立合適的通道到達結(jié)石部位，在實施手術過程中不僅能準確找到結(jié)石，其較小的操作通路使操作時候出血較少，而且術后一般不會引起腎皮質(zhì)瘢痕，真正意義上實現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石。目前，mPCNL可聯(lián)合鈥激光、氣壓彈道、超聲和液電技術碎石，鈥激光不僅可以實現(xiàn)直視下碎石，而且具有良好的切割、汽化及止血功能，還可以同時處理結(jié)石并發(fā)的息肉、狹窄、腫瘤等病變。因此與其他幾種腔內(nèi)碎石技術比較，mPCNL聯(lián)合鈥激光技術碎石更具有優(yōu)越性，mPCNL通過聯(lián)合使用鈥激光碎石，使手術風險減低、碎石成功率增高，且對正常組織損傷較小，術后傷口愈合較快，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率［14-15］，在治療結(jié)石的應用中越來越受到重視，在泌尿外科的應用越來越廣泛。因此，目前臨床對于體外沖擊波碎石治療失敗或不適合行沖擊波治療的患者多給予經(jīng)皮腎鏡取石治療［16］，該療法也適用于有開放手術史、復發(fā)結(jié)石以及腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石、鹿角狀結(jié)石及多發(fā)性結(jié)石的患者。因其在B超定位下，尋找結(jié)石更準確，而且具有對患者創(chuàng)傷小、對腎單位損傷少、避免腎萎縮的發(fā)生、縮短住院時間短、可以重復穿刺、安全性高、降低再次手術操作的風險等優(yōu)點，使結(jié)石治療的成功率和結(jié)石取凈率不斷增加。該技術日益受到臨床醫(yī)生和患者的青睞，尤其治療腎內(nèi)大于2 cm的結(jié)石，據(jù)報道目前已成為國外首選的治療方法［17］。

2　微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的適應證

對于上尿路結(jié)石患者，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療較傳統(tǒng)治療，不僅創(chuàng)傷小、能減少術中、術后的出血［18］，而且碎石效果良好。目前經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術的臨床應用日益廣泛，手術技巧漸趨嫻熟，在三級醫(yī)院或一定規(guī)模的二級醫(yī)院泌尿外科，經(jīng)皮腎鏡取石術已經(jīng)得到基本的推廣及應用。該手術需要嚴格把握適應證，熟練手術技能，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生［19］。現(xiàn)將經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的適應證分述如下。

2.1不同直徑腎結(jié)石盡管腎結(jié)石過去多采用開放手術和ESWL治療，但結(jié)石成分、體積和位置等因素均影響其碎石效果，其療效并不理想［20］。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，以及鈥激光技術的普遍應用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管光碎石術已逐漸成為治療腎臟結(jié)石的理想方式。該療法選擇血供不豐富的腎臟后部的“無血管區(qū)”為穿刺點，直接建立皮腎工作通道，不受結(jié)石位置的影響，不僅保證手術過程中出血較少、不傷害到其他臟器，而且容易找到并粉碎結(jié)石，然后取出，手術成功率高。國內(nèi)外研究報道，治療直徑小于2 cm的腎結(jié)石，PCNL和輸尿管軟鏡術后無石率基本相同［21］。但經(jīng)皮腎鏡操作相對簡單，直接到達結(jié)石部位，不需要考慮輸尿管梗阻和狹窄問題。另外有研究顯示，結(jié)石存在的位置對腎盞結(jié)石清除率有一定影響，下盞結(jié)石的清除難度要高于上、中盞結(jié)石［22］。對于取石難度較大的直徑小于2 cm的下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石效果較好［23］，應首選使用，對于直徑小于2 cm的上、中盞結(jié)石，輸尿管軟鏡即可到達較好的碎石效果，可選擇應用。而當結(jié)石直徑大于2cm，表面積大于300mm2時，不論有無積水，PCNL都作為首選治療方法［24］。

2.2輸尿管上端結(jié)石輸尿管結(jié)石發(fā)病率高，以前通常采用體外沖擊波碎石術進行治療，但是其治療效果不理想，尤其是對輸尿管上段結(jié)石的治療。目前輸尿管結(jié)石應用經(jīng)皮腎鏡碎石治療操作簡單，風險小，在操作過程時候不受輸尿管扭曲、結(jié)石下方息肉或者滋生的肉芽組織的包埋、遠端輸尿管狹窄等影響因輸尿管上段結(jié)石梗阻以上部位往往較梗阻以下部位寬，經(jīng)皮腎鏡治療時操作空間大，容易找到結(jié)石，且結(jié)石不易沿輸尿管掉落，容易取出。再聯(lián)合鈥激光進行碎石，結(jié)石一次性清除率高。相對而言，單純經(jīng)尿道及輸尿管逆行輸尿管鏡治療則極易發(fā)生結(jié)石上行至腎臟，導致手術失敗。因此對于長徑大于1.5 cm，梗阻嚴重合并有積水的輸尿管上段結(jié)石，積極完善術前準備工作，術中根據(jù)患者實際情況對應處理，采用經(jīng)皮腎鏡取石治療效果十分可觀。

2.3特殊類型的腎結(jié)石以前對于孤立腎、馬蹄腎合并的結(jié)石、鹿角型等復雜性腎結(jié)石的治療方式首選手術開放治療，因mPCNL術具有創(chuàng)傷小，可重復穿刺、恢復快、安全性高等特點，現(xiàn)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術已經(jīng)成為復雜性腎結(jié)石的首選治療方式［25］。以往的經(jīng)皮腎鏡碎石術由于腎鏡前端不可彎曲，視野及腎鏡擺動幅度有限，對于腎上盞或下盞內(nèi)的結(jié)石容易遺漏，具有一定的結(jié)石殘留率［26］。現(xiàn)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石用輸尿管代替腎鏡解決了單純腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石術結(jié)石殘留率偏高的缺點。張勇等［27］的研究指出對于特殊類型的復雜性腎結(jié)石，如孤立腎、馬蹄腎合并的結(jié)石、鹿角狀結(jié)石可選微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療。充分做好術前各項檢查及各種監(jiān)護工作，術中操作嚴密，可以能提高結(jié)石清除率。

3　聯(lián)合其他方法提高結(jié)石排石率

結(jié)石復發(fā)率是一項衡量上尿路結(jié)石治療效果的重要指標。眾所周知，結(jié)石的復發(fā)與兩個因素有關，一是結(jié)石的成分及病因，二是結(jié)石的殘余情況。結(jié)石殘余是導致結(jié)石復發(fā)的主要原因，因為結(jié)石會以此為中心生長。有研究［28］報道直徑小于3 cm的殘石碎片，不會導致結(jié)石以此為中心生長、復發(fā)。在行手術治療過程中，我們將結(jié)石粉碎成小于3 cm的碎片，并且用取石器械抓取結(jié)石，可以最大限度減低結(jié)石復發(fā)率。另外為提高經(jīng)皮腎鏡碎石的排石率，許多學者把目光投向主動排石治療，即在一定外力驅(qū)動下將結(jié)石主動排出體外。臨床研究表明采用新型腎鏡聯(lián)合瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)微創(chuàng)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，可提高碎石和清石率［29］。Harper等［30］道了一種利用超聲聚焦驅(qū)動結(jié)石排出的新型主動排石機，國外已完成體外模型實驗，但其臨床安全性和有效性有待進一步確定。

綜上所述，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術已經(jīng)日趨成熟，因其其具有創(chuàng)傷小、術后疼痛少、恢復快、可重復穿刺、安全性高等優(yōu)點，受到越來越多泌尿外科醫(yī)生的青睞。

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（2015-10-14）