?

床旁訓(xùn)練對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的臨床研究*

秦呈燕1,2張海苓2賈存顯1

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2.泰安市第一人民醫(yī)院，山東泰安271000)

摘要：目的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期進(jìn)行合理康復(fù)活動(dòng),能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力,減少畸形,提高日常生活能力。方法我們制訂了一整套的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)常規(guī)。通過(guò)JOA評(píng)分表對(duì)比了我科46例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,獲得良好的早期臨床效果。結(jié)果術(shù)后兩周及3月，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在膝關(guān)節(jié)的疼痛、屈曲度程度上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而膝關(guān)節(jié)腫脹程度上差距不大，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，都有時(shí)需要行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)。從整體評(píng)分得出，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后治療康復(fù)效果好，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后行早期康復(fù)治療可以提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能。

關(guān)鍵詞：床旁訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)置換；康復(fù)；評(píng)分

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，嚴(yán)重者由于關(guān)節(jié)的功能障礙而致殘。其多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性。隨著我國(guó)老齡化的加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的比例日益增加，嚴(yán)重影響著老年人的生活習(xí)慣和生活質(zhì)量。而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨性關(guān)節(jié)炎治療的根本方法，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用到臨床，該手術(shù)可以明顯減輕膝關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛，極大提高其生活質(zhì)量。但經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷后，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織粘連，嚴(yán)重影響了手術(shù)的效果及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能。因此針對(duì)術(shù)后合理有效的功能鍛煉成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。有研究[1]表明，早期功能鍛煉可以改善和增加局部血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌腱及關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的功能。但是患者由于懼怕疼痛、對(duì)術(shù)后康復(fù)重視不足、缺少專(zhuān)科指導(dǎo)、缺乏有效地監(jiān)督等等，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)后早期訓(xùn)練的完成不及時(shí)，繼而會(huì)影響患肢功能恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)整體化責(zé)任護(hù)理，配備專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)士，術(shù)后即到患者身邊，參與住院期間全程功能訓(xùn)練，通過(guò)心理疏導(dǎo)及專(zhuān)業(yè)康復(fù)手法，完成病人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉，從而促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，達(dá)到良好的手術(shù)療效。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取我院2013年3月至2014年5月在骨科行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的46例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院日期的單雙號(hào)，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(24例)與實(shí)驗(yàn)組(22例)。其中，男16例，女20例；年齡分布51-70歲，平均年齡(60.5)歲。所有入選患者，均具有良好心理功能，表示能配合功能訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)周?chē)×φ＃g(shù)后應(yīng)用相同治療措施，無(wú)各種并發(fā)癥。兩組患者其年齡、性別、病情等均無(wú)顯著性差異，可進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的對(duì)比。

1.2方法

入選患者均是單膝疾患，術(shù)者均為同一主任醫(yī)師，參與的康復(fù)護(hù)士為受過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的高年資主管護(hù)師，實(shí)驗(yàn)組22例均由該護(hù)士完成。兩組患者均未有并發(fā)癥發(fā)生，出院時(shí)(約術(shù)后兩周)及術(shù)后3月根據(jù)JOA膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1對(duì)照組患者給予膝關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行日常治療、護(hù)理、健康教育、肢體活動(dòng)方法指導(dǎo)，并協(xié)助下床、站立、行走，輔助CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)疾病知識(shí)、飲食、康復(fù)訓(xùn)練方式、膝關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)等等，出院后可解答患者電話(huà)咨詢(xún)，不主動(dòng)干預(yù)。常規(guī)行門(mén)診復(fù)診，復(fù)診時(shí)隨訪。

1.2.2設(shè)置康復(fù)護(hù)士一名，該護(hù)士有骨科十余年工作經(jīng)歷，對(duì)骨科常見(jiàn)疾病臨床護(hù)理有豐富經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)康復(fù)護(hù)理技能考核，合格上崗，由醫(yī)院授予康復(fù)護(hù)理執(zhí)行證。實(shí)驗(yàn)前接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同階段康復(fù)知識(shí)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、問(wèn)卷調(diào)查技巧等。

1.2.3干預(yù)方法(1)術(shù)后1~2天，這期間傷口疼痛明顯，傷口引流較多，康復(fù)的主要目的是鎮(zhèn)痛及預(yù)防靜脈血栓[2].患者可臥床也可坐立?？祻?fù)護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助其進(jìn)行直腿抬高及足的背伸鍛煉，每天兩次，每次1小時(shí)?；颊叨嘁驊峙绿弁?、出血，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施有抵觸。護(hù)士輔以手法按摩患肢大腿及小腿肌肉部分，能有效減輕因制動(dòng)帶來(lái)的患肢肌肉僵硬，有利于抬高訓(xùn)練。(2)術(shù)后第2~3天，刀口引流可拔出，護(hù)士協(xié)助床上膝關(guān)節(jié)鍛煉。初始護(hù)士可以協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)屈膝，在患者疼痛耐受程度，逐漸加大屈膝度數(shù)。繼續(xù)輔以手法按摩，使其放松肌肉，幫助患者適應(yīng)鍛煉方式。同時(shí)進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，增加患者下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。(3)術(shù)后第3天~2周，病人適應(yīng)屈膝活動(dòng)方式，每次訓(xùn)練護(hù)士協(xié)助活動(dòng)20分鐘后，輔以CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練30分鐘，這樣的訓(xùn)練方式可以使患肢肌肉充分放松后再進(jìn)行機(jī)械輔助，病人接受度高。原則上以患者疼痛耐受為宜，2周后爭(zhēng)取關(guān)節(jié)伸曲0~100度[2]。術(shù)后3天，護(hù)士協(xié)助床旁站立，患肢部分負(fù)重。詳細(xì)教授行走方式，助行器使用方法，每日行跟蹤訓(xùn)練兩次，每次30分鐘。訓(xùn)練期間護(hù)士全程陪同，進(jìn)行鍛煉方法的指導(dǎo)跟糾正，有效保證訓(xùn)練的安全，提高患者護(hù)理治療的依從性。(4)出院時(shí)除給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)外，建立隨訪卡，在患者出院7天、一月、兩月、三月時(shí)，由康復(fù)護(hù)士結(jié)合在院時(shí)肢體恢復(fù)情況進(jìn)行主動(dòng)電話(huà)隨訪，根據(jù)不同時(shí)段患者關(guān)節(jié)與肌肉功能恢復(fù)情況，進(jìn)行個(gè)體化的健康教育與指導(dǎo)，包括肢體關(guān)節(jié)及肌力的訓(xùn)練、日常生活注意事項(xiàng)及定期檢查等，同時(shí)做好記錄[3]。

1.3評(píng)價(jià)工具和方法

1.3.1評(píng)價(jià)工具JOA評(píng)分表是臨床常用膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)價(jià)工具，包括4個(gè)內(nèi)容：疼痛，能步行(30分)；疼痛，能上下樓梯(25分)；屈曲角度及強(qiáng)直，高度攣縮(35分)；腫脹(10分)，共100分。在患者出院時(shí)(約術(shù)后兩周)，由康復(fù)護(hù)士發(fā)放JOA評(píng)分表,當(dāng)面填寫(xiě)后收回。出院后3月患者門(mén)診復(fù)診時(shí)，填寫(xiě)JOA評(píng)分表。未按時(shí)復(fù)診患者，可進(jìn)行電話(huà)咨詢(xún)，并填寫(xiě)評(píng)分表。

1.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記錄分析入組的46例患者的結(jié)果數(shù)據(jù)，使用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)分采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的方式，結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后1位，采用四舍五入法修正數(shù)值。術(shù)后2周和術(shù)后3月的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分別計(jì)算，采用配對(duì)計(jì)量資料t檢驗(yàn)比較,P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1出院時(shí)(術(shù)后兩周)兩組治療康復(fù)效果比較見(jiàn)表1。

表1　出院時(shí)(術(shù)后兩周)治療康復(fù)效果判定結(jié)果

2.2術(shù)后3月兩組治療康復(fù)效果比較見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后3月治療康復(fù)效果判定結(jié)果

從表1,2可以看出，兩組患者在術(shù)后兩周及3月膝關(guān)節(jié)的疼痛、屈曲度程度上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，而膝關(guān)節(jié)腫脹程度上差距不大，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，都需要行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)。從整體評(píng)分得出，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后治療康復(fù)效果好，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨性關(guān)節(jié)炎治療的根本方法，由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)需要比較長(zhǎng)的時(shí)間，而術(shù)后早期合理、有效的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著非常重要的作用，是影響膝關(guān)節(jié)置換療效的重要因素，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)的關(guān)鍵[4]。

首先，心理康復(fù)指導(dǎo)。手術(shù)對(duì)于大部分患者，尤其是老年人無(wú)疑是一種巨大打擊和刺激，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、對(duì)生活的擔(dān)憂(yōu)、術(shù)后持續(xù)性被動(dòng)鍛煉等使患者產(chǎn)生一種心理恐懼感。有學(xué)者[5]通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷研究表明：社會(huì)支持程度高的患者術(shù)后康復(fù)明顯高于社會(huì)支持程度低的患者，說(shuō)明增加關(guān)節(jié)置換患者的社會(huì)支持，可以使患者早日康復(fù)。因此，讓患者認(rèn)識(shí)疾病并樹(shù)立信心是關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他手術(shù)的關(guān)鍵。

其次，疼痛康復(fù)治療。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者疼痛較為明顯，屈伸關(guān)節(jié)時(shí)疼痛更為明顯，因此術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛成為困擾患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的一重要因素，很多患者會(huì)因疼痛而拒絕鍛煉，影響康復(fù)的效果。因此術(shù)后良好的止痛成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)術(shù)后止痛方法較多，包括：鎮(zhèn)痛劑止痛，物理療法止痛等。岳勇等[6]認(rèn)為:術(shù)后第 2天即可開(kāi)始手法輕柔的患肢按摩。理療的介入也有其使用價(jià)值，如紅外線(xiàn)、超短波、超聲波、蠟療等,均對(duì)術(shù)后的止痛有良好的效果。

最后，肢體功能鍛煉康復(fù)治療。對(duì)于大多數(shù)患者，尤其是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，術(shù)后良好的功能鍛煉成為影響手術(shù)效果的重要因素。通過(guò)早期合理的肢體功能鍛煉，可以增加肢體肌肉力量避免患肢肌肉萎縮，并且可以減輕術(shù)后患肢腫脹程度，同時(shí)又可避免下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后功能鍛煉的方法多種多樣，包括：術(shù)后 CPM持續(xù)性患肢被動(dòng)鍛煉，術(shù)后行走和步態(tài)的訓(xùn)練，術(shù)后人工屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，出院后自理能力的訓(xùn)練等。畢海勇等[7]曾對(duì) 274例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)功能鍛煉的患者術(shù)后功能改善率明顯高于未行康復(fù)功能鍛煉的患者(P<0.05) ,而下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05) ,顯示功能鍛煉對(duì)促進(jìn)功能的恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥方面有著重要的作用。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)，首先我們對(duì)新入院患者進(jìn)行入院及術(shù)前宣教，讓病人了解及認(rèn)識(shí)自己疾病并對(duì)整個(gè)治療過(guò)程有一初步了解，讓病人樹(shù)立信心，以配合術(shù)后及出院后相關(guān)的康復(fù)鍛煉。其次，對(duì)手術(shù)后早期予以鎮(zhèn)痛泵止痛后期改用丁丙諾啡止痛貼鎮(zhèn)痛，避免了口服止痛藥物產(chǎn)生的副作用，并予以行術(shù)區(qū)紅外線(xiàn)烤燈照射治療。對(duì)患者早期行肌肉按摩，讓患者進(jìn)行股四頭肌及足背伸跖屈的鍛煉，拔出術(shù)區(qū)引流管后即患者予以行膝關(guān)節(jié)人工屈伸及CPM被動(dòng)鍛煉，并鼓勵(lì)患者在助行器幫助下早期下地活動(dòng)。患者出院后行院外定期主動(dòng)指導(dǎo)，通過(guò)采取以上護(hù)理措施，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后兩周及3月患肢疼痛程度、屈曲角度、行走能力明顯優(yōu)于對(duì)照組?；贾[脹程度差異不明顯，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組腫脹程度輕微減輕，說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷后患肢均腫脹，但合理床旁訓(xùn)練也可有助于患肢消腫。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在院期間康復(fù)護(hù)士的早期、全程、個(gè)體化的跟蹤協(xié)同訓(xùn)練，是對(duì)傳統(tǒng)整體護(hù)理概念的發(fā)展和延伸，在患者初期康復(fù)中起著重要的作用。首先，康復(fù)護(hù)士能為患者提供整套訓(xùn)練計(jì)劃，能按照患者的恢復(fù)情況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方式，分階段給予患者專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、肢體功能鍛煉。全程參與，能有效保證訓(xùn)練的正常進(jìn)行，監(jiān)督和引導(dǎo)患者的進(jìn)一步功能恢復(fù)。其次，護(hù)士對(duì)患者的心理干預(yù)，對(duì)康復(fù)起著積極地促進(jìn)作用。護(hù)士告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方案、實(shí)施方式、操作過(guò)程，并在實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及消除不良情緒，采用暗示、鼓勵(lì)、全身放松療法，使其積極、堅(jiān)定地主動(dòng)配合護(hù)士的訓(xùn)練，達(dá)到事半功倍的效果。最后，出院后給予定期電話(huà)回訪，及時(shí)掌握患者院外訓(xùn)練情況，為患者提供持續(xù)性的、個(gè)體化的、專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)做到定期評(píng)估，有利于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，早期給予專(zhuān)業(yè)、個(gè)體化、全程的床旁康復(fù)訓(xùn)練，可有效地促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李建新，高鶴華.全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)前術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,18(13):1549-1550.

[2]周成亮，崔廣發(fā)，姜勇，白玉和.全膝關(guān)節(jié)置換治療重度膝關(guān)節(jié)畸形術(shù)后的個(gè)體化康復(fù)方案[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007,11(41):8368-8371.

[3]李倫蘭，甘玉云，張麗娜，等.出院后電話(huà)隨訪對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J].中華護(hù)理雜志，2014.49(4):414-417.

[4]付麗敏，張聰，李霞，等.加速康復(fù)科研在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011,19(1):80-82.

[5]童麗利,周玲霞,張麗娟,等.社會(huì)支持對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響[ J ].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14( 13) : 1749-1750.

[6]岳勇,趙東風(fēng),葛杰,等.康復(fù)訓(xùn)練在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用[ J ].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8( 5) : 828- 829.

[7]畢海勇,宮晶晶,趙中原,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25(10) : 621- 622.

收稿日期(2015-10-13)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2016)01-0067-03

通訊作者：賈存顯。

作者簡(jiǎn)介：*秦呈燕(1975-)，女，山東萊蕪人，主管護(hù)師，研究生在讀，專(zhuān)業(yè)：護(hù)理管理。