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超聲心動(dòng)圖對(duì)中危及高危急性肺動(dòng)脈栓塞診斷的篩選價(jià)值*

張艷芳

(高密市夏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東高密261505)

摘要：目的以右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、左心室受壓呈D型改變?yōu)榫€索，觀察超聲心動(dòng)圖對(duì)高危和中危急性肺動(dòng)脈栓塞的篩選價(jià)值。方法回顧分析近十年來(lái)，在超聲心動(dòng)圖檢查中，發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大、左室呈D型、肺動(dòng)脈收縮壓升高者144例，均完成了CT肺動(dòng)脈成像檢查(CTPA)，作為診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主要診斷分組進(jìn)行分析，觀察超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)中危及高危急性肺動(dòng)脈栓塞的篩選價(jià)值。結(jié)果以肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、左心室呈D型為條件，診斷中或高危急性肺動(dòng)脈栓塞陽(yáng)性率為40.97%(59/144)。另外85例符合上述條件者，其中二尖瓣狹窄所致20例，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓所致22例，COPD肺心病所致24例，房間隔缺損19例。急性中、高危肺動(dòng)脈栓塞組與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓組的鑒別主要依靠后者肺動(dòng)脈壓力升高的程度重和右心室壁增厚，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲心動(dòng)圖檢查可以確診二尖瓣狹窄、房間隔缺損，結(jié)合COPD病史及體征，可以確診COPD肺心病。結(jié)論超聲心動(dòng)圖檢查可做為線索提示中危及高危急性肺動(dòng)脈栓塞，并能對(duì)二尖瓣狹窄、房間隔缺損、COPD肺心病做出鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：超聲心動(dòng)圖；右心室擴(kuò)大；肺動(dòng)脈高壓；左心室呈D形；右心室壁厚度；肺栓塞

超聲心動(dòng)圖檢查已經(jīng)成為心內(nèi)科就診病人的常規(guī)檢查。本文旨在通過(guò)對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的病例進(jìn)行回顧性分析，觀察應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)高危及中危急性肺栓塞患者的診斷價(jià)值。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析我院近十年心內(nèi)科及呼吸科、急救中心就診，懷疑心肺疾病的病人，在首先完成心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查者中，超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大、左室呈D型、肺動(dòng)脈收縮壓升高者144例，包括男66例，女78例，年齡31~78歲，平均(61.42±14.54)歲。均完成了CTPA檢查，以診斷或除外肺動(dòng)脈栓塞。所有患者完成了血壓測(cè)量，血清中肌鈣蛋白測(cè)定。最后根據(jù)診斷進(jìn)行分組。肺動(dòng)脈栓塞的診斷參照2014ESC肺栓塞診斷和管理指南中肺栓塞的危險(xiǎn)分層。高危肺栓塞是指肺動(dòng)脈葉動(dòng)脈或幾個(gè)段動(dòng)脈血栓栓塞，臨床上伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓或休克；中危肺栓塞是指肺栓塞后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，伴有右心擴(kuò)大或心功能不全，心肌損傷或心功能不全生化指標(biāo)升高。COPD合并慢性肺源性心臟病的診斷參照中國(guó)2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南。

1.2主要設(shè)備美國(guó)產(chǎn) IE33彩色超聲多普勒儀，配有S1-5探頭，均用于心臟檢查；L11-3探頭，頻率為3～11 MHz，用于體表血管檢查。該設(shè)備具有靜態(tài)圖片存儲(chǔ)及動(dòng)態(tài)錄像的功能。64排高速螺旋CT掃描儀(德國(guó)西門子公司 )。造影劑：歐乃派克造影劑(350型、奈克明制藥有限公司)。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)急性中、高危肺栓塞的篩選價(jià)值超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大、左室呈D型、肺動(dòng)脈收縮壓升高者144例，以CTPA檢查為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷或除外肺動(dòng)脈栓塞。結(jié)合臨床表現(xiàn)，輔助檢查如肌鈣蛋白水平完成最后診斷分組。無(wú)其它疾病，單純高危及中危肺栓塞組共50例，該組的收縮壓低，在76~110 mmHg之間，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白升高；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓組22例，COPD肺心病合并肺栓塞 6例，COPD肺心病無(wú)肺栓塞組 24例，先天性心臟病ASD合并肺栓塞組3例，先天性心臟病ASD無(wú)肺栓塞組 20例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄無(wú)肺栓塞組19例。本研究中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖右心室擴(kuò)大、左室呈D型及肺動(dòng)脈高壓診斷中、高危急性肺動(dòng)脈栓塞陽(yáng)性率達(dá)到40.97(59/144)%。見表1。

表1　144例患者診斷分組情況

▲：因例數(shù)少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。

進(jìn)一步分組進(jìn)行分析，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大、左心室呈現(xiàn)D型、肺動(dòng)脈升高、無(wú)右室壁增厚者，在除外先天性心臟病和心臟瓣膜病后，確定單一診斷急性肺栓塞的準(zhǔn)確率達(dá)100%。

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)23例先天性心臟病ASD的診斷準(zhǔn)確性達(dá)100%，對(duì)19例風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄的診斷準(zhǔn)確性達(dá)100%。結(jié)合病史，對(duì)30例COPD肺心病的診斷準(zhǔn)確性達(dá)100%，超聲心動(dòng)圖檢查COPD肺心病和ASD合并急性中、高危肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，與COPD肺心病及ASD引起的心臟超聲改變無(wú)典型的鑒別特征。

2.2急性肺動(dòng)脈栓塞與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖差別本研究中，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓22例，其中男8例，女14例。年齡32~76歲，平均(56.68±14.35)歲。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)均有右心室擴(kuò)大、左心室呈D型，最大肺動(dòng)脈收縮壓(98.37±17.56) mmHg，右心室壁厚(8.97±0.59)mm。50例單一診斷為急性肺動(dòng)脈栓塞組的最大肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)(68.34±20.60) mmHg，右心室壁厚(4.28±0.64)mm。兩組的肺動(dòng)脈最大收縮壓和右心室壁厚度均有顯著性差異(P均<0.05)。見表2。

表2　PE與PPH組患者的二維超聲

注:兩組比較，*P<0.05。

3討論

肺栓塞是血栓堵塞了肺動(dòng)脈，因機(jī)械阻塞及神經(jīng)體液因素的影響發(fā)生強(qiáng)烈收縮，當(dāng)栓塞達(dá)到一定程度后，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈壓力升高，右心負(fù)荷過(guò)大[1-3]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于肺栓塞的診斷和管理指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了基于早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的APE的危險(xiǎn)分層：若疑診PE患者存在低血壓或休克，即被評(píng)為高危肺栓塞；若患者無(wú)低血壓或休克，根據(jù)sPESI進(jìn)一步評(píng)價(jià)，0分被歸為低危肺栓塞。sPESI大于等于1分被認(rèn)為中危肺栓塞，右心功能障礙和心肌標(biāo)志物均陽(yáng)性為中高危肺栓塞，右心功能障礙和心肌標(biāo)志物二者之一陽(yáng)性或均呈陰性，規(guī)定為中低危肺栓塞[4-8]。

臨床工作中，對(duì)一個(gè)具體的患者，當(dāng)表現(xiàn)為以心肺疾病為主要癥狀時(shí)，我們的工作著力點(diǎn)同樣是從病史收集、體格檢查入手，根據(jù)綜合意見取向決定進(jìn)行一些相關(guān)的基礎(chǔ)性的輔助檢查，例如心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、胸片檢查等，然后再進(jìn)行一些相關(guān)的特殊檢查。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且不具有獨(dú)特性，輕者無(wú)癥狀，重者可能發(fā)生猝死或休克，具有較高的漏診率、誤診率和死亡率。其診斷過(guò)程恰如上述，盡管目前最筒易的確診方法是肺動(dòng)脈CT成像[9]，但從臨床工作中該法絕對(duì)不是對(duì)患者采取的第一個(gè)檢查方法。多數(shù)是完成了一些筒易的檢查方法之后，針對(duì)一些疑診肺栓塞患者進(jìn)一步確診之需要。因此為減少漏診肺栓寒，了解肺栓塞的線索十分重要。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈最大收縮壓升高、右心擴(kuò)大、左心室表現(xiàn)為D型對(duì)診斷高危、中危肺栓塞，及其它一些心血管病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、成人房間隔缺損均提高重要的線索。本研究中，對(duì)50例無(wú)上述疾病，其超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)右心室擴(kuò)大、左心室呈D型改變、肺動(dòng)脈高壓的患者，經(jīng)CTPA檢查均確診為肺動(dòng)脈栓塞。超聲心動(dòng)圖檢查可以明確心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、房間隔缺損的診斷。結(jié)合長(zhǎng)期的慢性支氣管炎病史、肺氣腫表現(xiàn)，出現(xiàn)了右心室擴(kuò)大、左心室呈D型、肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可以診斷肺心病。本研究中有30例患者，結(jié)合CTPA檢查結(jié)果對(duì)其中24例確診為肺心病，另外6例肺心病患者合并肺動(dòng)脈栓塞，因此對(duì)有COPD者，超聲心動(dòng)圖檢查的發(fā)現(xiàn)可以對(duì)肺心病確診率達(dá)到80%，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)法對(duì)肺心病合并肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行鑒別。同樣在本研究中也無(wú)法應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查鑒別房間隔缺損合并肺動(dòng)脈栓塞。本研究中22例原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的右心室壁明顯增厚，與肺動(dòng)脈栓塞可以進(jìn)行鑒別，并且前者的肺動(dòng)脈最大收縮壓明顯高于后者。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖檢查顯示右心室大、肺動(dòng)脈壓升高、左室呈D型時(shí)，在沒(méi)有COPD病史及體征，無(wú)房間隔缺損、心臟瓣膜病的表現(xiàn)，無(wú)右心室壁增厚時(shí)，可以高度提示中危或高危的急性肺動(dòng)脈栓塞。

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The screening value of echocardiography in the diagnosisof intermediat and high risk acute pulmonary embolism

ZHANGYan-fang

(Gaomi City Xiazhuang Town Hospital,Gaomi 261505，China)

Abstract:Objective: To evaluate the value of screening the acute high-risk and intermediat-risk pulmonary embolism (APE), using echocardiography on the basis of the right ventricular enlargement, associated with pulmonary arterial hypertension(PAH) and D-shaped left ventricle. Methods: Analyzed the 144 patients with the enlarged right ventricle,pulmonary arterial hypertension(PAH) and D-shaped left ventricle showed by echocardiography in a decade, All patients had been finished the spiral CT pulmonary angiography (CTPA), as a standard diagnosis of acute pulmonary embolism. In order to evaluate the role of echocardiography, all patients were grouped on the basis of main diagnosis.Results: When the diagnosis of APE was based on the condition of pulmonary arterial hypertension(PAH), the right ventricular enlargement and D-shaped left ventricle, the positive rate was 40.97%(59/144). The other 85 cases include 20 cases with mitral stenosis, 22 cases with PPH and 24 cases with COPD,19 cases with ASD. The difference between the APE and PPH depends on the degree of pulmonary artery pressure and the thickness of the right ventricular wall. In the later group, the increasement of pulmonary artery pressure and the thickness of the right ventricular wall were evident significantly(P<0.05). The echocardiography has the diagonosis value to MS, ASD and COPD .combined with diease recording.Conclusions: Echocardiography can be used as a clues to screen the hint high-risk and the intermediate risk APE. It aiso could be used to diagnose the MS, ASD and COPD and distinguish the PPH.

Key words:echocardiography； right ventricular enlargement； pulmonary arterial hypertension； D-shped left ventricle； right ventricular wall thickness； pulmonary embolism

收稿日期(2015-09-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.019

中圖分類號(hào)：R543.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)01-0054-03

作者簡(jiǎn)介：*張艷芳，女，高密市人，本科。