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右美托咪定對(duì)地氟烷全麻在婦科腔鏡手術(shù)的影響*

楊圣強(qiáng)聶翠芳李勝德譚澤龍張龍明李明生

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安 271000)

摘要：目的研究右美托咪定(DEX)對(duì)地氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻患者在婦科腔鏡手術(shù)的的影響。方法選擇30例ASAⅠ~Ⅱ級(jí)全麻婦科手術(shù)患者，隨機(jī)分為地氟烷組和右美托咪定+地氟烷組各15例。觀察兩組病人在蘇醒時(shí)和拔管時(shí)MAP、HR，術(shù)中瑞芬太尼的用量，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。結(jié)果右美托咪定+地氟烷組瑞芬太尼的用量小于地氟烷組(P≤0.05)，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間差異及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率差異無顯著性意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定能減少地氟烷全麻時(shí)瑞芬太尼的用量，不改變蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;地氟烷;蘇醒期躁動(dòng);蘇醒時(shí)間;拔管時(shí)間;瑞芬太尼;腹腔鏡手術(shù)

吸入麻醉是目前臨床手術(shù)常用的麻醉方法。地氟烷是一種新的吸入全麻藥，其血/氣分配系數(shù)在現(xiàn)有的吸入麻醉藥中最小,麻醉誘導(dǎo)和蘇醒均很迅速,并且在人體內(nèi)代謝極少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[1]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)為一種新型高選擇性的a2-腎上腺素能受體(a2-adrenergic receptor，a2-AR)激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活性等特點(diǎn)[2]。DEX作為全麻輔助用藥已廣泛應(yīng)用。本研究觀察誘導(dǎo)前給予負(fù)荷量并術(shù)中持續(xù)泵入一定量的DEX對(duì)地氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻的影響，為廣大臨床麻醉工作者提供可靠的參考資料。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2015年1月-2015年5月在我院行擇期婦科全麻的手術(shù)患30例，經(jīng)過下列條件嚴(yán)格篩選符合本實(shí)驗(yàn)要求：ASAⅠ~Ⅱ級(jí)；年齡范圍20～60歲；主要臟器心肺肝腎功能檢查正常；無內(nèi)分泌及精神類疾患病史；體重指數(shù)正常；無神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病史。隨機(jī)分成二組，每組15例。對(duì)照組：地氟烷+瑞芬太尼組；觀察組：DEX+地氟烷+瑞芬太尼組。

1.2方法

1.2.1麻醉及誘導(dǎo)2組患者進(jìn)入手術(shù)后建立靜脈通道，并行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓：連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率(HR)和氧飽和度( SpO2)；連接氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)吸入及呼出麻醉氣體濃度及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；監(jiān)測(cè)Bis值。兩組采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方式，患者經(jīng)面罩吸氧去氮3 min后開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,丙泊酚1~2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,3分鐘后插管。術(shù)中苯磺酸順阿曲庫(kù)銨1 mg/(kg·h)恒速泵入，1.0MAC(6%)的地氟烷吸入，瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉。氣管內(nèi)插管后接Drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，IPPV模式，調(diào)定呼吸參數(shù)：氧流量2 L/min，吸、呼比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在4.6～5.7 Kpa。麻醉深度以BIS維持在45～55為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)瑞芬的泵速直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止泵入苯磺酸順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)時(shí)停用地氟烷和瑞芬，并把氧流量調(diào)至8 L/min。

1.2.2右美托咪啶用法觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/kg(用生理鹽水稀釋成4 μg/ml)10min泵入，以0.3 μg/(kg·h)恒速泵入，至手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止。對(duì)照組患者在應(yīng)用同等量的生理鹽水。采用4分量表對(duì)術(shù)后躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)估:安靜為1分;2分為不安靜，但能夠安靜下來;3分為重度躁動(dòng)不安;4分為患者出現(xiàn)定向力障礙或興奮、抵抗。定義1~2分為無躁動(dòng)，3~4分為有躁動(dòng)[3]。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)前基礎(chǔ)值(T0)、睜眼時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min( T3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(平均動(dòng)脈壓MAP和心率HR)，以及術(shù)中瑞芬太尼的用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)等。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料比較兩組病人年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05),見表1。

表1　兩組病人一般情況比較

2.22組患者在T0、T1、T2、T3的平均動(dòng)脈壓和心率比較見表2。在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的平均動(dòng)脈壓和心率水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　不同點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.32組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.42組病人躁動(dòng)評(píng)分比較對(duì)照組患者躁動(dòng)發(fā)生率要高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組病人躁動(dòng)評(píng)分

2.5在本研究中，DEX組在泵入后有2例發(fā)生竇緩，給予阿托品對(duì)癥處理。

3討論

微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥癥少而越來越被患者和臨床醫(yī)師接受，腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用也越來越廣范。腔鏡手術(shù)因CO2氣腹術(shù)及操作牽拉反應(yīng)比較重，而采用全身麻醉。由于手術(shù)量的增加，在保證麻醉安全前提下，要求麻醉平穩(wěn)，蘇醒快捷，蘇醒質(zhì)量高，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)[4]。目前常用麻醉方法主要有以下兩種：吸入麻醉復(fù)合瑞芬太尼或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。吸入麻醉因具有較高的可控性、安全性及有效性，被廣泛地用于婦科腔鏡手術(shù)的的麻醉。地氟烷的血/氣分配系數(shù)在目前所有吸入麻醉藥中最小,使其麻醉誘導(dǎo)和蘇醒均很迅速,可精確地控制肺泡濃度,快速調(diào)節(jié)麻醉深度，具有良好的可控性。地氟烷是已知體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最小的吸入麻醉藥，對(duì)肝、腎毒性極低或沒有,對(duì)肝、腎功能損害的患者無需調(diào)整給藥濃度[5]，是目前較為理想的吸入麻醉劑。

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛充分，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，停藥后迅速清醒，無呼吸抑制和殘余藥物作用，因此復(fù)合地氟烷麻醉時(shí)起效迅速，可控性好，術(shù)后可迅速蘇醒。

全麻蘇醒期躁動(dòng)是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，甚至出現(xiàn)語(yǔ)無倫次、躁狂、定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維。全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生主要與術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善、快速蘇醒、藥物殘留等有關(guān)，臨床上防治全麻蘇醒期躁動(dòng)的方法很多，阿片類藥物、曲馬多、氯諾昔康等多種藥物均可在一定程度上減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，但均效果有限，且有蘇醒延遲、呼吸抑制等方面的顧慮。右美托咪定為 a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活動(dòng)等效應(yīng)，且不產(chǎn)生呼吸抑制作用[6]。右美托咪定可減輕全身麻醉蘇醒期的寒戰(zhàn)、譫妄等不良反應(yīng)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DEX后地氟烷全麻后的煩躁發(fā)生率無明顯變化，主要考慮是因?yàn)榈胤榧尤鸱胰榛颊咔逍蜒杆?，蘇醒期意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)短，且為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小術(shù)后疼痛輕有關(guān)。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，開顱手術(shù)患者吸入七氟烷的同時(shí)泵入右旋美托咪啶及阿片類藥物，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的用量更少，本研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DEX減少了術(shù)中瑞芬太尼的應(yīng)用。由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，可能會(huì)延長(zhǎng)病人的清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，國(guó)內(nèi)林飛等也發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用DEX會(huì)延長(zhǎng)清醒時(shí)間及拔管時(shí)間[8]，而在本實(shí)驗(yàn)中兩組病人在清醒時(shí)間和拔管時(shí)間上無差異，可能與減少了阿片類藥物的劑量，并在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定能減少地氟烷全麻中瑞芬太尼的用量，降低全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生率，而不延長(zhǎng)蘇醒及拔管時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]杭燕南.地氟烷的藥理和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J] .Shanghai Med J,2010,33(4):299-303.

[2]Tufanogullari B，White PF，Peixoto MP，et al．Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery out-come variables[J]． Anesth Analg，2008，106( 6) : 1741-1748.

[3]Borges BC，Boet S，Siu L W，et al.Incomplete adherence to the ASA difficult airway algorithm is unchanged afer ahighfidelity simulation session[J].Canadian Journal of Anesthesia，2010，57(7):644.

[4]周惠明,周少宇,于芳,等.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇 [J] .中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009, 7 (7) : 15-16, 21.

[5]Arslan M, Kurtipek O, Dogan A T, et al. Comparison of effects of an aesthesia with desflurane and enflurane on liver function[J]. Singapore Med J, 2 009, 50: 73-77.

[6]Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al． Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by α2A-adrenoceptors: a mechanism of action distinct from morphine[J]． Br JPharmacol，2008，155(7) : 1117-1126.

[7]Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al．The effect of dexmedetomidine on perioperativa hemodynamics in patients undergoing craniotomy[J]．Anesth Anelg，2008，107(4): 1340.

[8]林飛,黃林君.右美托咪啶不同時(shí)間給藥對(duì)全身麻醉蘇醒期拔管及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(15):45.

[9]方寧寧，侯躍東，于金貴.不同劑量右美托咪啶對(duì)甲狀腺手術(shù)患者全身麻醉拔管期心血管反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52( 38) : 58．

Effect of dexmedetomidine on the dosage of remifentanil and the incidence of emergence agitation

YANGSheng-qiangNIECui-fangLISheng-deTANZe-longZHANGLong-mingLIMing-sheng

(Taian City Central Hospital,Taian 271000,China)

Abstract:Objective: To explore the influence of dexmedetomidine on the general anesthesia of desflurane combined with remifentanil for gynecological laparoscopic operation. Methods: Thirty patients scheduled for laparoscopic operation of gynaecology with general anesthesia were enrolled in this study, and the 30 patients were randomly divided into two groups. Patients were randomly assigned to receive desfluence or desfluence and dexmedetomidine for maintenance. We compared the incidence of emergence agitation, eye-open time, extubation time, and MBP and HR in the stage of analepsia..Results: Patients who received dexmedetomidine sufferd less dosage of re-mifentanil, and incidence of emergence agitation, eye-open time, extubation time and MBP, HR in the stage of analepsia showed no signinficant variance among the two groups. Conclusion: Dexmedetomidine can reduce the dosage of remifentanil and does not chang the eye-open time and the extubation time and the incidence of emergence agitation..

Key words:dexmedetomidine； desfluran general anesthesia；eye-open time；extubation time；remifentnail;laparoscopic operation

收稿日期(2015-10-17)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.007

中圖分類號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)01-0021-03

作者簡(jiǎn)介：*楊圣強(qiáng)(1980—)，男，山東新泰人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作。