田玉旺　楊安安　許春偉　張立英

作者單位:100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院(田玉旺，張立英)；010051 解放軍253醫(yī)院(楊安安)；100071 解放軍307醫(yī)院(許春偉)

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的臨床病理分析合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

田玉旺楊安安許春偉張立英

作者單位:100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院(田玉旺，張立英)；010051 解放軍253醫(yī)院(楊安安)；100071 解放軍307醫(yī)院(許春偉)

【摘要】目的探討節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)。方法回顧性分析18例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的臨床資料、病理形態(tài)學(xué)及免疫組化特征，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其診斷及鑒別診斷進(jìn)行探討。結(jié)果節(jié)細(xì)胞瘤鏡下由腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞和發(fā)育不良的節(jié)細(xì)胞組成，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：膠質(zhì)成分表達(dá)GFAP、Oligo-2和S-100，節(jié)細(xì)胞表達(dá)Syn、CgA、NeuN和MAP2，Ki-67增殖指數(shù)平均3%，部分節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤CD34陽(yáng)性。結(jié)論節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，非常罕見(jiàn)，易與其他腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。根據(jù)組織學(xué)和免疫組織化學(xué)特征診斷節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤；診斷；鑒別診斷；免疫組化

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:156～159)

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是分化良好，生長(zhǎng)緩慢的神經(jīng)上皮性腫瘤，由瘤性的成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和瘤性的膠質(zhì)細(xì)胞共同組成，是長(zhǎng)期癲癇患者中發(fā)病率最高的腫瘤[1-3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅見(jiàn)少量報(bào)道，為避免誤診，提高對(duì)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，我們對(duì)所獲北京軍區(qū)總醫(yī)院病理科診斷為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤病18例進(jìn)行常規(guī)、免疫組化等觀察，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的臨床病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1　材料

收集北京軍區(qū)總醫(yī)院病理科2009年8月-2014年6月收治并經(jīng)病理診斷的節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤18例，男性11例，女性7例，年齡5～63歲，其中16例均為手術(shù)切除標(biāo)本，有完整臨床、影像學(xué)和病理資料，并進(jìn)行隨訪。其中2例臨床診斷為顱內(nèi)腫物，抽搐伴隨意識(shí)障礙原因待查；島葉、枕葉、頂葉占位和顳葉占位各2列，額葉占位性病變3例，胼胝體腫物占位1例，丘腦囊性病變占位1例，小腦占位性病變3例。

1.2　方法

標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化用MaxVision 法。所用一抗包括GFAP、S-100蛋白、Oligo-2、Syn、NF、NeuN、CgA、MAP2、CD34、Ki-67及MaxVision試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司及福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3　結(jié)果判定

以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。計(jì)數(shù)10個(gè)高倍鏡視野的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，取平均值。按陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞的比例分為:<5%為(-)，5%~25%為(+)，26%～50%(++)，>50%為(+++)。

2結(jié)果

2.1　臨床資料

18例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)癌患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1　18例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤患者的臨床資料

2.2　病理檢查

大體腫瘤標(biāo)本中，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)地較正常腦組織略硬，界限不清楚。部分標(biāo)本有明顯的沙礫感。2例標(biāo)本切面呈囊性。18例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤均為膠質(zhì)瘤背景下出現(xiàn)了腫瘤性節(jié)細(xì)胞，節(jié)細(xì)胞排列紊亂，發(fā)育異常，細(xì)胞呈多形性，體積大，形態(tài)多樣，突起不規(guī)則或不明顯，細(xì)胞核大，可見(jiàn)雙核或多核神經(jīng)元。4例標(biāo)本中出現(xiàn)出血、鈣化。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的膠質(zhì)成分主要為星形細(xì)胞，呈現(xiàn)低級(jí)別纖維性星形細(xì)胞瘤樣(9例)、肥胖型膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣(4例)、毛細(xì)胞性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣(5例)的特點(diǎn)。膠質(zhì)細(xì)胞密集，有輕度核異型性，核分裂象罕見(jiàn)，未見(jiàn)壞死。12例腫瘤組織中伴有淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，并可見(jiàn)淋巴血管套形成。9例標(biāo)本按照2007年WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)歸為Ⅰ級(jí)，6例為Ⅱ級(jí)，5例歸為Ⅰ-Ⅱ級(jí)[4]。

2.3　免疫組織化學(xué)

膠質(zhì)瘤成分：GFAP陽(yáng)性率100%，S-100陽(yáng)性率達(dá)70%，Oligo-2陽(yáng)性率100%；腫瘤性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞：CgA、NeuN、MAP2、Syn陽(yáng)性率100%，2例NF表達(dá)陰性；5例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤CD34表達(dá)陽(yáng)性。Ki-67表達(dá)限于膠質(zhì)瘤成分，2例Ki-67陽(yáng)性率7%～10%，1例膠質(zhì)瘤其陽(yáng)性率<5%，其余Ki-67陽(yáng)性率均<1%，平均陽(yáng)性率為3%。

3　討論

3.1　概述和流行病學(xué)特點(diǎn)

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤可以發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何位置，包括大腦、腦干、小腦、脊髓、視神經(jīng)、垂體和松果體[5]。大部分節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤位于顳葉(>70%)[6-7]。絕大多數(shù)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤相當(dāng)于WHO Ⅰ級(jí)。一些節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤中的膠質(zhì)成分帶有間變特征的被認(rèn)為是WHO Ⅲ級(jí)(間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤)。已經(jīng)有文獻(xiàn)建議制定相當(dāng)于WHO Ⅱ級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在仍然沒(méi)有建立[4]。已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%和全部腦腫瘤的1.3%[4]目前還沒(méi)有節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤發(fā)病總體的流行病學(xué)資料。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡為2個(gè)月~70歲。來(lái)自于五大臨床數(shù)據(jù)，共62名患者的結(jié)果顯示，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤診斷時(shí)的平均/中位數(shù)年齡從8.5~25歲不等。男女比例為1.1∶1.9[6]。據(jù)一項(xiàng)對(duì)99例兒童患者的研究報(bào)告，確診時(shí)平均年齡為9.5歲，52%為女性[8]。

3.2　臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤由于腫瘤大小和位置的不同，患者的體征表現(xiàn)不同。位于大腦的腫瘤常引起癲癇，在診斷前，常有1個(gè)月~50年的癲癇病史，平均癲癇病程為6~25年[9-10]。位于腦干和脊髓的節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，從癥狀出現(xiàn)到確診的時(shí)間分別為1.25和1.4年[2]。接受癲癇治療手術(shù)的患者中，15%~25%的患者為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤[6]。它們是與顳葉慢性癲癇相關(guān)的最常見(jiàn)腫瘤。

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤CT上表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)體病灶或囊性病灶伴附壁結(jié)節(jié)。腫瘤科發(fā)生鈣化，對(duì)比增強(qiáng)可以非常典型，也可以十分微弱或消失。對(duì)位置表淺的顱內(nèi)腫瘤，可以觀察到腫瘤附近顱骨的扇貝殼樣改變[11]。MRI表現(xiàn)為T(mén)1W上呈低密度，在T2W呈高密度局限性腫塊。MRI增強(qiáng)掃面后強(qiáng)化密度不均，可完全強(qiáng)化、邊緣化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化[4,12-13]。

3.3　病理組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組化特點(diǎn)及超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

3.3.1組織學(xué)特點(diǎn)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的組織病理學(xué)特征是混合性神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞成分，并表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性。發(fā)育異常的神經(jīng)元特點(diǎn)包括：①細(xì)胞正常的排列結(jié)構(gòu)小時(shí)；②位置異常，如位于皮層下；③簇狀分布；④可出現(xiàn)巨細(xì)胞；⑤細(xì)胞膜周?chē)奂疦issl物質(zhì)；⑥雙核或多核神經(jīng)元的出現(xiàn)(在約50%的病例出現(xiàn))。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的膠質(zhì)成分具有明顯多樣性，而且組成了腫瘤的增生細(xì)胞群。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的膠質(zhì)成分可以包含多種細(xì)胞類(lèi)型：類(lèi)似纖維性星形細(xì)胞瘤的細(xì)胞、類(lèi)似少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的細(xì)胞或類(lèi)似毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤的細(xì)胞。本組病理標(biāo)準(zhǔn)中均可觀察到雙核或多核的神經(jīng)元。很多病例可以出現(xiàn)Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體。纖維及之非常明顯，其中含微囊，可含或不含黏液樣物質(zhì)。出了血管生成外還可見(jiàn)到網(wǎng)狀纖維增生。少許核分裂象仍可診斷節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。無(wú)壞死，除非膠質(zhì)成分惡變。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的其他組織病理學(xué)特征還包括：①大片鈣化，或沉積在神經(jīng)元/毛細(xì)血管；②血管周?chē)障痘蚰[瘤/腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；③明顯的毛細(xì)血管網(wǎng)。少數(shù)病例可見(jiàn)畸形的血管瘤性成分。本組12標(biāo)本可見(jiàn)Rosenthal纖維，4例標(biāo)本伴有鈣化。3例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤標(biāo)本中，腫瘤性節(jié)細(xì)胞排列紊亂，疏密不勻，部分區(qū)域呈簇狀分布。間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的惡性改變與膠質(zhì)細(xì)胞成分密切相關(guān)[14-15]。少數(shù)病例在既往切除神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤的位置觀察到復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤[16]。

3.3.2免疫組化特點(diǎn)MAP2、NeuN、神經(jīng)絲和突觸素等神經(jīng)元標(biāo)記蛋白可用于標(biāo)記節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤中的神經(jīng)元成分。這些蛋白可以區(qū)分哪些發(fā)育不良的神經(jīng)元。目前，尚無(wú)特異性的標(biāo)記物可以區(qū)分正常神經(jīng)元與發(fā)育不良神經(jīng)元或瘤性神經(jīng)元。胚胎性CD34抗原染色肯能有助于區(qū)別。CD34并不在正常腦部神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)，但通常在70%~80%節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤病例中表達(dá)，特別是在顳葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤中表達(dá)。CD34染色的神經(jīng)細(xì)胞不僅在腫瘤實(shí)性區(qū)高表達(dá)，也可出現(xiàn)在腫瘤周邊小的衛(wèi)星灶內(nèi)。GFAP可以標(biāo)記形形細(xì)胞，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤中的膠質(zhì)細(xì)胞成分通常是星形細(xì)胞起源的。同彌漫性膠質(zhì)瘤相比，MAP2免疫組織化學(xué)染色在節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的星形細(xì)胞成分中低表達(dá)甚至不表達(dá)[17]。

3.3.3超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)電鏡觀察到有致密核心顆粒的神經(jīng)元出現(xiàn)是電鏡診斷節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤有用的特點(diǎn)?？蔁o(wú)突出連接，或僅在少數(shù)細(xì)胞間存在突出連接[18]。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤可見(jiàn)球形蛋白體[18]。

3.4　鑒別診斷

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤少見(jiàn)，由于認(rèn)識(shí)上的不足，特別是小標(biāo)本，容易誤診。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤可以以神經(jīng)元形態(tài)的細(xì)胞為主，也可以以膠質(zhì)成分為主。一些腫瘤也可見(jiàn)透明細(xì)胞形態(tài)，這就需要同少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHO Ⅱ級(jí)，胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮瘤WHO Ⅰ級(jí)，毛細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHO Ⅰ級(jí)，多形性黃色星形細(xì)胞瘤WHO Ⅱ級(jí)，局灶皮層發(fā)育不良相鑒別；可以借助免疫標(biāo)記加以鑒別診斷。值得注意的是75%的巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤呈現(xiàn)不同程度的CD34陽(yáng)性，56%非巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤也表達(dá)CD34，因此鑒別節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤特別是考慮間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤時(shí)，利用CD34鑒別診斷應(yīng)慎重[19]。

3.5　治療及預(yù)后

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤為良性腫瘤，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)達(dá)7.5年的患者占94%[20]。腫瘤定位于顳葉、手術(shù)切除完全且有長(zhǎng)期的癲癇病史，則預(yù)后較好。而如果腫瘤出現(xiàn)間變，組織類(lèi)似高級(jí)別膠質(zhì)瘤，如何分裂象增加、明顯的微血管增生和壞死、MIB-1和TP53標(biāo)記指數(shù)較高，則可能于是腫瘤具有侵襲性?xún)A向，預(yù)后較差[21-22]。

總之，臨床工作者需注意：由于節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤罕見(jiàn)，則可能缺乏對(duì)其認(rèn)識(shí)，從而易與其他腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。因此提高對(duì)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生和病理醫(yī)生在避免誤診方面是至關(guān)重要的。

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(編輯：吳小紅)

Clinicopathologic Analysis of Ganglioglioma and Review of the Literature

TIANYuwang,YANGAnan,XUChunwei,etal.TheGeneralMilitaryHospitalofBeijingPLA,Beijing,100700

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinicopathologic characteristics and diagnostic criteria of ganglioglioma.Methods

Clinical data,morphology and immunohistochemistry characteristics of 18 cases of gangliogliomas were retrospectively studied,and treatment and differential diagnosis were explored combined with literature.ResultsGanglioglioma was characterized by a combination of neoplastic glial cell and dysplastic ganglion cells with lymphocytes infiltration.Immunohistochemistry showed that the glia component were GFAP、Oligo-2 and S-100 protein.Nuronally differentiated cells were immunolabeled by Syn、CgA、NeuN and MAP2 protein.The MIB (Ki-67) labelling index was 3%,part of ganglioglioma revealed positive immunostaining for CD34.ConclusionIt is easy to misdiagnose ganglioglioma with other tumors.Accurate diagnosis of ganglioglioma mainly depend on histopathological and immunohistochemical features.

【Key words】Ganglioglioma;Diagnosis;Differential diagnosis;Immunohistochemistry

中圖分類(lèi)號(hào)：R73-36

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)01-0156-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.047

收稿日期(2015-01-01修回日期 2015-11-25)