楊　勇

作者單位：215001 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院

膠原蛋白海綿對(duì)胸腔鏡下肺癌淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面出血的應(yīng)用

楊勇

作者單位：215001 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院

【摘要】目的評(píng)價(jià)生物蛋白海綿在全胸腔鏡肺癌淋巴結(jié)清掃中的止血效果。方法將90例接受全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組各45例，研究組采用生物蛋白海綿填塞淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面的方法，未使用止血材料45例為對(duì)照組。記錄術(shù)后的引流量及拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果研究組術(shù)后的引流量少于對(duì)照組，研究組拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論生物蛋白海綿在全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中發(fā)揮重要作用，有效地減少了淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面滲血。

【關(guān)鍵詞】膠原蛋白海綿；胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；淋巴結(jié)清掃

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:067～069)

隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)已經(jīng)成為治療肺癌疾病的首選手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)問短等特點(diǎn)，深受廣大外科醫(yī)生和患者的歡迎。由于系統(tǒng)性淋巴結(jié)的清掃，清掃創(chuàng)面出血滲液仍為術(shù)后的常見并發(fā)癥。為了更好的控制創(chuàng)面出血滲液，自2013年4月-2014年4月我們采用膠原蛋白海綿填塞淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面的方法行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)45例，并對(duì)其止血效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

研究對(duì)象是2013年4月至2014年10月來我院治療的90例全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)的肺癌患者，其中男性51例，女性39例，平均年齡為(59.78±9.83)歲。經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)檢查確診均為肺部腫瘤，腫瘤平均大小為(3.21±1.07)cm，其中肺部右上葉腫瘤患者26例、右中葉腫瘤5例、右下葉腫瘤22例、左上葉腫瘤25例，左下葉腫瘤12例。所有患者在術(shù)前均行血尿常規(guī)、凝血系列、肝腎功能檢測(cè)、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查，均可耐受單側(cè)健肺通氣和預(yù)期的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有少數(shù)患者術(shù)前行PET-CT檢查進(jìn)一步明確診斷及腫瘤范圍。45例采用采用生物蛋白海綿填塞淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面，另外未使用止血材料的45例作為對(duì)照組，兩組患者在性別、平均年齡及疾病構(gòu)成方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

1.2　止血材料

采用北京益而康生物工程開發(fā)中心研制的倍菱牌膠原蛋白海綿，從牛跟腱中低溫萃取的高純Ⅰ型膠原，具有良好的止血效果，有促進(jìn)組織生長(zhǎng)、修復(fù)的作用，并具有良好的組織相容性和可吸收性?？梢詭椭ㄐ纬?，起到快速止血作用。規(guī)格為10 cm×5 cm。

1.3　方法

在對(duì)患者進(jìn)行全胸腔鏡下手術(shù)時(shí)，首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)行雙腔插管，建立單肺通氣通道，患者取健側(cè)臥位。本組采用三孔法進(jìn)行治療，即是在胸腔處開三個(gè)創(chuàng)口，分別探入胸腔鏡和其它手術(shù)器具。觀察孔選在第7或第8根肋骨中間，取腋中線做大約1.5 cm的切口；操作孔選擇在人體“聽診三角”區(qū)域內(nèi)第5或第6根肋骨之間，切口大小約2 cm左右；同時(shí)在腋前線第4或第5根肋骨之間切一道大約3～5 cm的切口，作為輔助孔。整個(gè)過程不需要將患者的肋骨撐開，同時(shí)在“三孔”選擇時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際病情，以手術(shù)安全為最重要目標(biāo)，必要時(shí)可不按照固定區(qū)域選擇“三孔”。通常先進(jìn)行肺葉切除，再系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。在清掃上縱淋巴結(jié)時(shí)，可以對(duì)迷走神經(jīng)和肌膈神經(jīng)等進(jìn)行必要的牽引，以免在切割淋巴結(jié)時(shí)對(duì)神經(jīng)造成損傷。在使用超聲刀對(duì)毛細(xì)血管進(jìn)行切割后，應(yīng)盡量將淋巴結(jié)整塊取出。在清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)，可以適當(dāng)對(duì)食管進(jìn)行游離處理，以此增加手術(shù)的空間。血管、支氣管和發(fā)育不完全的葉間裂使用腔鏡縫合切開器處理。手術(shù)在清掃淋巴結(jié)組織后用超聲刀或電刀對(duì)創(chuàng)面徹底止血，擦干積血后將生物蛋白海綿填塞于術(shù)區(qū)創(chuàng)面，一般第2，4組和第7組淋巴結(jié)分別填塞一塊。對(duì)照組未使用任何止血材料。術(shù)后連續(xù)2天24 h引流量<100 ml將引流管拔除。生物蛋白海綿組最早2天就拔管。分別記錄并比較兩組患者的術(shù)后1、2、3天的引流量情況，并記錄拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總引流量。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(t檢驗(yàn))，并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有顯著性。

2結(jié)果

本組90例患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)，生物蛋白海綿組及對(duì)照組術(shù)后l、2、3天的引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組總引流量及拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～2。

表1　兩組患者術(shù)后引流量比較±s)

表2　兩組患者總引流量及引流時(shí)間、術(shù)后住院

3　討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)已經(jīng)成為治療肺癌的首選，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，深受廣大外科醫(yī)生和患者的歡迎。清掃淋巴結(jié)是肺癌根治手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。有文獻(xiàn)指出，當(dāng)腫瘤大小超過2 cm，均有一定程度的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。肺癌的淋巴結(jié)大部分是按照淋巴回流逐級(jí)轉(zhuǎn)移，也有跨區(qū)域和跳躍性轉(zhuǎn)移的情況，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常是預(yù)后不良的征象[2]。而且淋巴結(jié)清掃能提供準(zhǔn)準(zhǔn)確的肺癌臨床分期，為進(jìn)一步治療提供可靠的依據(jù)[3]。一般認(rèn)為，肺癌根治應(yīng)包括肺門及縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)及相連的淋巴管、周圍的脂肪組織整塊切除[4]。但由于肺癌患者淋巴結(jié)增大，相應(yīng)的淋巴管增粗，局部血供豐富的解剖因素，內(nèi)鏡技術(shù)本身的局限性，術(shù)者的操作水平，淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面出血仍為術(shù)中術(shù)后的常見并發(fā)癥，尤其對(duì)于初學(xué)者更是如此。在取得微創(chuàng)手術(shù)良好效果的同時(shí)，術(shù)中止血的可靠性就成為了一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組45例患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)。應(yīng)用膠原蛋白海綿填塞淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面組在術(shù)后的引流量、引流時(shí)間均明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。肺癌患者淋巴結(jié)組織血供豐富，術(shù)后滲血及創(chuàng)面滲出的情況明顯，取得了更好的止血效果也充分說明膠原蛋白海綿具有良好封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面滲出的作用。

醫(yī)用膠原蛋白海綿是海綿狀高純度醫(yī)用膠原制品，是1種生物醫(yī)學(xué)材料，具有良好的止血性能和組織相容性[5]。輕壓于淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面后，能與創(chuàng)面緊密貼附，吸收體液，機(jī)械性封閉附近小血管開口，控制軟組織創(chuàng)面滲血，減少進(jìn)一步出血；另外，膠原分子有效吸附、聚集及激活血小板和凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源性止血途徑，起到術(shù)后止血的作用[6]。醫(yī)用膠原蛋白海綿貼敷手術(shù)創(chuàng)面吸收體液后，在創(chuàng)面形成一層膠原纖維膜，不進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，逐漸降減為羥基脯氨酸等小分子物質(zhì)，這是人體內(nèi)1種對(duì)組織起修復(fù)作用的氨基酸，發(fā)揮著對(duì)損傷組織的修復(fù)作用，并能被組織完全吸收[7]。所以，它只是在局部發(fā)生止血作用，并不激活全身性凝血系統(tǒng)，不增加發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，具有相對(duì)安全性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在術(shù)中使用膠原蛋白海綿進(jìn)行止血，并取得了滿意的結(jié)果[8-10]，但胸腔鏡手術(shù)相關(guān)的報(bào)道較少。本研究探討術(shù)中使用醫(yī)用膠原蛋白海綿是否具有減少全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面在術(shù)后出血的作用。我們的結(jié)果顯示，膠原蛋白海綿能夠減少術(shù)后出血，明顯減少術(shù)后引流時(shí)間，表明該方法在術(shù)后能減少出血量，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。膠原蛋白的免疫性很低，因此，異體膠原蛋白海綿可長(zhǎng)期放入人體而只產(chǎn)生很低的免疫反應(yīng)[11]。由于凝膠蛋白海綿對(duì)于機(jī)體是異物，雖然具有止血作用，但是仍應(yīng)考慮植入創(chuàng)口后是否會(huì)引起感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。本研究并沒有顯示實(shí)驗(yàn)組有這方面的并發(fā)癥，說明該方法是相對(duì)安全的?？赡芘c其具有良好的組織相容性，而且不進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，只在局部起作用，并且能被組織完全吸收有關(guān)。因此比全身使用止血藥物更有效安全。淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面術(shù)后滲出多，所以在手術(shù)完畢關(guān)胸前，將膠原蛋白海綿填塞在淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面，封閉局部小血管，能夠有效控制術(shù)后局部出血，降低圍手術(shù)期總失血量。凝膠蛋白海綿雖然小幅增加了部分醫(yī)療費(fèi)用，但是它降低了輸血率，減少術(shù)后引流時(shí)間，間接減少住院時(shí)間及費(fèi)用，從而降低了費(fèi)效比。而且能夠有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。從我們目前的結(jié)果來看，本方法簡(jiǎn)單易行，在全胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)中控制淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面出血滲液有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(編輯：甘艷)

Application of Collagen Sponge in Controlling Bleeding after Vedio-assisted Thorascopic Lymphadenectomy for Lung Cancer

YANGYong.SuzhouAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Suzhou，215001

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the significance of collagen sponge in controlling bleeding after vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy (VATS)for lung cancer.Methods90 patients treated with VATS for lung cancer were randomly divided into collagen sponge group and thecontrol group.Each group included 45 patients.Patients in collagen sponge group were given collagen sponge on lymph node bed,while the control group were given nothing.The volume of drainage fluid,time of removing drainage，and postoperative hospitalization time were observed after operation.ResultsThe volume of drainage fluid in the trailing group were less than those in the control group.Time of removing drainage and postoperative hospitalization were shorter than those in the control group.There were significant differences between the 2 groups (P<0.05).ConclusionCollagen sponge plays an important role in vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy for lung cancer.Collagen sponge can effectively reduce postoperative blood loss.

【Key words】Collagen sponge；Video-assisted thorascopic surgery (VATS)；Non-small cell lung cancer(NSCLC)；Lyphadenectomy

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)01-0067-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.020

收稿日期(2015-08-07修回日期 2015-09-28)