梁建林，肖偉利，哈　斯

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)

人民醫(yī)院科研處，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

PCT聯(lián)合血乳酸清除率檢測對感染性休克患者預(yù)后的影響研究

梁建林1，肖偉利1，哈斯2

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)

人民醫(yī)院科研處，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017)

摘要:目的探討降鈣素原(PCT)及血乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后的影響，分析其相關(guān)性。方法選擇2012年3月至2014年7月在該院接受治療的180例感染性體克患者。觀察患者在發(fā)生感染性休克的第1、2、4 d及從ICU病房轉(zhuǎn)出或者死亡前的血乳酸清除率及降鈣素原(PCT)的變化。按照預(yù)后情況進(jìn)行分組，從ICU病房轉(zhuǎn)出患者共110例納入生存組，死亡組70例。結(jié)果在進(jìn)入ICU治療第1天，2組血清PCT檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從第2天開始，生存組患者的血清PCT檢測結(jié)果出現(xiàn)顯著性下降，且直至轉(zhuǎn)出ICU，一直呈現(xiàn)下降趨勢。死亡組則從第2天開始，血清PCT的檢測結(jié)果明顯升高，且呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，2組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血乳酸清除率檢測比較，生存組為(27.83±4.8)%，死亡組為(9.2±2.7)%，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?；颊哌M(jìn)入ICU后，生存組與死亡組患者6 h動脈血血乳酸清除率分別為(27.83±4.8)%，及(9.2±2.7)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.803，P<0.05)。結(jié)論由持續(xù)性升高的PCT水平可見患者病情呈加重趨勢，而血乳酸清除率是全身灌注及氧代謝的關(guān)鍵指標(biāo)，其水平升高也反映了無氧代謝的增多，二者聯(lián)合檢測可作為判斷感染性休克患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞:降鈣素原；血乳酸清除率；感染性休克；相關(guān)性

在重癥醫(yī)學(xué)科，感染是十分常見的病癥。感染性休克發(fā)生率也非常高，超過50%的感染或者重度感染患者會出現(xiàn)休克。其主要原因是缺乏有效的循環(huán)血量而造成組織缺血、缺氧，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1]。血清降鈣素原(PCT)是目前診斷膿毒癥的重要標(biāo)志物；血乳酸清除率則是全身灌注及氧代謝的重要指標(biāo)，患者在發(fā)生血流動力學(xué)指標(biāo)改變前，均會出現(xiàn)代謝紊亂，而血乳酸清除率的升高則可以較好地反映低灌注下無氧代謝情況，與PCT聯(lián)合檢測，對感染性休克患者的預(yù)后有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年7月在本院接受治療的感染性休克患者180例，按照預(yù)后情況分組，轉(zhuǎn)出ICU患者110例納入生存組，死亡患者70例納入死亡組。生存組中，男61例，女49例，年齡49～80歲，平均(64.5±4.7)歲，死亡組患者中，男38例，女32例，年齡47～78歲，平均(62.4±5.2)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)患者存在明顯感染灶、全身炎性反應(yīng)癥狀、組織灌注低、無原因性基礎(chǔ)血壓下降[2]。

1.3方法在患者入院后的第1、2、4天，以及轉(zhuǎn)出ICU后或者死亡前，取其晨空腹外周血約5 mL檢測血清PCT，所用儀器為全自動免疫熒光分析儀(法國生物梅里埃公司)；取患者1 mL動脈血檢測其血乳酸清除率濃度，檢測方法為干化學(xué)法，所用儀器為5.1F.S生化分析儀(強(qiáng)生公司)；觀察2組愚者入院后的第1、2、4天以及轉(zhuǎn)出ICU后或者死亡前的血乳酸清除率及PCT變化情況。

2結(jié)果

2.12組患者血清PCT變化比較主要檢測2組患者在第1、2、4天及從ICU轉(zhuǎn)出或者死亡前的血清PCT變化，在進(jìn)入ICU治療第1天，2組血清PCT檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從第2天開始，生存組患者的血清PCT檢測結(jié)果出現(xiàn)顯著性下降，且直至轉(zhuǎn)出ICU，一直呈現(xiàn)下降趨勢。死亡組則從第2天開始，血清PCT的檢測結(jié)果明顯升高，且呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，2組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n1d2d4d轉(zhuǎn)出ICU或死亡前生存組11021.3±5.29.3±4.15.6±4.01.6±1.2死亡組7023.8±4.829.2±5.340.2±5.947.8±7.1t1.21910.9327.6475.779P0.0680.0030.0010.002

2.22組血乳酸清除率變化情況比較在患者進(jìn)入ICU后，檢測患者6 h動脈血血乳酸清除率濃度，結(jié)果顯示生存組血乳酸清除率為(27.83±4.8)%，死亡組為(9.2±2.7)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.803，P<0.05)。

3討論

臨床研究己經(jīng)證實(shí)，感染性休克患者的病死率極高，可高達(dá)63%[3-4]。在對患者檢測發(fā)現(xiàn)，在其血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變前，機(jī)體會出現(xiàn)代謝紊亂等現(xiàn)象，此時(shí)組織的低灌注及缺氧已經(jīng)出現(xiàn)，組織的缺氧會進(jìn)一步造成低灌注，激活無氧酵解途徑，且阻滯三羥酸循環(huán)，同時(shí)糖的有氧氧化過程受到一定限制，此時(shí)的丙酮酸會在乳酸脫氫酶的催化下發(fā)生轉(zhuǎn)化，最終轉(zhuǎn)化為乳酸，并引起大量的乳酸生成[5]。在正常健康者的動脈血中，血清乳酸濃度一般在0.1～1 mml/L，若血清乳酸濃度超過2 mmo1/L，則會出現(xiàn)高乳酸血癥，血乳酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)為大于4 mmol/L。作為全身灌注及氧代謝的重要指標(biāo)，血乳酸濃度的升高可直接反映低灌注下無氧代謝情況[6]，進(jìn)而對高乳酸血癥患者及時(shí)地采取措施，控制血乳酸濃度。血乳酸清除率的高低與患者的預(yù)后有較大相關(guān)性，血乳酸清除率大于10%時(shí)，患者的病死率會有所降低[7]。本研究中，血乳酸清除率生存組為(27.83±4.8)%，死亡組為(9.2±2.7)%，可見隨著血乳酸清除率的增高，患者的生存率也會有所提高。對于PCT，當(dāng)膿毒血癥或者革蘭陰性桿菌所引發(fā)全身炎性反應(yīng)時(shí)，會明顯增高，且升高的程度與疾病的感染程度呈正相關(guān)。大量的臨床研究證實(shí)，血清PCT可作為診斷膿毒癥的主要標(biāo)志物。在本研究結(jié)果中，2組患者在進(jìn)入ICU后，第1天的血清PCT檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從第2天開始，生存組患者的血清PCT水平呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢。死亡組血清PCT水平則呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，血清PCT聯(lián)含血乳酸清除率檢測對感染性休克患者的預(yù)后判斷具有重要意義，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃偉平,胡北,江穩(wěn)強(qiáng),等.血清降鈣素原對感染性休克病情程度及療效評估的價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(14):2083-2084.

[2]鄧佳,陳紅,唐永江,等.降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(2):176-180.

[3]熊明浩,范紅,郭靚.80例膿毒血癥患者血清降鈣素原監(jiān)測和預(yù)后評估的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(30):3076-3078.

[4]CharLotte S.PCT ch1efs fight 1oss of accountabi1itystatus and r1ght toredundancy[J].HeaLth Serv J,2011,121(6243):4-5.

[5]石巖,劉大為.降鈣素原在全身性感染診治中的研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(5):444-446.

[6]劉慧琳,劉桂花.膿毒癥患者降鈣素原與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性探討[J].中華急診醫(yī)學(xué),2012,21(4):371-374.

[7]Mait1and K,Kiguli S,Opoka RO,et a1.Mortality after f1uid bolus in Afr1canchildren with severe infection [J].N Eng J Wed,2011,364(26):2483-2495.

推進(jìn)POCT網(wǎng)絡(luò)化管理提升其在院內(nèi)質(zhì)量管理水平

日前，四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科江虹教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心張國軍主任、解放軍302醫(yī)院檢驗(yàn)科毛遠(yuǎn)麗主任、天津市臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心及天津市胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科張連祥主任、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢驗(yàn)中心門劍龍主任、盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科劉勇主任、安貞醫(yī)院袁慧主任、浙江邵逸夫醫(yī)院檢驗(yàn)科劉志偉主任、重慶新橋醫(yī)院檢驗(yàn)科蒲曉允主任、浙江慈林醫(yī)院檢驗(yàn)科陳剛主任、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科林珮儀主任等參加了在成都舉辦的“醫(yī)院床旁檢測(POCT)管理沙龍”，就POCT管理系統(tǒng)建設(shè)中的問題與挑戰(zhàn)進(jìn)行了積極探討。

POCT操作流程是傳統(tǒng)診斷流程的精簡版。作為創(chuàng)新性建立醫(yī)院內(nèi)部血糖管理的血糖儀血糖室間質(zhì)評(EQA)模式的先行者，張國軍教授分享了北京天壇醫(yī)院POCT管理模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前，北京天壇醫(yī)院已建立起較為完整的POCT院內(nèi)管理文件體系，已制定明確的操作規(guī)范?；跒獒t(yī)院選擇使用血糖儀提供參考，委員會以羅氏診斷ACCU-CHEK Inform II System等主要品牌血糖儀為研究對象，深入分析并得出可靠的院內(nèi)POCT血糖比對結(jié)果。

江虹教授分享了華西醫(yī)院在提升POCT質(zhì)量管理、形成POCT網(wǎng)絡(luò)化管理寶貴經(jīng)驗(yàn)，采用集中培訓(xùn)和深入臨床科室培訓(xùn)，確保所有人員培訓(xùn)上崗、合格上崗、授權(quán)上崗，從標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)文件制定與培訓(xùn)到分析前質(zhì)量要求及操作流程、室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果記錄規(guī)范，均進(jìn)行規(guī)范化操作管理；使用羅氏診斷cobas？ IT 1000進(jìn)行檢測程序質(zhì)控，以實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科為主完成儀器間比對。此外，華西醫(yī)院使用羅氏診斷POCT網(wǎng)絡(luò)化管理軟件cobas?IT 1000，對全院血?dú)夥治鰞x器進(jìn)行統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管構(gòu)建起POCT網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，幫助克服了許多妨礙POCT發(fā)展的瓶頸和難題，實(shí)現(xiàn)了提高報(bào)告質(zhì)量、規(guī)范儀器操作、統(tǒng)一設(shè)備管理的目標(biāo)。

與會專家一致認(rèn)可，將POCT納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中將對檢驗(yàn)科及臨床醫(yī)生工作大有裨益。建議從源頭上加強(qiáng)耗材管理和質(zhì)控，在院內(nèi)設(shè)立POCT管理委員會，最終形成理想的POCT院內(nèi)流程，實(shí)現(xiàn)真正的POCT網(wǎng)絡(luò)化管理。

專家共議中國糖化血紅蛋白檢測標(biāo)準(zhǔn)化與一致性

日前，在上海召開的羅氏診斷亞太區(qū)HbA1c交流會上，北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心主任陳文祥研究員，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科主任潘柏申教授，同院內(nèi)分泌科主任高鑫教授與多位國內(nèi)外糖尿病、檢驗(yàn)及內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)＜夜餐接懥薍bA1c在糖尿病管理方面的價(jià)值、中國HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展及挑戰(zhàn)。

潘柏申教授指出：“HbA1c檢測生物變異性較小、能更好地反映長期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，相對不受急性血糖波動影響，是糖尿病管理的重要指標(biāo)之一?！蹦壳埃糠謬乙褜bA1c作為篩查糖尿病高危人群和診斷的重要指標(biāo)。隨著20世紀(jì)90年代起，美國國家血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(NGSP)以及國際臨床化學(xué)協(xié)會(IFCC)參考系統(tǒng)和參考物質(zhì)的確立，全球HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)一步推進(jìn)。

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》，糖尿病防治重點(diǎn)立足于三級預(yù)防，盡早開展糖尿病篩查。高鑫教授指出：“由于我國將HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的資料相對不足，檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠等，《指南》暫不推薦將HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)，但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制、正常參考值在 4.0%～6.0% 的醫(yī)院，HbA1c≥6.5% 可作為診斷糖尿病參考?！?/p>

陳文祥研究員表示：“HbA1c檢測結(jié)果準(zhǔn)確可比是糖尿病診療工作的基本需要。我國相關(guān)工作起步稍晚，但近年來檢測質(zhì)量明顯提高，在開展HbA1c室間質(zhì)評計(jì)劃(EQA/PT)、推動NGSP水平I或II實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證及一致化、建立與實(shí)施參考系統(tǒng)、開展教育活動以及制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)方面作了諸多努力?！?/p>

此外，為進(jìn)一步推動中國HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院聯(lián)合交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究所、交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院糖尿病研究所共同開展了上海HbA1c一致性計(jì)劃(SHGHP)。

羅氏診斷是率先經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于糖尿病診斷的HbA1c產(chǎn)品制造商，亦是當(dāng)前率先成為IFCC標(biāo)準(zhǔn)化委員會的廠商代表。Tina-quant？ HbA1c Gen.3產(chǎn)品精密度高，具有獨(dú)特的抗變異體及抗衍生物干擾能力，擁有NGSP和IFCC溯源性證書，可保證高準(zhǔn)確度檢測結(jié)果。

(收稿日期：2015-09-28)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.01.067

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)01-0136-02