童瑞敏

【摘要】 從病因病機(jī)、辨證論治、用藥特點等方面總結(jié)張俊富主任醫(yī)師治療自身免疫性肝病經(jīng)驗，并以典型病案體現(xiàn)其診治思路認(rèn)為其對自身免疫性肝病的臨床辨證思路和治療處方用藥顯示了中醫(yī)治療優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性肝?。恢嗅t(yī)藥；治療經(jīng)驗；張俊富

【中圖分類號】R256.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0041-02

張俊富為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科主任醫(yī)師，從事肝病研究30余年，擅長慢乙肝、自身免疫性肝病、肝硬化等慢性肝病的辨證施治。筆者曾有幸隨師學(xué)習(xí)，深受啟迪，現(xiàn)將張俊富主任治療自身免疫性肝病經(jīng)驗整理如下，供同道參考。

自身免疫性肝病是以累及肝臟為主的一類自身免疫性疾病，病因不明，主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎，這三種疾病以單一病型出現(xiàn)者較少，常以兩種病型同時發(fā)病的綜合性病理表現(xiàn)多見，診斷本病的主要依據(jù)為特異性生化改變，自身抗體及肝組織病理學(xué)改變。近年來該病的發(fā)病率越來越高，逐漸得到臨床醫(yī)師的重視。

1 病因病機(jī)

按自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)，該病應(yīng)歸于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”、“痞滿”、“臌脹”等范疇。張師認(rèn)為本病本虛標(biāo)實，本虛以肝腎陰虛為主，標(biāo)實以濕熱為主，并夾氣滯、血瘀等。自身免疫性肝病以女性多發(fā)，發(fā)病年齡多在絕經(jīng)期前后，此時女性機(jī)體機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，出現(xiàn)沖任虛損、氣血不足、陰陽失調(diào)、陰血不足等生理病理改變，又復(fù)感濕熱之邪，肝絡(luò)郁滯而發(fā)病，濕毒之邪最易留戀，濕阻脾胃，正虛邪戀，故病情遷延，纏綿難愈，氣機(jī)郁滯日久，血運不暢，又可形成瘀血，終成本虛標(biāo)實、虛實夾雜的證候。

2 辨證論治

根據(jù)病因病機(jī)，臨床常見以下證型。

2.1 肝郁脾虛證見脅肋脹痛，走竄不定，胃脘痞悶，喜嘆息，面色蒼黃少華，倦怠，大便時干時稀，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。治法：柔肝健脾，理氣解郁。方用逍遙散加減：柴胡、當(dāng)歸、白芍、赤芍、白術(shù)、茯苓、山藥、玄胡、茵陳、郁金、陳皮、枳殼、炙甘草等。

2.2 肝腎陰虛證見脅痛隱隱，五心煩熱，身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，口干、目干，耳鳴健忘，盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)弦。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝。方用一貫煎加減，藥用麥冬、郁金、赤芍、生地、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子、茵陳、女貞子、旱蓮草、玄參等。

2.3 肝膽濕熱證見身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，口苦口粘，腹脹納呆，厭油膩，四肢乏力，小便黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清利濕熱、利膽退黃。方用茵陳蒿湯加減，藥用茵陳、梔子、大黃、茯苓、黃芩、澤瀉、丹皮、郁金、赤芍、垂盆草、虎杖等。

2.4 氣滯血瘀證見皮膚晦暗，皮膚瘙癢，胸脅脹悶，時有刺痛，頸胸部蜘蛛痣，肝掌，面唇晦暗，舌下脈絡(luò)紫暗，舌質(zhì)暗，脈弦澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、當(dāng)歸、赤芍、茜草、茯苓、牛膝、炙甘草、生地、川芎、桃仁、紅花、茵陳、山楂等。

3 用藥要點

3.1 注重調(diào)節(jié)情志，疏肝理氣貫穿始終由于自身免疫性肝病患者多為中年女性，面對多方面壓力，部分患者不善于調(diào)節(jié)自己的情緒，加之疾病遷延難愈，大多思想顧慮重，容易出現(xiàn)情緒變化，甚至出現(xiàn)焦慮、易怒、失眠等神經(jīng)紊亂癥狀。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”之說，肝主疏泄，對于人體情志的條達(dá)，氣血平和起到重要的調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常，則情緒易于保持平和，才能避免暴怒、抑郁。張師經(jīng)?；ù罅康臅r間與患者交談，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者情志舒暢，處方用藥喜用郁金、香附、青皮、陳皮、佛手、蘇梗等疏肝理氣之品。

3.2 重視健脾肝屬木，脾屬土，五行中土木相克，肝木得疏有助于脾土健運，脾土健運則肝血充沛，疏泄正常，二臟相互協(xié)調(diào)，相互制約，在水谷精微的生成輸布上發(fā)揮著重要作用。脾為后天之本，主運化而為氣血生化之源，故古人有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，又有“實脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”，“人以脾胃為主，而治療以健脾為先”的記載，治肝實脾是張師治療肝病的又一特色，常常以四君子湯加減，臨證遣藥常在疏肝與養(yǎng)肝基礎(chǔ)上加用理氣醒脾、和胃調(diào)中之品，如茯苓、山藥、炒扁豆、陳皮、麥芽、砂仁等。

3.3 滋補(bǔ)肝腎慢性肝病不僅要從脾治，而且要從腎治，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，肝病日久及腎，易出現(xiàn)急躁易怒、失眠健忘、頭暈?zāi)垦！⒎α?、腰膝痰軟等肝腎陰虛癥狀。部分女性自身免疫性肝病患易合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，究其根源肝腎不足是根本，治療上滋補(bǔ)肝腎之陰應(yīng)貫徹始終，張師認(rèn)為滋肝補(bǔ)腎法是防止慢性肝病向肝硬化演變的重要措施，臨床喜用生熟地、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、首烏等，并研制成藥慢肝寧經(jīng)臨床觀察取得了很好的療效。

3.4 善用活血藥物 張師認(rèn)為自身免疫性肝病進(jìn)展緩慢，就診時疾病往往發(fā)生已久，初期肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯日久，久病人絡(luò)，必有瘀血，血瘀將貫穿整個肝病過程，活血藥物能夠改善肝臟微循環(huán)，疏通、擴(kuò)張膽管，加強(qiáng)膽紅素結(jié)合與排泄，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞修復(fù)與再生，關(guān)幼波曾說“治黃必治血，活血易退黃”，所以活血化瘀為肝病黃疸的重要治法之一，張師選擇活血藥物多用丹參、當(dāng)歸、川芎、澤蘭、郁金等較為平緩之品并能夠兼顧養(yǎng)血活血、軟堅散結(jié)。

4 典型病案

趙某，女，55歲，于2009年因“皮膚黃染、尿黃”入住天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科。入院查自身抗體ANA1：100；肝功能：總膽紅素（TBiL） 156.OOμmol/L，直接膽紅素（DBiL）

138.53μmol/L，總蛋白（TP） 76.6g/L，白蛋白（ALB） 37.5g/L，球蛋白（GLB） 39.lg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 276.5U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）262.7U/L，堿性磷酸酶（ALP）241.2U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 334.2U/L；肝炎系列標(biāo)志物均陰性；查肝臟病理符合自身免疫性肝病病理特征。證見皮膚黃染，面色暗黃，脅痛隱隱，納差乏力，失眠，時有頭暈、口干，手足心熱，腰膝酸軟，大便正常，小便黃，舌紅苔薄少，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)。西醫(yī)治療以保肝降酶退黃為主，每日谷胱甘肽、甘草酸二銨、腺苷蛋氨酸靜脈滴注；中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛夾有血瘀，治以滋陰柔肝、活血退黃。主方：生地、枸杞子、麥冬、郁金、陳皮、丹參、赤芍、益母草、丹皮、茯苓、澤蘭、女貞子，旱蓮草，茵陳、炒谷麥芽，每日1劑，分早晚服用。經(jīng)住院治療1月余病情明顯好轉(zhuǎn)，出院時查肝功能：TBiL 35.04μmol/L，DBiL 25.7μmol/L，TP 78.9g/L， ALB 42.1g/L， GLB 36.8g/L， AST 26.79U/L， ALT 23.9U/L， ALP 156.8U/L， GGT 183.6U/L。又于原方加減調(diào)理1月余，以鞏固療效，共計治療3月后查肝功能恢復(fù)正常，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：肝為藏血之臟，體陰而用陽。慢性肝病久病體虛，久虛必及于腎，腎水虧乏；或遷延失治，濕熱稽留，耗傷肝腎陰血。肝體失柔潤之性，故而上亢為害。張師擬方宗葉天士“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”之則，用藥多選用生地、麥冬、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋養(yǎng)肝腎之品；肝屬木，脾屬土，肝氣旺則易克脾土，治療時應(yīng)注意肝脾同治，當(dāng)遵循“抑木扶土”之法，配用茯苓、陳皮、谷麥芽等健脾消導(dǎo)。張師認(rèn)為三焦運化無權(quán)則氣血運行受阻，疏泄失職，其氣易郁，脾運正常則氣血充足，脈絡(luò)通暢，有助于肝氣疏解，因此要將健脾之法貫穿于肝病治療的始終，而且要根據(jù)癥狀及舌脈情況，靈活加用郁金、丹參、茵陳等解毒活血化濕之品。

5 小結(jié)

近年來，自身免疫性肝病發(fā)病率有上升的趨勢，由于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的病因尚未完全闡明，缺乏理想的治療措施，雖然多數(shù)患者對免疫抑制劑反應(yīng)較好，但長期應(yīng)用有一定的副反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)對肝病認(rèn)識深遠(yuǎn)，論治方法亦多，張俊富主任以肝腎陰虛為本指導(dǎo)辨證論治，權(quán)衡標(biāo)本緩急、虛實兼顧，重視滋補(bǔ)肝腎以及健脾，立方遣藥，恰到妙處，調(diào)節(jié)情志，疏通氣機(jī)，氣血同治，氣機(jī)調(diào)暢，氣血平和，陰平陽秘。張師對自身免疫性肝病的臨床辨證思路和治療處方用藥顯示出中醫(yī)治療的優(yōu)勢，值得同道學(xué)習(xí)并應(yīng)用于臨床。endprint