徐建寧，馮潔惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，F(xiàn)eng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

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外周灌注指數(shù)對ICU病人毛細血管血糖準確性評價的影響

徐建寧，馮潔惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，F(xiàn)eng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

摘要：[目的]探討外周灌注指數(shù)(PI)在ICU病人毛細血管血糖準確性評價中的價值。[方法] 2014 年1月—6月對128例ICU病人應(yīng)用Philip MP80監(jiān)護儀的經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)探頭進行持續(xù)PI監(jiān)測；按PI值分為灌注良好組(PI>1.4)和灌注不足組(PI≤1.4),同時觀察記錄兩組病人的毛細血管血糖和動脈血糖。[結(jié)果] 灌注良好組毛細血管血糖與動脈血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；灌注不足組的毛細血管血糖低于動脈血糖,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)毛細血管血糖和動脈血糖均有相關(guān)性,灌注不足組的相關(guān)性(r=0.866,P<0.05)低于灌注良好組(r=0.987,P<0.05)。[結(jié)論] PI能實時、無創(chuàng)地反映肢體灌注變化,可作為一項方便而有效的監(jiān)測指標評價ICU病人毛細血管血糖的準確性。

關(guān)鍵詞:灌注指數(shù);血糖;監(jiān)測方式;重癥監(jiān)護室

重癥病人應(yīng)激狀態(tài)下血糖增高很常見,高血糖是影響危重癥病人預(yù)后的獨立危險因素,與病人死亡率呈正相關(guān)[1]。嚴格血糖控制策略降低了多種并發(fā)癥的發(fā)生率,但低血糖發(fā)生率顯著增高[2]。血糖波動也同樣影響血糖控制的效果,而且是預(yù)測病死率更敏感的指標[3]。因此,平穩(wěn)安全地控制血糖是ICU臨床工作中的一個重要課題。但血糖監(jiān)測方法的準確性一直影響著血糖控制的安全性和可行性。當前,血糖監(jiān)測技術(shù)主要有以下4種：實驗室靜脈血糖、血氣分析儀動脈血糖、連續(xù)性組織間液血糖及指端毛細血管快速血糖[4]。美國重癥醫(yī)學(xué)會[2]在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》關(guān)于血糖監(jiān)測提出建議：實驗室靜脈血糖準確性高,但測量耗時長,血糖測定結(jié)果的延遲與嚴重低血糖風險密切相關(guān)。動脈血氣分析血糖值與實驗室靜脈血糖值最為接近,但與診斷性失血相關(guān)。連續(xù)性血糖監(jiān)測由于缺乏有力證據(jù),在向更多的病人推廣之前還需要對其精確度、可行性及功能進一步評估。毛細血管血糖監(jiān)測具有經(jīng)濟、快速、便捷的優(yōu)點,是當前ICU病人胰島素強化治療期間主要的床旁血糖監(jiān)測工具。但其準確性易受到組織水腫、pH值、血氧分壓、血細胞比容、末梢灌注等因素的影響。特別是在微循環(huán)障礙、應(yīng)用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等引起的末梢灌注不足時,其準確性備受質(zhì)疑。外周灌注指數(shù)(peripheral perfusion index,PI)是在經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(transcutaneous pulse oxygen saturation，SpO2)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項無創(chuàng)、實時的監(jiān)測技術(shù)。研究已證實PI能敏感地反映局部血流量變化,可評價局部組織血流灌注[5]。PI數(shù)值范圍在0～10,預(yù)測外周灌注不足的閾值為1.4[6-7]。本研究旨在探討PI在危重病人毛細血管血糖準確性評價中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014 年1月—6月本院ICU病人的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲;②ICU住院時間≥24 h;③需要嚴密的血糖監(jiān)測;④需要留置有創(chuàng)動脈導(dǎo)管進行連續(xù)血壓監(jiān)測;⑤取得受試者及其家屬的同意。排除標準[6,8-9]：①肢體水腫;②重度酸中毒(pH<7.1);③實驗過程中存在影響毛細血管血糖準確性的干擾因素,如應(yīng)用維生素C、對乙酰氨基酚、水楊酸、甘露醇、免疫球蛋白等;④接受體表降溫治療;⑤實驗過程中同步采集病人動脈、指端血的時間過長(超過2 min);⑥二次入ICU。共納入128例病人,根據(jù)PI值分為灌注良好組(PI>1.4)和灌注不足組(PI≤1.4)。

1.2方法

1.2.1PI監(jiān)測方法應(yīng)用Philip MP80監(jiān)護儀的SpO2探頭進行持續(xù)PI監(jiān)測。根據(jù)選用的SpO2探頭不同,選擇甲床條件好的手指或耳垂等部位,將SpO2探頭的紅外線光源對準指甲,進行PI監(jiān)測。

1.2.2血糖監(jiān)測方法操作者進行統(tǒng)一培訓(xùn),由2名操作者同時(2 min內(nèi))[9]采集同一病人的末梢毛細血管血樣及動脈血樣,樣本在病人入ICU 24 h內(nèi)獲得。

1.2.2.1毛細血管血樣采集及監(jiān)測方法使用75%乙醇消毒病人無名指指腹側(cè)面(避開靜脈輸液側(cè)肢體),待采血部位自然干燥后,使用一次性采血針刺入皮膚2 mm～3 mm,使血液自然流出獲取血樣[8]。使用羅氏血糖儀(ACCU-CHEK Performa卓越型)通過葡萄糖脫氫酶原理監(jiān)測血糖值。

1.2.2.2動脈血樣采集及監(jiān)測方法①建立測壓管道：動脈穿刺置管成功后連接已用生理鹽水排氣的一次性壓力傳感器(美國ICU雅培42584-05),生理鹽水置于加壓輸液袋以2 mL/h速度持續(xù)沖洗測壓管道。②抽血：無菌注射器連接壓力傳感器下方三通,將動脈血回抽至傳感器下方1 cm處后關(guān)閉三通。留置針至傳感器的導(dǎo)管長120 cm,容積約3.5 mL(許月春等[10]報道此法血氣分析結(jié)果與傳統(tǒng)棄血法差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。開放測壓管道近留置針端三通,使用一次性動脈采血器采血1 mL。打開傳感器快速沖洗鍵,生理鹽水脈沖沖洗測壓管道后關(guān)閉三通,使之處于測壓狀態(tài)。③通過血氣分析儀(GEM3000)在2 min內(nèi)進行監(jiān)測[8],獲得該樣本的動脈血糖值。

1.2.3評價指標記錄病人的一般資料,包括年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、體重指數(shù)(body mass index,BMI)及主要診斷。記錄病人的毛細血管血糖值、動脈血糖值、即時PI值。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料比較共納入128例病人,灌注良好組66例,灌注不足組62例。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

2.2灌注良好組毛細血管血糖和動脈血糖比較及相關(guān)性分析灌注良好組66例病人毛細血管血糖值為(9.33±3.92)mmol/L,動脈血糖值為(9.29 ±3.94)mmol/L,進行配對t檢驗比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.92,P=0.36,)。兩者具有相關(guān)性(r=0.987,P<0.05)。

2.3灌注不足組毛細血管血糖和動脈血糖比較及相關(guān)性分析灌注不足組62例病人毛細血管血糖值為(8.53±3.65)mmol/L,動脈血糖值為(9.15±3.70)mmol/L,進行配對t檢驗比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[CM)][CM(23](t=2.55,P=0.01)。兩者具有相關(guān)性(r=0.866,P<0.05)。

3討論

3.1準確、實時的血糖監(jiān)測是ICU血糖安全管理的前提ICU病人病情危重,常伴隨應(yīng)激性高血糖,且血糖水平隨病情及胰島素等治療因素變化波動。同時,由于需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及機械通氣等治療,早期低血糖及高血糖難以通過臨床表現(xiàn)甄別與及時干預(yù),以致危及病人生命。已有研究表明：重癥病人高血糖、低血糖及血糖波動均影響預(yù)后,增加病人死亡率[1-3]。因此,安全、有效、平穩(wěn)的血糖控制是ICU血糖管理的核心內(nèi)容。要達到此目標,首先需要一種可靠的監(jiān)測方法,能夠準確、實時地發(fā)現(xiàn)血糖的變化和指導(dǎo)進行血糖的平穩(wěn)控制。這對于了解重癥病人的病情變化、代謝狀態(tài)及血糖控制水平有重要的意義。因為不準確或延遲的血糖值極易導(dǎo)致醫(yī)護人員對胰島素實時用量的錯誤判斷及調(diào)整,增加持續(xù)性應(yīng)激性高血糖或嚴格血糖控制期間病人低血糖的發(fā)生風險,進而加劇血糖波動,影響重癥病人預(yù)后。

本研究選用動脈血糖作為標準對照的原因在于：盡管實驗室靜脈血糖具有準確性高、干擾因素少等優(yōu)點,為公認的標準化方法,但其不足之處是檢驗時間長且標本傳送費時費力,無法實施床旁血糖的即時監(jiān)測(point of care testing,POCT)[2]。連續(xù)性血糖傳感器已經(jīng)用來測量組織間液或血管內(nèi)血糖濃度,但只進行了臨床前研究和少數(shù)的臨床試驗,除了與血糖平衡的延遲相關(guān)外,因局部體液因子等的不同,其結(jié)果需要進一步校正[2]。動脈血氣分析血糖值與實驗室靜脈血糖值最為接近,美國重癥醫(yī)學(xué)會推薦對于休克、應(yīng)用血管活性藥物、嚴重外周組織水腫和長期胰島素輸注的病人,建議選用動脈標本進行血糖測定[2]。同時,血氣分析儀是《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》要求的必配設(shè)備[11],動脈血糖可以做到實時監(jiān)測。

3.2PI監(jiān)測能夠無創(chuàng)、實時地反映危重病人指端毛細血管血糖的準確性PI是在SpO2基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項無創(chuàng)、實時的監(jiān)測技術(shù)。PI應(yīng)用光學(xué)技術(shù)評價外周組織灌注,通過SpO2的紅外線光感受器接受的脈搏信號(由動脈血流產(chǎn)生)和無脈搏信號(缺乏動脈血流)的比值計算獲得。其數(shù)值范圍在0～10,預(yù)測外周灌注不足的閾值為1.4[6-7]。在重癥病人中PI的變化和核心與外周體溫差的變化呈正相關(guān)[6]。研究已證實PI能敏感地反映局部血流量變化,可評價局部組織血流灌注[5]。

毛細血管血糖監(jiān)測具有經(jīng)濟、快速、便捷的優(yōu)點,是當前病人血糖POCT的主要工具。但ICU病人病情危重,病理生理機制復(fù)雜,部分病人由于組織缺血缺氧、微循環(huán)障礙、應(yīng)用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等導(dǎo)致末梢灌注不足。為了避免可能出現(xiàn)的誤差,導(dǎo)致相應(yīng)的臨床決策錯誤,需要探討能預(yù)測其準確性的實時監(jiān)測指標,進而安全有效地控制血糖。本研究根據(jù)PI值分組,兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,并排除了接受體表降溫治療的病人;同時排除了肢體水腫、重度酸中毒、應(yīng)用維生素C等影響血糖準確性藥物的病人;應(yīng)用葡萄糖脫氫酶方法測定毛細血管血糖值,避免了血氧分壓可能導(dǎo)致的偏倚;獲取的血樣為毛細血管全血或動脈全血,避免了血細胞比容相關(guān)誤差;以期獲得PI對毛細血管血糖準確性的評價。結(jié)果顯示：灌注良好組毛細血管血糖與動脈血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。灌注不足組的毛細血管血糖低于動脈血糖,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組毛細血管血糖和動脈血糖均有相關(guān)性,灌注不足組的相關(guān)性(r=0.866,P<0.01)低于灌注良好組(r=0.987,P<0.01)。由此推斷：灌注良好組的病人,毛細血管血糖與動脈血糖具有較高的一致性和良好的相關(guān)性,毛細血管血糖適合于此類病人的血糖監(jiān)測;而灌注不足組的病人,其動脈血糖值更能真實地反映機體的血糖水平。本結(jié)果與國外文獻[2,9]建議對于休克等病人選用動脈標本進行血糖測定相似。同時,本研究探索性地提出應(yīng)用PI閾值評價毛細血管血糖的準確性,較Desachy等[12]提出的PI與毛細血管血糖準確性相關(guān)有進一步嘗試。

綜上所述,PI監(jiān)測操作簡單、便于實施,能無創(chuàng)、實時地反映肢體灌注變化,可作為一項方便而有效的監(jiān)測指標評價ICU病人毛細血管血糖的準確性。同時,鑒于PI受核心與外周體溫差等因素的影響,臨床解讀時,應(yīng)結(jié)合病人病情綜合全面分析。

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-01-17;修回日期:2016-01-11)

作者簡介徐建寧,講師,碩士研究生,單位：310053,浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院;馮潔惠單位：310053,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.41

文章編號：1009-6493(2016)02A-0499-03