宋昭 劉如恩 楊藝 徐如祥

枕下乙狀竇后入路選擇性舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)切斷術治療舌咽神經(jīng)痛

宋昭1劉如恩2楊藝3徐如祥3

目的探討枕下乙狀竇后入路選擇性舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)部分根絲切斷術治療舌咽神經(jīng)痛的有效性及安全性。方法選擇自2010年4月至2015年6月收治于陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院的原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛患者34例，其中12例行微血管減壓 （MVD）+舌咽神經(jīng)根切斷術（PR），22例行 PR+迷走神經(jīng)根 1～2組根絲切斷術（VR），觀察遠期治愈率、近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥。兩組患者遠期療效、近期總并發(fā)癥及遠期總并發(fā)癥的發(fā)生采用百分率（%）表示，率之間的比較使用卡方檢驗。結果MVD+PR組術后10例立即無疼痛，2例仍有疼痛，2例術后有復發(fā)，遠期治愈率66.7%；PR+VR組術后21例立即無疼痛，1例仍有疼痛，無復發(fā)，遠期治愈率95.5%；PR+ VR組患者遠期治愈率高于MVD+PR組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.130，P＜0.05）。MVD+PR組共3例有近期并發(fā)癥，近期總并發(fā)癥發(fā)生率25.0%，PR+VR組共10例有近期并發(fā)癥，近期總并發(fā)癥發(fā)生率45.5%，兩組間近期總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.376，P＞0.05）；MVD+PR組共2例遺留遠期并發(fā)癥，遠期總并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，PR+VR組共5例遺留遠期并發(fā)癥，遠期總并發(fā)癥發(fā)生率22.7%，兩組間遠期總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.174，P＞0.05）。結論選擇性PR+VR是安全的，其療效優(yōu)于MVD+PR，應積極選擇PR+VR治療GPN。

舌咽神經(jīng)痛；舌咽神經(jīng)切斷術；枕下乙狀竇后入路

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）是臨床中較為少見的疾病，主要癥狀是舌咽神經(jīng)感覺分布區(qū)域內(nèi)發(fā)生的針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘[1]。其發(fā)生率低，藥物治療效果不佳，且易復發(fā)，給患者帶來巨大痛苦?，F(xiàn)選取自2010年4月至2015年6月收治于陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院的原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛患者34例，采用微血管減壓（microvascular decompression，MVD）+舌咽神經(jīng)根切斷術 （glossopharyngeal nerve root rhizotomy，PR）及PR+迷走神經(jīng)根1～2組根絲切斷術 （vagus nerves root rhizotomy，VR）進行治療，其療效分析如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2010年4月至2015年6月收治于陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院的GPN患者34例，女性21例，男性13例，年齡35～80歲，病程5個月至20年。確診為GPN并排除繼發(fā)性疼痛。

二、納入病例的診斷標準

主要診斷依據(jù)：（1）疼痛部位為一側耳心、下頜角、舌根、咽喉部疼痛；（2）疼痛的性質(zhì)為電擊樣、刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，可自行緩解；（3）誘發(fā)疼痛的因素為說話、吞咽、彎腰、轉(zhuǎn)頸等；（4）疼痛發(fā)作可伴隨癥狀：心動過緩、血壓下降、頭昏甚至暈厥；（5）行頭顱CT或MRI掃描，排除橋小腦角區(qū)占位性病變。

三、既往治療方式及病史

既往治療方式：單純藥物治療11例，藥物及封閉聯(lián)合治療6例，藥物及針灸聯(lián)合治療12例，藥物、封閉及針灸聯(lián)合治療4例，手術治療1例。

既往病史：既往診斷高血壓病8例，冠心病2例，糖尿病2例。

四、治療方法

1.手術方法：本組34例患者均采用氣管內(nèi)插管，全身麻醉，側臥位，在耳后做4 cm弧形切口，星點外下方鉆骨孔，開大小約2 cm×2 cm心形骨窗，尖端指向乙狀竇及橫竇夾角。骨窗范圍：上緣至橫竇下但不暴露橫竇，前緣接近乙狀竇。硬膜呈“T”形切開，在手術顯微鏡下，緩慢放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓以使有足夠的空間利于暴露和手術操作，待小腦塌陷之后，分離舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，探查舌咽神經(jīng)全程以及舌咽神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根絲進腦干區(qū)（root entry zoon，REZ），如有血管壓迫、腦膜增厚，分別予以處理，再切斷舌咽神經(jīng)根，如未發(fā)現(xiàn)有血管壓迫，直接行舌咽神經(jīng)根及迷走神經(jīng)上部1～2組根絲切斷。術后地塞米松鹽水沖洗術腔，檢查無活動性出血后逐層縫合切口。

2.術后治療：術后予以改善腦微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及支持對癥治療，如術后有發(fā)熱可予以間斷腰椎穿刺，減輕血性腦脊液刺激。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件對資料進行分析，兩組患者遠期療效、近期總并發(fā)癥及遠期總并發(fā)癥的發(fā)生采用百分率（%）表示，率之間比較使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、療效

34例患者中12例行MVD+PR，22例行PR+ VR，術后隨訪3個月至4年。MVD+PR組術后10例立即無疼痛，2例仍有疼痛，2例分別于術后13個月及16個月復發(fā)，遠期治愈率66.7%；PR+VR組術后21例立即無疼痛，1例仍有疼痛，無復發(fā)，遠期治愈率95.5%。PR+VR組患者遠期治愈率高于MVD+PR組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.130，P＜0.05）。術后疼痛者需要繼續(xù)服用卡馬西平治療。

病例1：女性，41歲，因“發(fā)作性左側舌根部刀割樣疼痛4年”入院。術中行MVD+PR（圖1）。

病例2：女性，47歲，因“發(fā)作性左側耳心內(nèi)針刺樣疼痛3年”入院。術中行PR+VR（圖2）。

二、術后并發(fā)癥

1.近期總并發(fā)癥：MVD+PR組：共3例有近期并發(fā)癥，其中感覺口里有咸味1例，味覺減退2例，近期總并發(fā)癥發(fā)生率25.0%；PR+VR組：共10例有近期并發(fā)癥，其中咽部異物感3例，感覺口里有酸味及甜味各1例，味覺減退1例，偶有嗆咳2例，聲音嘶啞1例，舌根及咽喉部麻木感1例，近期總并發(fā)癥發(fā)生率45.5%；MVD+PR組與PR+VR組近期總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.376，P＞0.05）。無腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染、面癱、聽力減退等并發(fā)癥。

2.遠期并發(fā)癥：MVD+PR組：共2例遺留遠期并發(fā)癥，感覺口里有咸味1例，味覺減退1例，遠期總并發(fā)癥發(fā)生率16.7%；PR+VR組：共5例遺留遠期并發(fā)癥，咽部異物感3例，味覺減退1例，偶有嗆咳1例。遠期總并發(fā)癥發(fā)生率22.7%；MVD+PR組與PR+VR組遠期總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.174，P＞0.05）。

圖1 左側原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛患者顯微鏡下MVD+PR手術中圖片

圖2 左側原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛患者顯微鏡下PR+VR手術中圖片

討論

GPN是一種局限于舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)耳支、咽支支配區(qū)的反復發(fā)作的劇烈疼痛，其臨床表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)與三叉面神經(jīng)痛類似，但發(fā)病率為三叉面神經(jīng)痛的0.2%～1.3%[2]。臨床上GPN易與三叉神經(jīng)第3支痛相混淆，兩者疼痛相似，位置相近，但GPN的發(fā)生率遠低于三叉神經(jīng)痛。舌咽神經(jīng)舌支與下頜神經(jīng)的分支舌神經(jīng)均與舌的感覺有關：舌咽神經(jīng)分布于舌后1/3的舌背黏膜，故疼痛主要位于舌根；而舌神經(jīng)主要分布于舌前2/3、口底及同側下頜牙齦，故疼痛主要位于舌前部及下頜齒齦處[3]。對發(fā)作頻繁、癥狀劇烈、保守治療無效者，應當考慮手術治療，本文中的病例均經(jīng)過較為正規(guī)的非手術治療，治療效果不滿意時才接受手術治療。

1927年Dandy[4]提出疼痛復發(fā)的原因與迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)根之間存在交通有關，從而確立了PR+VR治療GPN的經(jīng)典術式。1936年Lillic和Craig[5]指出畸形的血管袢壓迫是舌咽神經(jīng)痛的病因，Jannetta[6]根據(jù)血管在REZ對其形成壓迫是引起顱神經(jīng)病變的病理基礎，1977年率先成功應用乙狀竇后入路MVD治療多例舌咽神經(jīng)痛患者，并取得了良好效果，為外科治療舌咽神經(jīng)痛開辟了一條嶄新的途徑。現(xiàn)國內(nèi)外手術方法有MVD、MVD+PR、MVD+PR+VR，PR+VR，具體哪種術式更合理，目前尚無統(tǒng)一意見。一部分學者傾向于MVD，認為其療效肯定，并發(fā)癥少而輕，受到臨床推崇[7,8]，John等[9]對47例經(jīng)MVD治療的GPN患者進行了長期隨訪，結果46例完全緩解，而在此后平均124～211個月的隨訪中，只有1例復發(fā)，而該患者的復發(fā)癥狀可用藥物控制。但其報道中同時指出存在34%的術后神經(jīng)功能缺失并發(fā)癥，并且其手術復發(fā)率高于PR+VR[7,8]；另一部分學者認為術中實際發(fā)現(xiàn)有血管壓迫的患者比例不大，此術式不能解決所有患者的疼痛，且對年齡較大者應考慮到血管硬化因素，手術松解及襯墊的風險較大，而PR+VR遺留的并發(fā)癥不多也不嚴重，故主張以PR+VR為主[10,11]。Taha和Tew[12]亦認為PR+VR是首選治療方法，由于舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)常有交通支伴行，迷走神經(jīng)根根絲中也含有部分舌咽神經(jīng)纖維，如果僅僅行PR，術后疼痛可能不能完全緩解，但其同時指出如果將迷走神經(jīng)根根絲切除過多，術后后組顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥如聲音嘶啞、吞咽困難等，會增多且嚴重。Rey和Cohen[13]亦認為行PR+VR術后永久性迷走神經(jīng)功能障礙風險增加3倍；還有一部分學者認為PR+VR、MVD以及二者合用均是治療舌咽神經(jīng)痛的有效方法，手術方式的選擇應根據(jù)術中探查具體情況而定[14]：（1）如有明確責任血管壓迫REZ時應行MVD；（2）如無責任血管壓迫REZ時應行PR+VR；（3）如果責任血管壓迫不明確或雖有明確血管壓迫但由于各種原因無法做到滿意充分減壓時，則行MVD+PR+VR。張黎等[15]同時認為：舌咽神經(jīng)根與迷走神經(jīng)根上部第1根絲之間有交通支時必需加行VR；二者之間無間隙或間隙很小時，如迷走神經(jīng)根絲較少且較粗大，為防止切斷后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)并發(fā)癥，不加行VR或只部分切斷上部第1根絲；反之則加行根絲切斷。

筆者認為由于患者責任血管一般均位置較深，手術難度及風險較大，手術后復發(fā)及無效概率大，除非責任血管非常明確，減壓難度不大并且充分。筆者更傾向于應用神經(jīng)離斷術治療GPN，在行神經(jīng)離斷術時對迷走神經(jīng)根的處理，筆者建議應積極切斷1～2根絲，主要是因為在解剖結構上迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)共有神經(jīng)核，在靜脈孔處有連結，故二者往往同時受累，因迷走神經(jīng)上支支配咽部感覺，分布范圍與舌咽神經(jīng)相近,對運動無影響，可一并予以切斷，舌咽神經(jīng)傳導舌后1/3味覺，軟腭后部及咽部的本體感覺及舌后1/3味覺，并管理腮腺分泌功能，此神經(jīng)切斷后上述感覺功能缺失，唾液分泌減少，可致口 、咽干燥，但吞咽功能不受影響，本組病例中PR+VR組近期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較多，但在隨訪過程中，癥狀逐漸減輕甚至消失，考慮與兩側舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)有交叉支配，術后神經(jīng)功能可逐漸代償有關，本組研究證實與單純行PR相比較，PR+VR遠期并發(fā)癥無明顯差異，且患者能夠接受所遺留的后遺癥狀，并且行PR+VR在治愈率上明顯優(yōu)于單純PR手術，因此應積極選擇PR+VR治療GPN，特別是對無法耐受第二次手術的老年患者。

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Treatment of glossop haryngeal neuralgia with the methold of selective glossopharyngeal and vagus nerve rhizotomy by suboccipital retrosigmoid approach

Song Zhao1,Liu Ruen2,Yang Yi3, Xu Ruxiang3.1Department of Neurosurgery,Shenzhen Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518110,China;2Department of Neurosurgery,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3The Affiliated Bayi Brain Hospital,The PLA Army General Hospital,Beijing 100700,China

Liu Ruen,Email:liuruen@yahoo.com.cn

ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of surgical treatment of glossopharyngeal neuralgia with the methold of selective glossopharyngeal nerve root and vagus nerve root silk rhizotomy by suboccipital retrosigmoid approach.MethodsOf 34 patients with glossopharyngeal neuralgia admitted to the Army General Hospital Affiliated Brain Hospital of Bayi primary from April 2010 to June 2015,12 cases were treated with microvascular decompression(MVD)+ glossopharyngeal nerve root rhizotomy(PR),22 cases were treated with PR+vagus nerve root 1～2 group rhizotomy (VR),and then observe the long-term cure rate,short-term complications and long-term complications.The datas were analyzed with SPSS 19.0 statistical analysis software,long-term curative effect,recent total complications and long-term total complications in two groups of patients were expressed by percentage(%),χ2test was used to the comparison of the rate of two groups.If P＜0.05, the difference was statistically significant.Results10 cases after operation in group MVD+PR were immediately and without pain,there were still 2 cases of pain and 2 cases of postoperative recurrence, long-term cure rate was 66.7%;21 cases after operation in group PR+VR were immediately and without pain,1 case was still pain and no recurrence,long-term cure rate was 95.5%.Long-term cure rate between the two groups had significant difference(χ2=5.130,P＜0.05).MVD+PR group:There were a totalof 3 cases with recent complications,recent total complication rates were 25.0%,PR+VR group:There were a total of 10 cases with recent complications,recent total complication rates were 45.5%,recent total complication rates between the two groups have no significant difference(χ2=1.376,P＞0.05);MVD+ PR group left 2 cases of long-term complications,legacy total complication rates were 16.7%,PR+VR group left 5 cases of long-term complications,legacy total complication rates were 22.7%,the legacy total incidence of complications between the two groups have no significant difference(χ2=0.174,P＞0.05).Conclusionselective PR+VR was safe,and its curative effect was better than the MVD+PR,PR+VR therapy should be actively choosed in patients with GPN.

Glossopharyngeal neuralgia;Glossopharyngeal nerve root rhizotomy;Suboccipital retrosigmoid approach

2016-03-17）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.004

518110 深圳，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院神經(jīng)外科1；100029 北京，北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科2；100700 北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院3

劉如恩，Email：liuruen@yahoo.com.cn

宋昭,劉如恩,楊藝,等.枕下乙狀竇后入路選擇性舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)切斷術治療舌咽神經(jīng)痛[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):278-281.