王瑞奇 韓永強 汪俊朝

·病例報告·

自發(fā)性小腦出血治療策略選擇：附三例報告

王瑞奇 韓永強 汪俊朝

自發(fā)性小腦出血；治療；選擇

小腦出血作為出血性腦卒中的一種，因其起病急，進展快，常在短時間內即可能出現(xiàn)腦干功能衰竭，呼吸停止，而備受關注。其臨床手術指征為出血量超過10 ml即需外科手術清除血腫。2015年3月至2015年11月太原市中心醫(yī)院神經外科收治3例小腦出血患者，出血量均超15 ml，經采用“定向軟通道血腫清除技術”+“立體三維定位”技術行血腫穿刺及腦室穿刺治療后顱窩血腫，均取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

病例資料1 男性，70歲，2015年3月主因“突發(fā)神志不清4 h”急診在太原市中心醫(yī)院神經外科入院。既往“高血壓病”十多年，心律失常、心律不齊。吸煙日1包。入院時神志呈中昏迷狀，刺激呈去腦強直狀，雙側瞳孔等大等圓，對光反射消失，肢體肌張力偏高，雙巴氏征（+）。頭顱CT：左小腦出血破入腦室（量約20 ml）（圖1A）。因家屬對開顱手術有顧慮，選擇行后顱窩血腫穿刺及腦室穿刺引流。手術方法：患者常規(guī)剃頭，取側臥位（依血腫位置，采取不同臥位），顱骨鉆孔位置多位于旁開中線約2.5 cm左右，橫竇下方約2.0 cm為穿刺點，根據(jù)血腫位置，調整引流管方向，穿刺成功后置入12#引流管，緩慢抽吸出暗黑色血性液體，勿過度用力抽吸，避免引發(fā)新的出血。24 h后予以尿激酶20 000 u經引流管注入血腫腔內并夾閉2 h后開放引流，2次/d持續(xù)約5 d左右，術后第2天因痰液多咳出困難，行氣管切開，間斷復查頭顱CT示血腫清除滿意（圖1B），腦室引流管約1周左右拔除，避免感染可能。同時予以行腰椎穿刺檢查，以釋放血性腦脊液及檢測顱內壓變化情況，及時調整脫水藥物應用，加強支持治療。2周神志好轉，能進流質飲食，拔除氣管套管，1周切開處愈合，住院1個月左右，康復出院，隨訪目前能在家人扶持下下床活動。

圖1 自發(fā)性小腦出血患者1的影像學資料

病例資料2 男性，52歲，2015年6月主因“突發(fā)神志不清，嘔吐3 h”在太原市中心醫(yī)院神經外科入院?；几哐獕菏嗄辏鼰?包。入院時神志呈淺昏迷，刺激能睜眼，查體不合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，肢體由自主活動，巴氏征（+）。頭顱CT示：左小腦出血破入腦室（約15 ml）（圖2A）。家屬因經濟困難，要求穿刺治療。行小腦血腫及腦室穿刺治療，方法同病例1，其病情恢復順利，1周左右拔除血腫及腦室引流管，行腰椎穿刺等治療，1周時因臥床，咳嗽差，出現(xiàn)肺部感染，經行支氣管鏡吸痰及灌洗治療后，癥狀明顯好轉，約2周左右神志清楚，在家人扶持下下床活動。復查頭顱CT示：血腫完全清除，腦室未見擴大（圖2B），住院1個月，康復出院。目前能自行下床行走，從事簡單家務活動。

圖2 自發(fā)性小腦出血患者2的影像學資料

病例資料3 女性，71歲，2015年 9月主因 “頭痛嘔吐 2 h”在太原市中心醫(yī)院神經外科入院。入院時呈朦朧-淺昏迷狀，能睜眼，查體不合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側肢體偏癱，肌張力偏高，右側肢體由自主活動，巴氏征（+）。頭顱CT示：左小腦出血破入腦室（量約15 ml）（圖3A）。既往高血壓病史20多年，右顳頂部腦梗死十多年。因其患者系高齡，且生活質量不高，故予以行血腫穿刺及腦室穿刺治療，方法同病例1。術后予以尿激酶于血腫腔內應用，3 d后行氣管切開。間斷復查頭顱CT示：血腫清除滿意（圖3B），拔除血腫引流管，但出現(xiàn)原顳頂梗死區(qū)硬膜下出血（圖3C），行血腫穿刺引流，觀察治療10余d血腫大部排除（圖3D），拔除引流管，其癥狀漸好轉，3周左右，拔除氣管套管，切口1周左右愈合，治療1個月，康復治療。

圖3 自發(fā)性小腦出血患者3的影像學資料

討論小腦出血因其出血位于后顱窩且較早出現(xiàn)腦干受壓癥狀體征，易出現(xiàn)突發(fā)性呼吸停止而受到臨床重視。通常認為后顱窩出血量達到10 ml即有明確手術指征[1]。但由于其位置特殊且緊鄰腦干，故手術技術要求高，且術后易因腦水腫致腦干受壓或腦干供血障礙，影響手術效果[2]。本組病例均為小腦出血且出血量均超過十余毫升，因各種原因未能采取開顱手術治療，采用“定向軟通道血腫清除技術”+“立體三維定位”技術行血腫穿刺及腦室穿刺治療，均取得較好療效，現(xiàn)總結如下：

小腦出血部位多位于齒狀核[3]，病情進展快，發(fā)病短時間內即可出現(xiàn)意識不清，眼球震顫，呼吸不整等表現(xiàn)且很快可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此臨床得到確診及手術獲救者極少。近年來隨著醫(yī)學影像學發(fā)展，使其快速診斷成為可能，從而明顯提高手術治療可能性。但由于其病程進展快，手術效果受到限制。

本組病例均在CT下定位后行后顱窩小腦血腫穿刺置管加（或腦）室穿刺引流，術后予以應用尿激酶于血腫腔內應用，從而使顱內血腫排除達到滿意效果。腦室穿刺引流有效緩解顱內壓力，從而使患者安全度過腦水腫期。

小腦出血約占腦出血的10%[4]，由于小腦位于幕下后顱窩，患者常常死于突發(fā)出血引起的枕骨大孔疝。隨著CT在臨床上的廣泛應用，小腦出血的診斷變得準確、快捷，為外科治療自發(fā)性小腦出血提供了客觀依據(jù)，因此外科手術是治療小腦出血的主要方法[5]。

小腦出血為腦實質出血的常見部位之一，60～69歲發(fā)病最多，其發(fā)病的高發(fā)年齡段高于其他部位腦出血[6]。小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腫瘤等[7]，小腦半球出血明顯高于蚓部出血，小腦半球出血約占80%，蚓部出血約占20%[8]。吳承遠等[5]認為手術治療適應證需要考慮出血部位、出血量、病程進展情況等多個因素，幕下出血＞10 ml，第4腦室受壓、變形、移位，即有手術必要。

對于出血量＞15 ml的半球出血宜盡早手術清除血腫，解除梗阻，降低顱內壓，對于蚓部出血＞6 ml者，目前普遍主張手術治療[10]。

小腦出血立體定向手術的優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，在較短時間內清除部分小腦血腫能迅速降低顱后凹壓力，避免枕骨大孔疝的發(fā)生[9]。適用于任何年齡，特別是全身綜合情況差及高齡患者。手術時間短，出血少，術后血腫腔內尿激酶灌注沖洗可促進殘余血腫的液化溶解引出。對于小腦出血破入第四腦室形成鑄型者，血腫內置管抽吸引流可緩解第四腦室的壓力，減輕腦脊液急性循環(huán)障礙造成的顱內壓急劇增高。并根據(jù)雙側側腦室擴張程度同時行腦室外引流術。術后須嚴格記錄置入管的引出量及引流液顏色的變化，并追蹤復查CT觀察血腫排空情況，應爭取早期拔出引流管，防止顱內感染的發(fā)生。有研究學者認為立體定向手術最大的缺點是不能止血[10]。

隨著腦出血的基礎研究、影像學、微創(chuàng)技術、顯微外科技術、立體定向技術和神經內鏡技術的發(fā)展，自發(fā)性小腦出血外科治療有了較大發(fā)展[11]。自發(fā)性小腦出血手術治療及手術方式與多種因素有關[12]，包括患者的發(fā)病時間、病因、出血量、出血部位、對腦室系統(tǒng)的影響以及意識狀態(tài)的改變，還要考慮到患者的年齡、身體狀況、術者的經驗、本單位設備等，綜合分析上述幾個方面因素，確定治療方案[13]。選擇不同的手術方式，及時采取外科干預治療，并加強術后管理，才能取得較好的治療效果。

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2016-02-25）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.016

030009太原，太原市中心醫(yī)院神經外科

王瑞奇，Email：wangruiqi@163.com

王瑞奇,韓永強,汪俊朝.自發(fā)性小腦出血治療策略選擇：附三例報告[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):184-186.