余超 彭軍 王敏 楊伯林

·短篇論著·

雙側(cè)大骨瓣減壓治療遲發(fā)性顱高壓

余超 彭軍 王敏 楊伯林

目的探討雙側(cè)大骨瓣減壓在遲發(fā)性顱高壓中的作用。方法選取自武警江西總隊醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2015年1月收治的7例出現(xiàn)腦疝的遲發(fā)性顱高壓患者，采用雙側(cè)大骨瓣減壓手術(shù)治療。結(jié)果根據(jù)GOS分級標準，5分3例，4分4例，3分1例。結(jié)論雙側(cè)大骨瓣減壓手術(shù)治療可有效的降低患者顱壓，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化應盡早手術(shù)治療，提高患者預后。

雙側(cè)大骨瓣減壓；遲發(fā)性顱高壓；重型顱腦外傷

我國每年有數(shù)十萬人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)人死于致命的顱腦創(chuàng)傷[1]。重型顱腦創(chuàng)傷的主要病理變化之一為惡性顱內(nèi)壓增高，保守治療不能緩解顱高壓，手術(shù)減壓是重要的治療措施。選取自武警江西總隊醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2015年1月收治的7例遲發(fā)顱高壓患者，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組男性3例，女性 4例，年齡27～59歲（平均42.7歲），車禍傷5例，墜落傷1例，摔傷1例，均于傷后10 h內(nèi)入武警江西總隊醫(yī)院神經(jīng)外科。入院時GCS評分3～5分2例，6～8分5例，單純顱腦外傷5例，合并胸部外傷1例，四肢骨折1例。CT提示有顱骨骨折5例，有一側(cè)額顳葉腦挫裂傷3例，雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷4例，伴腦內(nèi)血腫患者5例，血腫量小于10 ml，伴硬膜下血腫患者2例，血腫厚度小于5 mm，所有患者中線結(jié)構(gòu)均居中，無明顯移位（表1）。

2.治療經(jīng)過：本組患者入院時均無明確手術(shù)指征，給予甘露醇、速尿脫水治療，控制患者液體入量，并給予營養(yǎng)支持治療。患者在2～5 d內(nèi)病情逐步改善，GCS評分提高2～4分，均達7分以上；CT顯示腦腫脹有減輕，無遲發(fā)血腫；抽血化驗檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血紅蛋白均正常?；颊呔趥?～10 d病情時，病情突然惡化，出現(xiàn)意識障礙加深，5例出現(xiàn)1側(cè)瞳孔散的，2例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，立即給予甘露醇脫水治療后，瞳孔均回縮，15 min內(nèi)復查CT均提示腦腫脹明顯，硬膜下血腫基本消散，環(huán)池、基底池消失，2例有輕度中線移位（小于10 mm），其余患者無明顯中線偏移。所有患者均行雙側(cè)額顳頂大骨瓣減壓手術(shù)，切開硬膜并減張縫合，術(shù)中均無腦膨出。

二、結(jié)果

出現(xiàn)病情變化后1 h內(nèi)手術(shù)1例，1～2 h內(nèi)手術(shù)4例，2～3 h內(nèi)手術(shù)1例，超過3 h手術(shù)1例（此例患者在3 h再次出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，脫水后瞳孔無明顯回縮）。手術(shù)后本組患者均給予呼吸機輔助通氣24 h，繼續(xù)給予脫水降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持及高壓氧等治療。GOS評分5分3例，4分4例，3分1例。

表1 遲發(fā)性顱高壓患者資料

三、討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科急診重癥，有較高的致殘率與致死率，去骨瓣減壓手術(shù)可作為顱腦創(chuàng)傷后難治性顱高壓的有效方法之一[1,2]。目前許多研究證實，通過各種降顱壓措施，如：脫水、過度通氣、亞低溫、巴比妥等治療不能控制顱內(nèi)高壓時，應當考慮開顱去骨瓣減壓手術(shù)。重型顱腦損傷常伴嚴重腦挫裂傷及惡性顱內(nèi)高壓，手術(shù)關(guān)鍵目的要充分降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織、減少腦水腫、充分止血[3,4]。重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓對于預后影響有2個方面：影響腦灌注壓和引起占位效應，如不能及時解除，可因灌注壓過低使全腦發(fā)生缺血、水腫并使顱壓進一步升高產(chǎn)生惡性循環(huán)，或因腦組織移位發(fā)生腦疝[5,6,7]。去骨瓣減壓術(shù)將封閉的顱腦轉(zhuǎn)變成一個開放的系統(tǒng)，給腫脹的腦組織額外的代償空間，能緩解顱內(nèi)高壓造成的繼發(fā)性損傷，增加腦血流灌注和腦組織供氧。因此，減壓骨窗面積越大，越靠近顱底，減壓效果越好[1,8,9]。本組患者均采取雙側(cè)額顳頂大骨瓣開顱，保留中間的骨橋，盡量咬除顳骨至中顱窩底，為腦組織提供了較大的代償空間，減輕了腦血管受壓，避免缺血再灌注損傷，使腦組織的血供得到了有效的保證。

根據(jù)本組病例，手術(shù)時間對患者愈后的影響較大，因此在出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)后應盡早開顱手術(shù)治療。由于患者雙側(cè)腦組織受壓及損傷情況不同，水腫程度也不一，為避免壓力填塞效應的減輕或消除出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或因在灌注損傷引起腦腫脹出現(xiàn)急性腦膨出[10-12]，手術(shù)中采用同時剪開雙側(cè)硬腦膜，并采取控制性減壓逐步清除血腫的方法[10,13]，本組7例患者均未出現(xiàn)腦膨出。對于術(shù)中有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，切開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，將血性腦脊液放出，減輕血管痙攣[14]，為避免蛛網(wǎng)膜的單向活瓣，應盡可能多地切開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜。為避免去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦組織在骨窗緣嵌頓形成切口疝導致腦組織缺血壞死，影響患者預后，本組患者均用人工腦膜或顳肌筋膜嚴密減張修補硬膜。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)操作時間較長，失血量也較多，因此應配備好血液制品，有條件可使用自體血回收機，注意術(shù)中血壓穩(wěn)定，保證有效的腦灌注壓，避免出現(xiàn)腦梗塞等并發(fā)癥影響患者愈后。

一般認為顱腦外傷腦水腫高峰期為1周，而雙側(cè)額葉腦挫裂傷水腫期明顯延長，甚至可在外傷20 d之后[15]。典型的遲發(fā)性顱高壓病例在臨床上不多見，但其高危因素卻廣泛存在，額顳葉底部的腦挫裂傷患者在治療中病情突然惡化，出現(xiàn)死亡的病例時有報道，因此細致觀察、盡早手術(shù)、充分減壓，可提高患者預后，挽救患者生命。

[1]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2007:1-38.

[2]葛海濤.標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預后分析[J].疑難病雜志,2011,10(2):132-133.

[3]金杰,吳星,呂華容.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷61例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,(1):50-52.

[4]譚永康,許曉波,施小龍,等.標準大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷并發(fā)腦疝中的應用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2011,(2):114-116.

[5]黃強,戴偉民,揭園慶,等.重型顱腦損傷大骨瓣開顱減壓術(shù)后的遠期療效分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(9): 390-392.

[6]陳建良,曹美鴻.腦外傷與腦微循環(huán)障礙[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,1993,(4):192-194.

[7]張建黨.顱腦損傷遲發(fā)性腦腫脹19例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(7):1716-1717.

[8]胡旭.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(6):706-709.

[9]江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-39.

[10]王玉海,楊理坤,蔡學見,等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(9):819-822.

[11]Becker DP,Gade CF,Young HF.Intracranial heamatoma.In: Youmans JR.eds.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders, 1990:2079-2080.

[12]Marmarou A.Traumatic brain edema:an overview[J].Acta Neurochir Suppl(Wien),1994,60:421-424.

[13]Tamaki T,Node Y,Yamamoto Y,et al.Cardiopulmonary hemodynamic changes during acute subdural hematoma evacuation[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2006,46(5):219-224.

[14]李勇.標準大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷48例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(42):107-108.

[15]段志新,馬延斌,吳芳芳,等.對沖性額葉腦挫裂傷的臨床診治特點[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(10):622-624.

Bilateral large decompressive craniectomy in the treatment of late-onset intracranial hypertension

Yu Chao,Peng Jun,Wang Min,Yang Bolin.Department of Neurosurgery,Hospital of Jiangxi Provincial Armed Police Corps,Nanchang 300030,China

Yu Chao,Email:jxncybl@163.com

ObjetiveTo investigate the effect of bilateral large decompressive craniectomy on late-onset intracranial hypertension.MethodsSeven late-onset cranial pressure patients with cerebral. hernia in Hospital of Jiangxi Provincial Armed Police Corps from January 2010 to January 2015 were selected,they were treated by bilateral large decompressive craniectomy.ResultsAccording to GOS classification standards,5 scores of 3 cases,4 scores of 4 cases,3 scores of 1 cases.ConclusionBilateral large decompressive craniectomy can efficiently reduce the values of ICP,operating in time once discoving conditions changing can imorove the prognosis of those patients.

Bilateral large decompressive craniectomy;Late-onset intracranial hypertension; Severe brain injury

2015-12-17）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.008

300030南昌，武警江西總隊醫(yī)院神經(jīng)外科

楊柏林，Email：jxncybl@163.com

余超,彭軍,王敏,等.雙側(cè)大骨瓣減壓治療遲發(fā)性顱高壓[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):156-158.