王 輝 侯 煒 孫桂芝 花寶金

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院腫瘤研究所，北京，100053)

思路與方法

晚期惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者中醫(yī)虛證證候特征的調查研究

王 輝1，2侯 煒1，2孫桂芝1，2花寶金1，2

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院腫瘤研究所，北京，100053)

目的：探索晚期惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者中醫(yī)證候特征。方法：對2013年1月1日至2015年12月31日中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科住院的經(jīng)過NSR-2000工具篩查存在營養(yǎng)不良風險并符合中醫(yī)內科虛證診斷的晚期惡性腫瘤患者的中醫(yī)虛證證候分布特征進行統(tǒng)計分析。結果：共調查晚期惡性腫瘤患者267例，存在營養(yǎng)不良風險患者187例，符合中醫(yī)內科虛證診斷標準161例。各病種虛證證候分布特征各有特點?？傮w晚期惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者出現(xiàn)氣虛證、脾虛證較多。結論：初步研究提示，晚期惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者出現(xiàn)虛證比例較高，各病種虛證分布特點不一，以氣虛證和脾虛證為多見，為臨床診療提供了一定的參考依據(jù)。同時也為進一步腫瘤營養(yǎng)風險中醫(yī)藥干預研究奠定了一定基礎。

腫瘤；營養(yǎng)不良；虛證；

腫瘤類疾病是嚴重威脅人民生命健康的嚴重疾病。晚期腫瘤因長期消耗及代謝異常，常合并營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良在一定程度上影響腫瘤的治療及其預后。中醫(yī)藥在腫瘤及腫瘤營養(yǎng)不良的防治上具有一定優(yōu)勢。本研究對晚期惡性腫瘤合并營養(yǎng)風險患者中醫(yī)虛證證候分布特征進行調查，為惡性腫瘤營養(yǎng)不良的進一步研究和臨床診療奠定基礎。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月1日至2015年12月31日中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科住院患者。研究者填寫《晚期惡性腫瘤患者NSR-2000營養(yǎng)不良風險篩查表》，對存在營養(yǎng)不良風險的患者繼續(xù)為其填寫《晚期惡性腫瘤營養(yǎng)不良風險患者中醫(yī)虛證證候特征調查表》，觀察惡性腫瘤營養(yǎng)不良風險患者中醫(yī)虛證證候特征的分布規(guī)律。

1.2 納入標準 1)2014年1月1日至2015年12月31日在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科住院的惡性腫瘤患者。2)有明確的腫瘤病理診斷。3)年齡≥18歲，≤75歲。4)臨床分期ⅢB、Ⅳ期。

1.3 排除標準 1)合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病患者。2)資料不全者。3)患者調查配合度差，不能完成信息采集。4)精神類疾病患者。5)妊娠患者。

1.4 診斷標準 惡性腫瘤診斷標準參照衛(wèi)生部《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》；惡性腫瘤分期標準參照國際抗癌協(xié)會(UICC)1997年最新修訂的TNM分期標準；中醫(yī)虛證證候條目參考全國中西醫(yī)結合虛證與老年病研究專業(yè)委員會1985年制定的《中醫(yī)虛證診斷標準》。

1.5 研究方法 患者入院第二天，嚴格按照納入標準和排除標準，使用歐洲腸外與腸內營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)不良風險篩查2002方案，填寫《惡性腫瘤患者NSR-2000營養(yǎng)不良風險篩查表》篩選營養(yǎng)不良風險患者。對參調查的患者要求晨起空腹，脫鞋測量身高和體重。并記錄近3個月體重的變化和近1周飲食攝入量的變化，對疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡等進行記錄。計算NSR-2000評分總分?？傇u分為0分的無營養(yǎng)風險，大于或等于3分為存在營養(yǎng)風險。對篩查出存在營養(yǎng)風險的患者填寫《惡性腫瘤患者中醫(yī)虛證證候特征調查表》。填寫醫(yī)師為腫瘤科具有主治醫(yī)師資格醫(yī)師，參加人員統(tǒng)一進行培訓，充分體會本研究的目的、意義及調查項目。按照《中醫(yī)虛證診斷標準》對篩查存在營養(yǎng)風險的病例進行中醫(yī)虛證的診斷。并對存在營養(yǎng)風險患者的中醫(yī)虛證證證候條目進行判別并記錄分析。

2 結果

2.1 病歷資料一般情況 本研究共調查患者267例，最大年齡73歲，最小年齡38歲，平均年齡(56±12.6)歲；男161例，女106例；其中肺癌79例，胃癌38例，食管癌21例，乳腺癌19例，結直腸癌35例，肝癌12例，膽囊癌2例，胰腺癌12例，前列腺癌8例，腎癌6例，膀胱癌4例，卵巢癌19例，惡性淋巴瘤12例。2.2 惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查情況 篩查后發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險患者187例，占總調查患者70.0%。其中其中肺癌52例，占65.8%。胃癌32例，占84.2%。食管癌18例，占85.7%。乳腺癌12例，占63.2%。結直腸癌26例，占74.3%。肝癌9例，占75%。膽囊癌1例，占50.0%。胰腺癌10例，83.3%。前列腺癌4例，占50.0%。腎癌3例，占50%。膀胱癌4例，占25%。卵巢癌12例，占63.2%。惡性淋巴瘤7例，占58.3%。

2.3 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證發(fā)生情況 存在營養(yǎng)風險患者187例，符合虛證診斷161例，占86.1%。其中肺癌46例，占88.5%。胃癌30例，占93.8%。食管癌17例，占94.4%。乳腺癌6例，占50%。結直腸癌22例，占84.6%。肝癌9例，占100.0%。膽囊癌1例，占100.0%。胰腺癌9例，占90.0%。前列腺癌3例，占75.0%。腎癌2例，占66.7%。膀胱癌1例，占100%。卵巢癌9例，占75.0%。惡性淋巴瘤6例，占85.7%。

2.4 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證證候特征

2.4.1 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證診斷分布狀況 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證診斷分部情況與不同病種類相關，具體分布見表1。在出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險的惡性腫瘤患者中：肺癌患者發(fā)生氣虛證(78.3%)、陰虛證(69.6%)、肺虛證(78.3%)較多。胃癌患者發(fā)生氣虛證(73.3%)、血虛證(66.7%)、脾虛證(93.3%)、腎虛證(80.0%)、胃虛證(26.1%)較多。食管癌患者發(fā)生氣虛證(58.8%)、脾虛證(70.8%)、腎虛證(58.8%)較多。乳腺癌患者發(fā)生氣虛證(50.0%)較多。結直腸癌患者出現(xiàn)氣虛證(54.5%)、腎虛證(54.5%)較多。肝癌患者出現(xiàn)陽虛證(55.5%)、脾虛證(77.8%)、腎虛證(55.6%)較多。胰腺癌患者出現(xiàn)脾虛證(55.6%)、腎虛證(6.676%)較多。前列腺癌患者出現(xiàn)血虛證(66.6%)、陽虛證(66.6%)較多。腎癌患者出現(xiàn)氣虛證(50.0%)、陽虛證(50.0%)、腎虛證(50.0%)較多。卵巢癌患者中出現(xiàn)氣虛證(44.4%)、脾虛證(44.4%)、腎虛證(44.4%)較多。淋巴瘤患者中出現(xiàn)脾虛證(66.7%)、腎虛證(66.7%)較多。在出現(xiàn)營養(yǎng)風險的惡性腫瘤患者中，出現(xiàn)氣虛證(63.4%)、脾虛證(67.7%)、腎虛證(61.5%)較多。

2.4.2 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證證候條目分布特征 在存在營養(yǎng)不良風險的惡性腫瘤患者中，氣虛證、脾虛證發(fā)生較為多見。對其氣虛證、脾虛證的證候條目進行統(tǒng)計，結果見表2、表3。在發(fā)生氣虛證的惡性腫瘤營養(yǎng)風險的患者中，氣虛證證候條目出現(xiàn)神疲乏力(88.2%)、舌胖或有齒痕(60.9%)、脈虛無力(弱、軟、濡)(78.9%)較多。在發(fā)生脾虛證的惡性腫瘤營養(yǎng)風險的患者中，脾虛證證候條目出現(xiàn)面色萎黃(53.4%)、食欲減退(63.4%)、肌瘦無力(59.6%)較多。

表1 惡性腫瘤營養(yǎng)風險患者虛證診斷分布狀況

表2惡性腫瘤營養(yǎng)不良風險患者氣虛證證候條目分布狀況

表3惡性腫瘤營養(yǎng)不良風險患者脾虛證證候條目分布狀況

3 討論

正虛與腫瘤類疾病關系密切，存在與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關?！饵S帝內經(jīng)》：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。明確了虛證與腫瘤發(fā)生之間的關系。惡性腫瘤營養(yǎng)不良屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇。多由于臟腑損害、氣血陰陽不足導致。糾正機體異常代謝循環(huán)，對于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質量，延長生存時間均存在積極的意義。

本此調查中，70%的晚期惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風險，提示營養(yǎng)不良在晚期惡性腫瘤患者中高發(fā)性。消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率更高，胃癌發(fā)生率為84.2%，食管癌為85.7%。此與消化系統(tǒng)惡性腫瘤對食物的消化吸收直接影響相關。

對于不同種類存在營養(yǎng)風險的惡性腫瘤患者，其出現(xiàn)的虛證的癥候分布特征亦不相同。在本研究中的臨床常見惡性腫瘤譜中，肺癌患者較多發(fā)生氣虛證和陰虛證。結果與李叢煌等[1]對283例非小細胞肺癌患者證候要素特征調查后所報道，氣虛、血瘀、陰虛是主要的證候特征相符合。臟腑虛損中，亦肺虛證為多見。胃癌患者以氣虛證和血虛證為多見，臟腑則脾虛證、腎虛證、胃虛證較多。食管癌患者較多發(fā)生氣虛證，臟腑中則以脾虛證和腎虛證較多見。于慧等[2]報道，術后復發(fā)或轉移的胃癌患者，以脾胃氣虛及肝郁脾虛為多見，與本研究結果相似。乳腺癌患者發(fā)生氣虛證較多。郭莉等[3]報道的1 102例乳腺癌鞏固期證候分布規(guī)律中，脾腎兩虛證患者最多，與本研究結果可相互印證。結直腸癌患者出現(xiàn)氣虛證，臟腑以腎虛證較多。林勝友等[4]報道，大腸癌患者中醫(yī)證候中，最多見的為脾虛證、氣虛證，與本研究相同。肝癌患者較多出現(xiàn)陽虛證、脾虛證、腎虛證較多。李永健[5]等報道，2 060例原發(fā)性肝癌患者的證候分布特征中，以虛證為主的證候有脾虛、肝陰虛、腎陰虛，與本研究結果相一致。而臨床發(fā)病率不高的腫瘤中，胰腺癌患者出現(xiàn)脾虛證、腎虛證較多。劉魯明[6]等總結報道文獻資料，胰腺癌虛證以脾虛、氣虛、陰虛為主，基本與本研究結論相符。但其研究結論中未設計胰腺癌腎虛證候，可能與其研究為文獻綜合研究，未實行臨床證候調研相關。前列腺癌患者出現(xiàn)血虛證、陽虛證較多。腎癌患者出現(xiàn)氣虛證、陽虛證、腎虛證較多。司富春等[7]對文獻報道的前列腺癌中醫(yī)證候進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)虛證證候中脾虛、腎陽虛、氣陰兩虛證型較多見，與本研究基本相符，但其研究亦發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者中出現(xiàn)一定比例的陰虛證候，此與本研究中前列腺癌患者樣本量較小，數(shù)據(jù)資料來源較為局限相關。進一步擴充樣本量的研究可對前列腺癌陰虛證證候分布情況進行調研。卵巢癌患者中出現(xiàn)氣虛證、脾虛證、腎虛證較多。林雪等[8]報道，晚期卵巢癌以脾腎陽虛、肝腎陰虛為多見，與本研究結果相吻合。淋巴瘤患者中出現(xiàn)脾虛、腎虛證較多。淋巴瘤患者中醫(yī)證候分布特征未見文獻報道。

整體分析發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)營養(yǎng)風險的惡性腫瘤患者中，出現(xiàn)氣虛證、脾虛證較多。目前腫瘤正虛學說認為，脾虛是惡性腫瘤虛損得開始，繼而出現(xiàn)脾腎虧虛。脾腎虧虛是腫瘤類疾病虛證的主要表現(xiàn)，腎為先天之本，內存人體先天之精，脾為后天之本，運化水谷精微。先、后天的虧損，以致周身多亂象叢生。而在腫瘤臨床得治療中，顧護脾胃是辯治腫瘤得重點[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為營養(yǎng)狀態(tài)的低下，影響機體臟器功能，導致脂肪、蛋白質、糖類代謝的紊亂，直接影響患者原發(fā)疾病的診療。惡性腫瘤合并營養(yǎng)不良患者腫瘤治療耐受性下降，手術、放療和化療并發(fā)癥大幅度增加，患者生活質量嚴重下降，常規(guī)治療手段的運用收到限制[10]。因此克服腫瘤營養(yǎng)不良是晚期惡性腫瘤診療中的重點之一。

腫瘤虛癥與中醫(yī)內科虛證之間特征存在一定的差異，本研究的虛癥診斷標準采納中醫(yī)內科虛證診斷標準，與腫瘤類疾病實際情況存在一定偏差。當前對于腫瘤虛證的研究多集中在證候分型的研究中。氣、血、陰、陽，臟腑等具體的虛損分布研究結果的報道較多[1-9、11-12]。對于局部腫瘤虛診斷有見少量報道[13]。但是對于具體的腫瘤虛證的證候條目未見報道。目前對于虛證的診斷標準也較為老舊[14]。在文獻研究領域，僅對個別臟器虛證進行了系統(tǒng)評價研究。因此，下一步研究中當先以中醫(yī)診斷學中虛證證候條目，篩選腫瘤虛證診斷證候條目，并進一步量化診斷標準，擬定腫瘤虛證診斷標準。同時對于營養(yǎng)風險引入腫瘤虛證的研究，需要篩選相關實驗室指標，并與腫瘤虛證中醫(yī)診斷標準之間建立相關性聯(lián)系。以期通過中醫(yī)虛證量化診斷標準及營養(yǎng)不良風險的綜合判斷，提高對惡性腫瘤患者的對癥支持診療水平。

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[2]于慧，殷東風.256例原發(fā)性胃癌中醫(yī)證候特點及演變規(guī)律[J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(7)：1654-1656.

[3]郭莉，林旋齡，劉鵬熙.1102例乳腺癌鞏固期證候分布規(guī)律臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(7)：755-758.

[4]林勝友，沈敏鶴，等.780例大腸癌中醫(yī)證候與生存期的相關性分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53(3)：410-412.

[5]李永健，方肇健，唐辰龍.2060例原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床流行病學調查研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2003，18(3)：144-146.

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[14]沈自尹,王文健.中醫(yī)虛證辯證參考標準[J].中西醫(yī)結合雜志,1986,10(10)：586.

(2016-05-21收稿 責任編輯：洪志強)

Distribution Characteristics of Deficiency Syndromes of Chinese Medicine in Patients have Advanced Malignant Tumor with Malnutrition

Wang Hui1，2,Hou Wei1，2，Sun Guizhi1，2，Hua Baojin1，2

(1TheOncologyDepartmentofGuang′anmenHospitalaffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicineScience,Beijing100053,China；2.CancerInstituteofChinaAcademyofChineseMedicineScience，Beijing100053,China)

Objective:To explore the characteristic of Chinese medicine syndromes in advanced malignant tumor patients with malnutrition. Methods:Carry on the statistical analysis of the characters distribution of traditional Chinese medicine syndromes which exist in patients screened with the NSR-2000 tools who had malnutrition risk and also complied with the deficiency syndrome diagnostic standard in traditional Chinese medicine. Results:Totally 267 investigated cases of advanced malignant tumor patients, among which 187 cases were malnutrition risk patients and 161 cases were in according with the deficiency syndrome diagnostic standard. The traditional Chinese medicine syndromes distribution characters was different in various kinds of malignant diseases. Overall,in this study, more advanced malignant tumor patients with nutrition risk manifested qi deficiency and spleen deficiency syndrome. Conclusion:This study preliminary suggested that a higher proportion of advanced malignant tumor patients with malnutrition risk came out with deficiency syndrome. The syndrome distribution of different kinds of diseases was various and qi and spleen deficiency were more common. This conclusion provided certain references for clinical diagnosis and treatment in the therapy of advanced tumor patients with malnutrition. Also this study laid a foundation for further research on the intervention of malnutrition risk in advanced malignant patient by traditional Chinese medical methods.

Tumor; Malnutrition; Deficiency syndrome

中國中醫(yī)科學院所級課題資助(編號：2014S277)

王輝(1983.08—)，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合腫瘤臨床與基礎研究，E-mail：wanghui9890@yeah.net

R273

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.070