魏見娣　吳美英　劉池拽

【摘要】 目的 總結(jié)尿毒癥患者內(nèi)瘺出血急診處理的方法和護(hù)理措施。方法 回顧性分析32例內(nèi)瘺出血患者的臨床資料、出血原因、止血方法及護(hù)理措施。結(jié)果 32例內(nèi)瘺出血患者均成功壓迫止血， 治療后囑其回家， 囑?？崎T診復(fù)診， 2例患者壓迫止血后收住血管外科， 均為假性動(dòng)脈瘤破裂出血。結(jié)論 根據(jù)患者出血原因， 采取合適的止血方法及護(hù)理措施， 可使內(nèi)瘺出血患者達(dá)到有效的救治。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；內(nèi)瘺出血；處理；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.143

Emergency treatment and nursing for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients WEI Jian-di， WU Mei-ying， LIU Chi-zhuai. Department of Emergency， Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-Sen University， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective To summarize treatment method and nursing measure for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients. Methods A retrospective analysis was made on clinical data， hemorrhage causes， hemostasis methods and nursing measures in 32 patients with internal fistula hemorrhage. Results All the 32 patients received successful hemostasis by compression， and they all left the hospital and received reexamination after treatment. There were 2 cases with pseudoaneurysm rupture hemorrhage in department of vascular surgery after hemostasis by compression. Conclusion Implement of appropriate hemostasis method and nursing measure in accordance with hemorrhage cause can provide effective treatment for patients with internal fistula hemorrhage.

【Key words】 Uremia； Internal fistula hemorrhage； Treatment； Nursing

血液透析是慢性腎功能不全終末期常見的治療方法， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選及常用的透析通道， 對延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間， 及時(shí)合理的處理并發(fā)癥具有十分重要的意義。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期出血及透析時(shí)穿刺口的出血是較常見的并發(fā)癥， 易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼， 使血壓升高加重出血， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血也是急診科診治的急癥之一。本院急診科2010年1月～2014年12月共診治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血患者32例， 急診采用壓迫止血的方法止血， 現(xiàn)將護(hù)理措施介紹報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月共診治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血患者32例， 其中男19例、女13例， 年齡32～70歲， 平均年齡47歲。慢性腎小球腎炎12例， 糖尿病性腎病15例， 多囊腎2例， 高血壓性腎病3例。其中圍手術(shù)期出血5例， 4例發(fā)生在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后48 h內(nèi)， 1例在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后5 d；穿刺點(diǎn)出血23例， 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺18例， 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5例；假性動(dòng)脈瘤出血4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 止血方法 采用壓迫止血方法為患者止血?；颊叩竭_(dá)急診分診臺(tái)， 將一塊無菌紗布對折后置于出血處予以臨時(shí)止血， 用食指和中指并攏垂直壓迫出血點(diǎn)， 持續(xù)壓迫10 min， 檢查無出血后， 再將2塊無菌紗布置于原紗布上， 用寬度適當(dāng)?shù)膹椓噹В▋?yōu)力舒）固定， 觀察10 min， 檢查內(nèi)瘺通暢， 可囑患者離開。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 一般情況的監(jiān)測 患者到達(dá)急診臨時(shí)成功壓迫止血后， 立即觀察患者神志并詢問患者病史， 測量血壓、心率， 根據(jù)血壓、心率情況決定是否需建立輸液通道， 若需要補(bǔ)液， 由于患者腎功能不全， 需密切觀察心率變化?；颊哐獕哼^高， 予以降壓處理， 首選舌下含服降壓藥物（硝苯地平 10 mg 舌下含服）。

1. 2. 2. 2 內(nèi)瘺情況評估及監(jiān)測 壓迫止血后需檢查內(nèi)瘺通暢情況， 根據(jù)內(nèi)瘺通暢情況決定止血的治療方案及下一步治療方案。首先評估內(nèi)瘺靜脈端通暢情況[1]， 一手壓迫出血點(diǎn)， 壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫動(dòng)脈端阻斷血流， 舉高手臂。若靜脈端空虛， 說明內(nèi)瘺靜脈端通暢， 反之則阻塞。再次評估動(dòng)脈端情況， 一手壓迫出血點(diǎn)， 壓迫力度為不影響血流；另一手壓迫靜脈端阻斷血流， 若靜脈端流入端搏動(dòng)強(qiáng)烈， 則內(nèi)瘺動(dòng)脈端通暢， 反之則阻塞。若證實(shí)內(nèi)瘺通暢， 則調(diào)整壓迫止血的力度， 力度以既能達(dá)到止血， 又能保證內(nèi)瘺可觸及湍流， 以此力度持續(xù)壓迫。檢查無出血后， 再將2塊無菌紗布置于原紗布上， 用寬度適當(dāng)?shù)膹椓噹В▋?yōu)力舒）固定， 彈力繃帶壓迫力度評估同手指壓迫止血一樣， 觀察10 min， 確認(rèn)內(nèi)瘺通暢及止血停止可囑患者離開及門診隨診。若內(nèi)瘺阻塞則直接加壓彈力繃帶固定， 觀察10 min， 無出血即可離開并囑?？凭驮\。

1. 2. 2. 3 出血原因的分析 患者就診后明確患者出血部位及出血程度， 區(qū)別出血部位為手術(shù)部位、穿刺點(diǎn)還是假性動(dòng)脈瘤， 出血程度為腫脹、滲血還是噴血， 根據(jù)出血部位及出血程度決定治療方案。見表1。

1. 2. 2. 4 心理護(hù)理 由于內(nèi)瘺出血的患者發(fā)病相對較急， 患者就診時(shí)表現(xiàn)為緊張、恐懼和不知所措， 并反復(fù)陳述出血經(jīng)過， 患者及家屬易出現(xiàn)焦慮情緒， 迫切希望及時(shí)救治。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋病情、講明如何配合搶救并立即止血， 消除患者的顧慮和緊張， 使患者情緒穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)。在壓迫的過程中加強(qiáng)護(hù)患溝通， 傾聽患者的陳述， 并給患者講解內(nèi)瘺的自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及出血急救處理， 增強(qiáng)患者對護(hù)士的信任感和安全感， 在進(jìn)行壓迫止血的過程中， 患肢受壓并制動(dòng)， 有可能導(dǎo)致肢體麻木疼痛， 因此要求護(hù)士要言語輕柔、態(tài)度溫和。彈力繃帶加壓觀察期間， 護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺情況及出血情況， 并詢問患者不適， 及時(shí)回答患者詢問。

2 結(jié)果

本組32例患者中， 全部壓迫止血成功， 其中圍手術(shù)期出血均表現(xiàn)為手術(shù)部位腫脹， 出血兇猛（噴血）共8例， 其中2例為假性動(dòng)脈瘤破裂出血， 6例為穿刺口出血， 無一例患者出現(xiàn)休克， 平均血壓120～190/90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收縮壓>160 mm Hg共24例， 均予以硝苯地平舌下含服。30例患者成功止血后囑其回家， 囑?？崎T診復(fù)診， 2例患者壓迫止血后收住血管外科， 均為假性動(dòng)脈瘤破裂出血。內(nèi)瘺閉塞2例， 均為靜脈端閉塞。

3 討論

血液凈化目前仍是治療尿毒癥患者的有效方法， 血液透析是比較方便及最常用的治療方法， 自1966年Brescia等[2]發(fā)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并用于血液透析以來， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺給無數(shù)尿毒癥患者提供了方便、安全、長久的透析通路。在成功建瘺， 維護(hù)內(nèi)瘺通暢就顯得尤為重要。積極有效的處理并發(fā)癥， 延長內(nèi)瘺使用壽命， 對提高透析質(zhì)量和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都非常重要。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥包括出血、假性動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、通路感染、竊血等并發(fā)癥[3]， 但比較緊急、對患者情緒影響較大且急需處理的并發(fā)癥仍然是內(nèi)瘺出血， 出血常見的原因主要是吻合口出血、穿刺口出血[4]及假性動(dòng)脈瘤出血。本組急診處理的出血原因均是這三種。

引起出血的高危因素包括高血壓、透析時(shí)使用肝素及凝血功能障礙。尿毒癥患者血管條件差， 伴有動(dòng)脈粥樣硬化， 血管彈性不好， 若伴有高血壓， 易導(dǎo)致手術(shù)縫合處和穿刺口出血， 本組患者共30例伴有高血壓， 其中24例收縮壓>160 mm Hg， 詳細(xì)詢問后， 患者平素血壓控制不理想， 未引起足夠重視。在患者止血期間積極予以宣教， 囑其遵醫(yī)囑控制血壓。

急診處理出血最經(jīng)濟(jì)、快捷的方法就是壓迫止血[5]， 作者的經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎止血前， 先用手指壓迫止血， 一方面可以調(diào)整壓迫止血的力度， 既可達(dá)到止血又能保持內(nèi)瘺通暢， 另一方面為彈力繃帶壓迫止血做好準(zhǔn)備。在止血時(shí)需判斷內(nèi)瘺的通暢情況和出血的原因， 若內(nèi)瘺堵塞， 止血即可， 不需考慮內(nèi)瘺的通暢。作者根據(jù)出血原因和出血程度制定了相應(yīng)的處理流程， 對急診處理內(nèi)瘺出血提供了一個(gè)指導(dǎo)性治療方案， 在科室應(yīng)用效果良好。

尿毒癥患者一般病程長， 長期的治療讓患者及家屬承擔(dān)著巨大經(jīng)濟(jì)和心理壓力， 出現(xiàn)內(nèi)瘺出血后患者及家屬易出現(xiàn)情緒激動(dòng)， 因此在止血的過程中心理護(hù)理非常重要[6]。要敏銳的觀察患者的反應(yīng)， 認(rèn)真傾聽患者的訴說， 熱情負(fù)責(zé)的檢查患者， 鼓勵(lì)患者說出自己的疑慮， 努力取得患者及家屬的信任， 有針對性的解決患者存在的心理問題， 使患者在良好的心理狀態(tài)下接受治療， 達(dá)到治療的目的。

總之， 對于內(nèi)瘺出血的患者， 仔細(xì)評估患者內(nèi)瘺通暢情況和出血的原因， 采取合適的止血方法， 積極輔以心理護(hù)理， 可有效的使內(nèi)瘺出血患者得到救治。

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[收稿日期：2015-09-06]