易亞陽綜述，李德衛(wèi)審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

肝臟儲備功能的評估方法研究進展

易亞陽綜述，李德衛(wèi)審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

肝/生理學；肝/解剖學和組織學；肝硬化；綜述

肝臟儲備功能是反映肝臟潛力的指標，是全部肝臟細胞能夠發(fā)揮正常生理功能的總和。在我國，肝切除術后患者發(fā)生肝功能衰竭仍是死亡的主要原因［1-2］。因此，術前應盡可能全面、準確地評估肝臟功能儲備，以預測及降低術后發(fā)生肝功能衰竭的概率，從而降低患者死亡風險。目前肝臟儲備功能的評估方法很多，但均僅能從某一方面評估肝臟儲備功能，全面有效評估肝臟儲備功能仍需采用多種方法相結合［3］。本文對肝臟儲備功能的評估方法進行綜述。

目前評估肝臟儲備功能的主要方法有以下幾大類。（1）肝臟血清生化試驗：包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、清蛋白（ALB）、膽紅素（BRB）及凝血酶原時間（PT）等；（2）綜合評分系統(tǒng)：常用的有Child-Pugh評分、終末期肝病模型（MELD）評分等；（3）肝臟功能定量試驗：吲哚氰綠（ICG）試驗、氨基比林呼吸（ABT）試驗、動脈血酮體比（AKBR）測定等；（4）影像學方法：包括CT、MRI檢測肝臟物理體積和核醫(yī)學方法檢測肝臟功能性體積等。

1　肝臟血清生化試驗

肝臟血清生化試驗主要有ALT、ALB、BRB及PT等幾項指標。這些指標可部分反映肝臟實質細胞的損傷程度及其功能代償狀態(tài)。但這些指標的特異性不高，不能反映肝臟受到額外打擊時的儲備能力，且在部分健康人中也可能出現(xiàn)異常，因此，這些指標不能用于準確評估肝臟儲備功能，對預測肝切除術后是否發(fā)生肝功能衰竭的價值也有限［4］。

2　綜合評分系統(tǒng)

2.1Child-Pugh評分Child-Pugh評分是目前臨床上使用最廣泛和最實用的評價肝功能的方法，早先被用于判斷肝硬化患者的長期預后，現(xiàn)也用于預測肝切除患者的短期預后。該評分系統(tǒng)采用肝性腦病、腹水、總膽紅素、ALB、PT延長時間5項指標，每項指標1～3分，并依據(jù)總分將肝功能分為3級：5～6分為A級；7～9分為B級；10～15分為C級。A級代表肝臟功能處于可代償狀態(tài)，能夠良好地耐受手術；B級代表肝臟功能處于失代償，手術風險較大；C級代表肝臟功能處于嚴重失代償，原則上不能進行傳統(tǒng)手術，而是肝移植的候選者。Child-Pugh評分可以較好地預測肝硬化失代償期患者的3個月病死率：A級4%、B級14%、C級51%［5］。Child-Pugh評分的缺陷［6-7］主要包括：（1）腹水、肝性腦病等指標沒有明確的量化標準，判斷其分級時主觀性較大，容易發(fā)生偏倚；（2）各個指標對肝功能貢獻度不一致，但各指標并無權重，因此評分相同的不同患者的肝臟儲備功能可能有較大差異；（3）ALB水平與腹水的嚴重程度關系密切，將二者同時納入評分標準并不合理；（4）肝硬化晚期常發(fā)生肝腎綜合征，影響患者預后，因此應將腎功能納入評分標準；（5）血清BRB、ALB、PT延長時間的檢測值在不同實驗室可能有差異，且對其分級過于粗略，不同患者間的可比性較差。

2.2MELD評分Kamath等［8］在對肝病患者行經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療時研究提出了MELD評分，其計算公式為3.8×ln［BRB（mg/dL）］+11.2×ln（國際標準化比值）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）。當MELD評分大于11分時，患者行肝切除術后發(fā)生肝功能衰竭的風險很大；當MELD評分小于9分時，患者術后發(fā)生肝功能衰竭風險很低；若患者術后3～5 d內評分明顯升高，則患者發(fā)生肝功能衰竭的風險大大增加［9］。與Child-Pugh評分相比，MELD評分的優(yōu)勢在于：（1）采用的指標無上下界值，避免了Child-Pugh分級間過于粗略的缺陷；（2）同時采用血肌酐作為評分指標，故評分更加全面、合理；（3）各項指標在不同實驗室間的差異較小，檢測結果一致性較好；（4）主觀性指標減少，更有統(tǒng)計學與臨床意義；（5）各指標數(shù)據(jù)容易獲得、患者容易接受，有利于臨床推廣。MELD評分不足之處在于：該評分系統(tǒng)只適用于進展期肝硬化患者，對于沒有肝硬化的患者術后是否出現(xiàn)肝功能衰竭無法做出準確預測。此外，門脈高壓的并發(fā)癥對肝硬化患者的預后有重要影響，而MELD評分并未考慮門脈高壓及其并發(fā)癥情況；其他非肝病因素也會影響B(tài)RB、肌酐的檢測值。

3　肝臟功能定量試驗

3.1ICG試驗ICG試驗是一種可以動態(tài)評估肝功能的方法。ICG在體內與ALB和α1脂蛋白相結合，幾乎全部經(jīng)肝臟排泄而無腎臟排泄，無生物轉化，且不參與腸肝循環(huán)，因此ICG試驗能準確、靈敏、安全地定量評估肝臟儲備功能，對于預測肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生有重要價值，現(xiàn)已廣泛應用于臨床［10-11］。評估肝臟儲備功能的指標包括ICG 15 min滯留率（ICGR15）、最大清除率及肝有效血流量，臨床上常用指標為ICGR15，其正常值為3.5%～10.6%。一般認為，ICGR15≤14%即可行大肝癌切除術，ICGR15＞14%，則肝切除手術風險增大；當ICGR15＞20%時，2個以上肝段切除的風險很大［12-13］。但是，ICG水平檢測受肝臟血流量影響較大，因而任何影響血流量的因素都會影響ICG的測定；同時，ICG與BRB在肝臟轉運中的載體相同，因此ICGR15不適合用于評估血清BRB水平明顯升高患者的肝臟儲備功能［14］。

3.2ABT試驗氨基比林口服后經(jīng)血液轉運至肝臟，并在微粒體內的氧化酶系作用下生成CO2，然后由血液循環(huán)運至肺后排出。呼出氣中CO2含量與肝臟氧化酶系活性關系很大，因此測定CO2呼出的量和速率可評估肝細胞的受損情況和儲備功能。但由于該檢查方法對設備及技術的要求較高，目前對該方法的研究仍然較少，未在臨床上普遍開展。

3.3AKBR測定AKBR即乙酰乙酸/β-羥丁酸，其與肝細胞線粒體中NAD+/NADH的值密切相關，而NAD+/ NADH的值密切反映了肝臟的代謝水平。因此，測定AKBR能準確地反映肝臟能量代謝狀態(tài)，預判肝臟耐受手術的能力［15］。

4　影像學方法

4.1CT術前肝功能狀態(tài)和術后殘肝體積對術后肝臟功能的恢復影響很大，因此術前可通過測定肝臟體積及殘肝體積預測術后肝功能恢復情況［16-17］。CT三維成像技術不但可以檢測肝臟的解剖學體積，還能檢測肝臟的切除體積及殘肝體積，為合理選擇肝切除量提供準確依據(jù)。一般認為，正常肝臟可耐受切除后的肝臟剩余功能性體積為肝實質體積的20%～25%［18］。當肝實質部分功能分布均勻一致時，剩余肝臟體積或肝段可以用CT精確地測量［19］。但若肝臟處于不同病變狀態(tài)時，各部分肝細胞的受損程度有時并不一致，單位體積內的肝功能也有所差異，因此CT測量肝臟體積僅能測得肝臟的物理體積，并不能完全代表肝臟功能的儲備情況。

4.2MRI 結合釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）的MRI能夠精確檢測肝臟體積變化［20］，確切、有效地評估肝臟儲備功能儲備［21-22］。在慢性肝病中，其擴散加權像（DWI）的表觀彌散系數(shù)值與肝臟功能呈正相關，與MELD評分呈負相關，肝臟DWI能夠對慢性肝病的病程變化做出客觀評價。Gd-EOB-DTPA肝臟攝取率與ICGR15緊密相關，因此Gd-EOB-DTPA增強MRI預測術后肝功能衰竭發(fā)生率優(yōu)于肝體積測定法［23］。通過測量Gd-EOB-DTPA在肝臟的攝取率來估測肝臟儲備功能，這一檢查方法有望在未來成為評價肝功能直接而無創(chuàng)的手段。與CT比較，該檢查避免了CT射線的輻射傷害，但由于費用較貴，其臨床推廣受到一定影響。

4.3單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）SPECT是目前評估功能性肝臟體積的主要方法。在日本，應用99Tcm-DTPA-半乳糖人血清ALB（99Tcm-GSA）的SPECT顯像已作為常規(guī)檢查肝功能的方法，每年有超過1萬人次進行該項檢查［24］。該方法具有安全、無創(chuàng)、簡便等特點［25］。其主要原理是：（1）肝臟的Kupffer細胞能選擇性攝取99Tcm顯像劑；（2）人和哺乳動物的肝細胞表面存在一種特異性受體——去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）；（3）99Tcm-GSA可以作為配體與ASGPR特異性結合，利用SPECT動態(tài)檢測肝攝取99Tcm-GSA的情況，即可評估肝臟功能儲備情況及其三維分布，從而估測剩余肝臟的功能，即功能性肝臟體積［26］。與肝臟物理體積測量相比，該方法可以更有效地判斷肝臟安全切除體積；而且該檢查不受血漿BRB水平的影響，對于明顯黃疸患者的肝臟儲備功能評估也是有效的［27］。但是該檢查技術要求高、費用高，且需要使用放射性ASGPR顯像劑，而目前我國尚無安全、可靠、擁有自主知識產(chǎn)權的ASGPR顯像劑，因此，該檢測尚未在我國廣泛開展。

綜上所述，術前準確評估肝臟儲備功能對于安全進行肝切除手術具有極為重要的意義。目前，有很多評估肝臟儲備功能的方法，每種方法各有其優(yōu)點和缺陷，多種方法結合可以更全面地評估肝臟功能。但在臨床上仍需結合患者和醫(yī)院的實際情況，在全面、準確反映患者肝臟儲備功能的前提下，盡量減少檢查。

［1］董家鴻，鄭樹森，陳孝平，等.肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）［J］.中華消化外科雜志，2011，10（1）：20-25.

［2］van den Broek MA，Olde Damink SW，Dejong CH，et al.Liver failure after partial hepatic resection：definition，pathophysiology，risk factors and treatment［J］.Liver Int，2008，28（6）：767-780.

［3］毛一雷，童俊翔.肝臟手術術前肝功能儲備評估進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（10）：1-3.

［4］姚光弼.臨床肝臟病學［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，2004：129-151.

［5］Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survivalinpatientsundergoingtransjugularintrahepaticportosystemicshunts［J］. Hepatology，2000，31（4）：864-871.

［6］周鴻，劉曄，陳煒，等.MELD評分在肝硬化患者預后評估中作用的臨床研究［J］.肝膽外科雜志，2010，18（4）：251-256.

［7］李靈敏，肖天利，陳文生.MELD與CTP評分系統(tǒng)對TIPS術后患者預后的評價作用［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2009，31（8）：733-736.

［8］Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33（2）：464-470.

［9］Cescon M，Cucchetti A，Grazi GL，et al.Indication of the extent of hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis by a simple algorithm based onpreoperative variables［J］.Arch Surg，2009，144（1）：57-63.

［10］Greco E，Nanji S，Bromberg IL，et al.Predictors of peri-opertative morbidity and liver dysfunction after hepatic resection in patients with chronic liver disease［J］.HPB（Oxford），2011，13（8）：559-565.

［11］Ren Z，Xu Y，Zhu S.Indocyanine green retention test avoiding liver failure after hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Hepatogastroenterology，2012，59 （115）：782-784.

［12］Poon RT，F(xiàn)an ST.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection：how I do it［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12（1）：31-37.

［13］Imamura H，Sano K，Sugawara Y，et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection：decision tree incorporating indocyanine greentest［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12（1）：16-22.

［14］Stockmann M，Malinowski M，Lock JF，et al.Factors influencing the indocyanine green（ICG）test：additional impact of acute cholestasis［J］. Hepatogastroenterology，2009，56（91/92）：734-738.

［15］Caban A，Wiaderkiewicz R，Kamiński M，et al.Arterial ketone index in assessing liver function and its detoxicative capability after ischemiareperfusion injury［J］.Acta Biochim Pol，2000，47（4）：1137-1146.

［16］Lock JF，Malinowski M，Seehofer D，et al.Function and volume recovery after partial hepatectomy：influence of preoperative liver function，residual livervolume，and obesity［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397（8）：1297-1304.

［17］陳熙，杜正貴，李波，等.標準殘肝體積對肝臟儲備功能的評價［J］.世界華人消化雜志，2010，18（17）：1829-1833.

［18］Clavien PA，Petrowsky H，DeOliveira ML，et al.Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation［J］.N Engl J Med，2007，356（15）：1545-1559.

［19］Müller SA，Bl?uer K，Kremer M，et al.Exact CT-based liver volume calculation including nonmetabolic liver tissue in three-dimensional liverreconstruction［J］.J Surg Res，2010，160（2）：236-243.

［20］Bracoud L，Ahmad H，Brill-Almon E，et al.Improving the accuracy of MRI spleen and liver volume measurements：a phaseⅢGaucher disease clinical trial setting as a model［J］.Blood Cells Mol Dis，2011，46（1）：47-52.

［21］Utsunomiya T，Shimada M，Hanaoka J，et al.Possible utility of MRI using Gd-EOB-DTPA for estimating liver functional reserve［J］.J Gastroenterol，2012，47（4）：470-476.

［22］Yoneyama T，F(xiàn)ukukura Y，Kamimura K，et al.Efficacy of liver parenchymal enhancement and liver volume to standard liver volume ratio on Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI for estimation of liver function［J］.Eur Radiol，2014，24（4）：857-865.

［23］Okuda K.Natural history of hepatocellular carcinoma including fibrolamellar and hepato-cholangiocarcinoma variants［J］.J Gastroenterol Hepatol，2002，17（4）：401-405.

［24］Kokudo N，Vera DR，Makuuchi M.Clinical application of TcGSA［J］.Nucl Med Biol，2003，30（8）：845-849.

［25］Yoshida M，Shiraishi S，Sakaguchi F，et al.Fused 99m-Tc-GSA SPECT/ CT imaging for the preoperative evaluation of postoperative liver function：can theliver uptake index predict postoperative hepatic functional reserve［J］. Jpn J Radiol，2012，30（3）：255-262.

［26］Yoshida M，Beppu T，Shiraishi S，et al.（99m）Tc-GSA SPECT/CT fused images for assessment of hepatic function and hepatectomy planning［J］. Ann Transl Med，2015，3（2）：17.

［27］Mimura T，Hamazaki K，Sakai H，et al.Evaluation of hepatic functional reserve in rats with obstructive jaundice by asyaloglycoprotein receptor［J］. Hepatogastroenterology，2001，48（39）：777-782.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.027

A

1009-5519（2016）14-2193-03

（2016-01-26

2016-02-04）