尹少林　鄒貴龍　黃詩(shī)平　黃寬恩　王紅　溫文勝

?

早期聲門型喉癌患者CO2激光術(shù)后聲帶粘連的相關(guān)因素分析

尹少林1，2鄒貴龍1黃詩(shī)平1黃寬恩1王紅1溫文勝1

【摘要】目的探討早期聲門型喉癌患者CO2激光術(shù)后聲帶粘連的相關(guān)因素。方法回顧性分析51例行CO2激光手術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的臨床資料，對(duì)其中發(fā)生聲帶粘連者其聲帶粘連與手術(shù)類型、腫瘤T分期、前聯(lián)合是否受侵犯和術(shù)后是否出現(xiàn)肉芽等因素的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果51例患者中，術(shù)后發(fā)生聲帶粘連23例，占45.10%(23/51)，其中按手術(shù)分型：II型1例(12.50%，1/8)，III型2例(22.22%，2/9)，IV型6例(50%，6/12)，V型14例(63.64%，14/22),各型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按腫瘤T分期：Tis2例(14.29%，2/14)，T1a12例(46.15%，12/26)，T1b3例(100%，3/3)，T26例(75%，6/8)，不同分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前聯(lián)合受侵犯9例(56.25%，9/16)，前聯(lián)合未侵犯14例(40%，14/35)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.171，P>0.05)；喉內(nèi)高出聲帶表面肉芽25例(49.02%，25/51)，其中8例因單一肉芽因素導(dǎo)致聲帶粘連，占32%(8/25)。 結(jié)論早期聲門型喉癌患者CO2激光手術(shù)后聲帶粘連與手術(shù)類型、腫瘤T分期及術(shù)后肉芽增生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】聲門型喉癌；CO2激光；聲帶粘連

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-12-2815：12

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1512.016.html

聲帶粘連為CO2激光喉顯微手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，輕者可引起聲嘶， 降低患者語(yǔ)言交流能力；重者可致呼吸困難，甚至危及生命。近年來(lái)，隨著隨訪的完善，聲帶粘連的報(bào)道越來(lái)越多，對(duì)侵犯前聯(lián)合的腫瘤，CO2激光術(shù)后聲帶粘連的報(bào)道甚至達(dá)100%[1]。本文通過(guò)對(duì)早期聲門型喉癌患者行喉CO2激光手術(shù)后聲帶粘連與手術(shù)類型、腫瘤T分期、前聯(lián)合是否受侵犯和創(chuàng)面有無(wú)肉芽生長(zhǎng)等因素進(jìn)行分析，為臨床對(duì)早期聲門型喉癌術(shù)式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2007年9月至2014年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療且資料完整的51例行CO2激光治療的早期聲門型喉癌患者的臨床資料，其中男48例，女3例，男女之比為16∶1；年齡24～89歲，中位年齡65歲；根據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟( UICC)制定的TNM 分期法,Tis14例，T1a26例、T1b3例，T28例；前聯(lián)合受侵犯16例，未受侵犯35例。術(shù)前均未接受其他任何治療。

1.2手術(shù)方法按2000年歐洲喉科學(xué)會(huì)制定的分類方案[2], 根據(jù)喉激光手術(shù)切除范圍和深度,51例手術(shù)分型為：II型8例，III型9例，IV型12例，V型22例。所有手術(shù)均由本科室一位二級(jí)教授實(shí)施。

患者取平臥位, 采用靜脈+吸入復(fù)合麻醉, 經(jīng)口氣管內(nèi)插管；肩部墊起、頭后仰經(jīng)口完全暴露病變，在聲門下置鹽水紗條保護(hù)麻醉插管氣囊；采用以色列產(chǎn)夏普蘭30c激光機(jī)，輸出功率3~8 W，光斑直徑270 μm，采用連續(xù)輸出方式；顯微鏡直視下在紅色激光瞄準(zhǔn)光斑指引下按照安全界線大約2~ 3 mm的部位進(jìn)行氣化切割切除腫瘤，術(shù)中根據(jù)腫瘤切除程度調(diào)節(jié)激光輸出功率；切除病變后用顯微手術(shù)鉗去除聲帶表面碳痂，觀察病變是否切除徹底，腫瘤切除干凈后局部創(chuàng)面涂布四環(huán)素軟膏。術(shù)后患者清醒后即可拔管，并給予霧化吸入、抗生素治療5 d左右，聲休2 周，未行放療。

1.3隨訪采用門診隨訪及電話督促隨訪方式。出院后前3個(gè)月每周復(fù)查1次纖維喉鏡，3個(gè)月后每月復(fù)查喉鏡至術(shù)后1 年，此后每3月復(fù)查一次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)手術(shù)類型、腫瘤T分期、前聯(lián)合是否受侵犯及術(shù)后創(chuàng)面有無(wú)肉芽生長(zhǎng)與聲帶粘連的相關(guān)性進(jìn)行行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)類型、腫瘤T分期、前聯(lián)合是否受侵犯與聲帶粘連之間的關(guān)系51例早期聲門型喉癌患者CO2激光術(shù)后發(fā)生聲帶粘連23例，占45.10%(23/51)，嗓音均有不同程度的嘶啞，粘連發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后1周~6個(gè)月，中位時(shí)間2.5個(gè)月。不同手術(shù)類型、不同腫瘤T分期的早期聲門型喉癌患者間，CO2激光術(shù)后聲帶粘連發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)切除范圍越大，深度越深，T分期越晚，發(fā)生聲帶粘連的幾率越大；但前聯(lián)合是否受侵犯患者間聲帶粘連發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1~3)。

表1　不同手術(shù)分型者聲帶粘連與未粘連的例數(shù)分布(例)

表2　不同腫瘤T分期者聲帶粘連與未粘連的例數(shù)分布(例)

表3　前聯(lián)合受侵犯與未受侵犯者聲帶粘連及

注：χ2=1.171，P>0.05

2.2聲帶粘連與術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)之間的關(guān)系51例患者術(shù)后喉內(nèi)可見(jiàn)高出聲帶表面肉芽者25例，占49.02%(25/51)，肉芽出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后2周~4個(gè)月，中位時(shí)間2個(gè)月。其中3例疑為復(fù)發(fā)者均在肉芽出現(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)切除，病理證實(shí)為肉芽組織，術(shù)后恢復(fù)好，未見(jiàn)粘連(圖1)；1例術(shù)后1月兩側(cè)聲帶前端融合在一起，2月后復(fù)查見(jiàn)恢復(fù)良好(圖2)；25例中因肉芽增生連接對(duì)側(cè)聲帶導(dǎo)致聲帶前端粘連8例(圖3)；因肉芽修復(fù)過(guò)程中水腫或瘢痕與對(duì)側(cè)融合致聲帶粘連8例(圖4)，各占32%；其余術(shù)后未引起聲帶粘連患者聲門區(qū)肉芽均在出現(xiàn)后的2月內(nèi)消失。

3討論

圖1　右側(cè)聲帶癌切除術(shù)后　a、術(shù)后3月;b、肉芽切除術(shù)后2月　　圖2　雙側(cè)聲帶癌切除術(shù)后　a、術(shù)后1月;b、術(shù)后2月

圖3左側(cè)聲帶及前聯(lián)合癌切除術(shù)后a、一例術(shù)后1.5月;b、一例術(shù)后4月圖4左側(cè)聲帶癌切除術(shù)后a、術(shù)后4月;b、術(shù)后10月

3.1 早期聲門型喉癌CO2激光術(shù)后聲帶粘連與腫瘤T分期和手術(shù)類型之間的關(guān)系2002年UICC對(duì)聲門型喉癌進(jìn)行了TNM分期，然而相對(duì)于TNM分期，腫瘤實(shí)際大小及其侵犯范圍對(duì)預(yù)后的影響更大。本組Tis病例粘連2例，粘連率14.29%(2/14)；T1a病例粘連12例，粘連率46.15%(12/26)；T1b病例粘連3例，粘連率100%(3/3)；T2病例粘連6例，粘連率75%(6/8)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腫瘤分期與粘連的發(fā)生有關(guān)，腫瘤越大、侵犯范圍越廣、分期越高，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)率越大。依據(jù)2000年歐洲喉科學(xué)會(huì)制定的喉激光手術(shù)方式分類方案[2]，腫瘤的TNM分期直接關(guān)系著手術(shù)類型的選擇，分期越高，所選擇的手術(shù)分型越高，兩者呈正相關(guān)。本組病例遵循歐洲喉科學(xué)會(huì)制定的手術(shù)分類方案，術(shù)前充分評(píng)估，并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)類型，其中II型手術(shù)8例，聲帶粘連1例；III型手術(shù)9例，聲帶粘連2例；IV型手術(shù)12例，聲帶粘連6例；V型手術(shù)22例，聲帶粘連14例，不同術(shù)式術(shù)后聲帶粘連的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明不同類型的手術(shù)方式與聲帶粘連的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)切除的范圍越廣、深度越深，發(fā)生粘連的可能性就越大。因此，應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍選擇合適的手術(shù)類型，術(shù)中盡量保留喉的正常組織，以減少術(shù)后聲帶粘連的發(fā)生。

3.2早期聲門型喉癌CO2激光術(shù)后聲帶粘連與前聯(lián)合是否受侵犯之間的關(guān)系近年來(lái)多數(shù)報(bào)道顯示喉癌病變累及前聯(lián)合將導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加，亦是聲帶粘連的主要因素，從而不主張行激光手術(shù)。陳偉雄等[1]報(bào)道侵犯前聯(lián)合的32例早期聲門型喉癌，術(shù)后均有不同程度聲帶前端粘連，粘連率達(dá)100%，聲嘶明顯，其考慮可能原因?yàn)槭中g(shù)切除范圍較大，深度較深，與前聯(lián)合受侵犯有直接關(guān)系。亦有學(xué)者認(rèn)為[3,4]累及聲帶前1/3及前聯(lián)合的病變行CO2激光手術(shù)后容易發(fā)生聲帶粘連，建議對(duì)于雙側(cè)聲帶良性增生性病變距離前聯(lián)合<3 mm時(shí)可先行一側(cè)手術(shù)，4~6周后另一側(cè)再行處理，以降低聲帶粘連的發(fā)生率。本組病例均為聲帶癌患者，前聯(lián)合受侵犯16例，CO2激光術(shù)后聲帶前端粘連9例，約占56.25%；前聯(lián)合未受侵犯21例，術(shù)后發(fā)生聲帶前端粘連14例，占66.67%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能說(shuō)明喉癌CO2激光術(shù)后聲帶粘連與前聯(lián)合受侵犯有關(guān)，與現(xiàn)階段普遍的觀念相背，考慮可能為樣本數(shù)量少導(dǎo)致的偏差，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于侵犯前聯(lián)合的腫瘤，除充分暴露前聯(lián)合外，術(shù)前評(píng)估和術(shù)者的技巧同樣重要，張?jiān)彽萚5]曾提出，術(shù)者的專業(yè)知識(shí)、手術(shù)技巧和知識(shí)更新學(xué)習(xí)等都是制約經(jīng)口CO2激光手術(shù)的重要因素，即使有了可依據(jù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也不是任何醫(yī)師都可以開(kāi)展和實(shí)施的。本組病例手術(shù)均為同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的二級(jí)教授實(shí)施，在一定程度上提高了手術(shù)的成功率，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。從本文結(jié)果看，前聯(lián)合受侵犯的早期聲門型喉癌患者也可行CO2激光病變切除術(shù)，但要把握手術(shù)切除的范圍和深度，以及腫瘤的分期，尤其是深達(dá)軟骨的腫瘤。對(duì)于累及前聯(lián)合的良性病變可采取分側(cè)分期的手術(shù)方法，但侵及前聯(lián)合的惡性腫瘤，分期分側(cè)手術(shù)則違背了腫瘤治療原則，因此，對(duì)侵犯前聯(lián)合的早期聲門型喉癌，若術(shù)前評(píng)估不可避免會(huì)造成前聯(lián)合粘連時(shí)不要一味追求微創(chuàng)，應(yīng)依據(jù)患者自身情況權(quán)衡手術(shù)療效與并發(fā)癥之間的利弊，可適當(dāng)選擇喉裂開(kāi)手術(shù)或放射治療。

3.3早期聲門型喉癌CO2激光術(shù)后聲帶粘連與肉芽增生的關(guān)系本組病例內(nèi)鏡下所見(jiàn)的聲帶粘連發(fā)生過(guò)程依據(jù)手術(shù)范圍不同分為以下幾種：①單側(cè)聲帶切除保留的部分聲帶前端與前聯(lián)合因術(shù)后組織水腫長(zhǎng)時(shí)間接觸，創(chuàng)面滲出的血液和滲出液中的纖維蛋白原覆蓋前聯(lián)合凝固粘連及水腫本身產(chǎn)生炎性滲出發(fā)生纖維粘連；本組對(duì)象中共發(fā)生7例，約占30.43%；②單側(cè)聲帶前聯(lián)合腫瘤切除術(shù)后，創(chuàng)面肉芽組織修復(fù)超過(guò)術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)正常聲帶接觸，并以對(duì)側(cè)聲帶作為支架發(fā)生融合；本組有5例，約占21.74%；③手術(shù)切除前聯(lián)合，兩側(cè)肉芽組織修復(fù)發(fā)生交匯，長(zhǎng)時(shí)間接觸融合在一起；本組有3例，占13.04%；④單側(cè)或雙側(cè)腫瘤切除術(shù)后組織修復(fù)較完善，單個(gè)肉芽過(guò)度生長(zhǎng)高出聲帶表面達(dá)對(duì)側(cè)聲帶，并長(zhǎng)時(shí)間接觸，致瘢痕化粘連；本組有8例，約占34.78%。可見(jiàn)聲帶粘連發(fā)生的過(guò)程是通過(guò)肉芽組織纖維性修復(fù)、過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)側(cè)創(chuàng)面與對(duì)側(cè)聲帶，或兩側(cè)聲帶長(zhǎng)時(shí)間接觸而發(fā)生瘢痕粘連的過(guò)程，這種修復(fù)首先通過(guò)肉芽組織增生、溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其他異物，并填補(bǔ)組織缺損，以后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)便告完成[6]；故任何引起纖維性修復(fù)過(guò)度的因素均能加重聲帶粘連。

肉芽組織在損傷后2~3天即可出現(xiàn)，填補(bǔ)創(chuàng)口或機(jī)化異物，隨著時(shí)間的推移(1~2周)，按其生長(zhǎng)順序逐漸成熟[6]。本組對(duì)象中因過(guò)度生長(zhǎng)高出聲帶表面的肉芽組織增生出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2周~4個(gè)月，中位時(shí)間2個(gè)月； 8例肉芽生長(zhǎng)連接兩側(cè)聲帶，最終發(fā)生聲帶粘連，而未引起聲帶粘連的肉芽一般在出現(xiàn)后2個(gè)月內(nèi)消失，因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理CO2激光術(shù)后喉內(nèi)增生的肉芽組織，可盡可能避免聲帶粘連；另外，聲帶粘連出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后1周~6個(gè)月，中位時(shí)間2.5個(gè)月，本組除2例超過(guò)聲帶前1/3的重度粘連外，其余粘連范圍均在聲帶前1/3以內(nèi)，說(shuō)明聲帶粘連與肉芽發(fā)生的部位有關(guān)。因此，對(duì)于位于聲帶前1/3范圍的肉芽，尤其是一側(cè)肉芽組織達(dá)對(duì)側(cè)者應(yīng)早期處理，有利于防止發(fā)生聲帶粘連。

參考文獻(xiàn)4

1陳偉雄, 王躍建, 朱肇峰, 等. 前連合受侵聲門癌的半導(dǎo)體激光微創(chuàng)治療[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2009,16.559.

2Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the working committee, european laryngological society[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2000,257:227.

3蔡紅武, 唐安洲, 徐志文, 等. 喉CO2激光手術(shù)后聲帶粘連原因分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010,24:147.

4Langstein J, Becke FM, Sollner L, et al. Comparative analysis of CD137 and LPS effects on monocyte activation, survival, and proliferation[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2000,273:117.

5張?jiān)?，歐陽(yáng)電.喉癌顯微激光手術(shù)學(xué)的發(fā)展及其制約因素[J].中華臨床雜志(電子版)，2012，6:285.

6陳杰，李甘地.病理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.46~51.

(2015-06-29收稿)

(本文編輯周濤)

·臨床研究·

Analysis of Related Factors of the Postoperative Vocal Cord Adhsion in Co2

Laser Surgery for Early Glottic Carcinoma

Yin Shaolin*，Zou Guilong，Huang Shiping，Huang Kuanen，Wang Hong，Wen Wensheng

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of

Guangxi Medical University，Nanning，530021，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the factors related to the postoperative vocal cord adhesion in CO2laser surgery for the early glottic carcinoma.MethodsRetrospective analysis of 51 cases of early glottic laryngeal carcinoma treated with CO2laser surgery were carried out. Correlation analysis for the vocal cord adhesion with types of surgery, T-stages of tumor, whether infiltrated to the anterior commissure and granulation.ResultsIn these cases, reoccurred vocal coed adhesion were 23 cases, accounted for 45.10%. Among 23 cases type II surgery adhesion occurred postoperatively on 1 case (12.50%), type III surgery 2 cases (22.22%), type IV surgery 6 cases (50%), and type V surgery 14 cases (63.63%). The difference between the groups was statistically significant (χ2=9.17, P<0.05). According to carcinoma T-stages for the vocal cord adhesion, Tiswere 2 cases (14.29%), T1a12 cases (46.15%), T1b3 cases (100%), T26 cases (75%), the difference between the groups was statistically significant (χ2=13.84，P<0.05). Infiltrated to the anterior commissure were 9 cases (56.25%), un-infiltrated to the anterior commissure were 14 cases (40%), the difference between the groups was not statistically significant (χ2=1.171，P>0.05). Vocal cord granulation was found in 25 cases，8 cases adhesions with the individual factors directly, accounted for 32% (8/25).ConclusionThe postoperative vocal cord adhesion in CO2laser surgery for early glottic carcinoma is related to the surgical types, tumorous T-stages and granulation tissue.

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(廣州510800)；2廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科

【Key words】Glottic carcinoma；CO2laser surgery；Vocal cord adhesion

通訊作者：溫文勝(Email：wenwensheng2000@126.com)

作者簡(jiǎn)介：尹少林，男，湖北人，碩士研究生，研究方向?yàn)楸茄拾┗A(chǔ)、咽喉疾病及嗓音醫(yī)學(xué)。

【中圖分類號(hào)】R767.91

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)01-0035-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.035