溫樹信　秦江波　王斌全　張春明　高偉　陳鋼鋼　董振

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喉功能保留外科相關(guān)的喉功能解剖

溫樹信1秦江波2△王斌全1張春明1高偉1陳鋼鋼1董振1

【摘要】目的了解喉功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)，為喉癌、下咽癌手術(shù)保留喉功能提供解剖依據(jù)。方法對(duì)4例成年男性尸體喉部的環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉、神經(jīng)及血管進(jìn)行解剖觀察，根據(jù)肌肉的起止點(diǎn)與肌纖維方向分析各肌肉的作用。結(jié)果甲杓肌位于喉腔內(nèi)，環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、杓橫肌及杓斜肌位于喉軟骨支架的后外周面；在相關(guān)肌肉的作用下，以環(huán)杓關(guān)節(jié)面為核心，杓狀軟骨可以完成旋轉(zhuǎn)與滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)；環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌可以開大、縮小聲門，對(duì)保證正常的喉功能有更重要的作用；喉返神經(jīng)于氣管食管溝內(nèi)自下而上支配環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、杓橫機(jī)、杓斜肌及甲杓肌等肌肉；喉下動(dòng)脈自甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出后走行于環(huán)杓后肌的背側(cè)，供血于環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)組織。結(jié)論一側(cè)完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)及功能正常的環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌是保留喉功能喉部分切除術(shù)的最基本條件。

【關(guān)鍵詞】喉；尸體解剖；環(huán)杓關(guān)節(jié)；喉功能；喉部分切除術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-12-2815：13

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1513.030.html

1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科耳鼻咽喉頭頸腫瘤山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(太原030001)；2長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

△為并列第一作者

環(huán)杓關(guān)節(jié)是由杓狀軟骨底與環(huán)狀軟骨板上緣的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，正常的環(huán)杓關(guān)節(jié)在喉完成呼吸、吞咽及發(fā)音的過程中發(fā)揮著非常重要的作用。環(huán)杓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過程較為復(fù)雜，杓狀軟骨在關(guān)節(jié)面上內(nèi)收、外展旋轉(zhuǎn)，也可以沿著關(guān)節(jié)面前后、內(nèi)外、上下滑動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)對(duì)聲門的閉合與開大以及梨狀窩的張合起著重要作用。與環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉有環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌、杓橫肌以及杓斜肌，保留一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的喉次全切除術(shù)后，患者可以恢復(fù)發(fā)聲、吞咽功能以及呼吸功能[1]。Arslan與Vega報(bào)告的喉切除-環(huán)咽吻合術(shù)[2,3]由于沒有保留環(huán)杓關(guān)節(jié)，術(shù)后不能較好的恢復(fù)喉功能，因此，目前臨床已不再采用[4]。本研究擬通過觀察與喉功能相關(guān)的喉部應(yīng)用解剖，為喉癌、下咽癌切除手術(shù)時(shí)更好的保留喉功能提供依據(jù)及參考。

1資料與方法

1.1離體人喉的獲取4例漢族成年男性尸體經(jīng)10%甲醛溶液常規(guī)固定，切取喉體，所有喉標(biāo)本均無(wú)外傷、畸形、新生物、炎癥或手術(shù)改變。

1.2離體喉血管、神經(jīng)及喉內(nèi)肌觀察1例離體喉進(jìn)行紅色乳膠灌注，以觀察喉部血液供應(yīng)。灌注方法：取紅色細(xì)粉狀染料40 g與200 ml白色乳膠混勻，倒入適量濃氨水調(diào)整粘稠度；灌注前，先用50 ml注射器抽取濃氨水50 ml，從標(biāo)本頸總動(dòng)脈注入，沖洗管腔殘留物2~3遍，然后，用20 ml注射器將大約200 ml灌注液從頸總動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈注入標(biāo)本頭頸部動(dòng)脈內(nèi)；神經(jīng)纖維采用黃色染料標(biāo)注。另3例離體喉從后向前依次解剖觀察環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉部位、起止點(diǎn)以及作用方向，分析肌肉對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)作用效果，觀察神經(jīng)以及血管的位置、走行以及支配組織；對(duì)其中1例喉體進(jìn)行橫斷面觀察。

2結(jié)果

2.1環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的解剖結(jié)構(gòu)與功能

2.1.1環(huán)杓后肌位于環(huán)后黏膜下，肌腹呈扇形狀，雙側(cè)肌肉呈弧形線狀起于環(huán)狀軟骨背板背面正中嵴兩旁及下遠(yuǎn)處，兩側(cè)肌肉分別向外、向上、向前斜行集結(jié)止于同側(cè)杓狀軟骨肌突后面(圖1)。環(huán)杓后肌收縮，杓狀軟骨肌突轉(zhuǎn)向后、內(nèi)、下，使杓狀軟骨在垂直軸上外旋，聲帶突外移開大聲門，以保證喉部氣道通暢。

圖1　環(huán)杓關(guān)節(jié)背面

圖2　環(huán)杓關(guān)節(jié)側(cè)面

2.1.2環(huán)杓側(cè)肌位于杓狀軟骨肌突的前外側(cè)，起于雙側(cè)環(huán)狀軟骨弓的上緣，向后、向上、向內(nèi)止于杓狀軟骨肌突的前面(圖2)。環(huán)杓側(cè)肌收縮，杓狀軟骨肌突轉(zhuǎn)向前、下，使杓狀軟骨在垂直軸上內(nèi)旋，聲帶突內(nèi)收縮小聲門，氣道變窄，這樣氣流通過聲門時(shí)可以振動(dòng)聲帶發(fā)出聲響；同時(shí)關(guān)閉聲門可以避免進(jìn)食誤咽。

環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌同時(shí)收縮，可以使杓狀軟骨向內(nèi)滑動(dòng)，打開梨狀窩，有助于順利吞咽。

2.1.3甲杓肌該肌起自甲狀軟骨前角的內(nèi)面偏下，分為內(nèi)、外側(cè)部，外側(cè)肌肉止于杓狀軟骨的前面、肌突前外側(cè)面；內(nèi)側(cè)肌肉止于聲帶突，位于聲襞內(nèi)，稱聲帶肌(圖3)。外側(cè)部收縮時(shí)可使聲門裂縮小，與環(huán)杓側(cè)肌有相似作用；內(nèi)側(cè)部收縮時(shí)可使聲襞松馳，調(diào)節(jié)聲帶緊張度。甲杓肌收縮還可以使杓狀軟骨向前滑動(dòng)，開大梨狀窩以利吞咽。

圖3　環(huán)杓關(guān)節(jié)面橫斷面

2.1.4杓橫肌該肌起于一側(cè)杓狀軟骨后外側(cè)緣，止于對(duì)側(cè)杓狀軟骨后外側(cè)緣；杓斜肌成x形，位于杓橫肌后方，起于一側(cè)杓狀軟骨肌突，止于對(duì)側(cè)杓狀軟骨頂端(圖4)。杓橫肌與杓斜肌收縮可以內(nèi)收雙側(cè)杓狀軟骨，縮小喉口，利于發(fā)音與吞咽。解剖杓斜肌時(shí)，觀察到有一部分肌纖維起于環(huán)狀軟骨板上緣，這與以往文獻(xiàn)描述有所差異[5]。這表明，杓斜肌除有縮小喉口的功能外，還應(yīng)該有緊張聲帶及穩(wěn)固環(huán)杓關(guān)節(jié)的作用。

圖4　環(huán)杓關(guān)節(jié)背側(cè)肌肉

2.2喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出后，雙側(cè)走行不同，左側(cè)于主動(dòng)脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行；右側(cè)于鎖骨下動(dòng)脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，繞鎖骨下動(dòng)脈，然后沿氣管、食管間溝上行，右側(cè)喉返神經(jīng)在氣管食管溝走行稍偏外。雙側(cè)喉返神經(jīng)于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌、杓橫肌以及杓斜肌(圖5)。喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)在喉內(nèi)有交通。

圖5　喉返神經(jīng)

圖6　喉下動(dòng)脈

2.3喉下動(dòng)脈喉下動(dòng)脈自甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出，與喉返神經(jīng)伴行，在氣管食管溝上行，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，供應(yīng)喉下部的肌肉與粘膜；喉下動(dòng)脈與喉上動(dòng)脈在喉內(nèi)有交通(圖6)。

3討論

完整的喉及下咽結(jié)構(gòu)、正常的神經(jīng)支配、充分的血液供應(yīng)與引流是保證喉功能正常的關(guān)鍵。在喉返神經(jīng)的支配下，通過環(huán)杓關(guān)節(jié)各相關(guān)肌肉的協(xié)同作用，環(huán)杓關(guān)節(jié)精確地完成各種旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)動(dòng)作，在喉的呼吸、發(fā)音以及吞咽過程中發(fā)揮著非常重要的作用。臨床實(shí)踐表明，針對(duì)喉癌、下咽癌的多種喉部分切除術(shù)，術(shù)后患者的喉功能可以基本恢復(fù)正常，患者呼吸通暢、進(jìn)食順利不嗆咳、發(fā)音清楚可辨。目前，規(guī)范的保留喉功能的喉部分切除術(shù)有喉水平部分切除術(shù)、喉垂直部分切除術(shù)、喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)、喉水平垂直部分切除術(shù)以及喉環(huán)狀軟骨(氣管)上部分切除術(shù)等；其中，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)的切除范圍可以包括會(huì)厭、雙側(cè)室?guī)c聲帶膜部、一側(cè)杓狀軟骨[6]；喉氣管上部分切除-舌骨氣管吻合術(shù)切除范圍除以上結(jié)構(gòu)外，還包括環(huán)狀軟骨弓[7]。Arslan與Vega報(bào)告的喉切除-環(huán)咽吻合術(shù)由于切除了雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，術(shù)后嗆咳明顯，吞咽困難[4]。因此，迄今為止，喉環(huán)狀軟骨(氣管)上部分切除術(shù)的切除范圍應(yīng)該是喉癌、下咽癌保留喉功能手術(shù)切除喉部組織的極限。

聲門區(qū)可以分為前面的膜區(qū)與后面的軟骨區(qū)，聲帶外展時(shí)聲門區(qū)面積大小決定患者是否發(fā)生喉阻塞；Hirano等[8]研究發(fā)現(xiàn)，成年男性聲帶外展時(shí)，聲門區(qū)的總面積平均為172.3 mm2，其中軟骨區(qū)的面積平均為101 mm2，占總面積的59%；表明聲門后區(qū)對(duì)喉通氣功能發(fā)揮著更大的作用，喉部分切除術(shù)處理好聲門后區(qū)可以不影響喉的通氣功能。從本研究對(duì)離體人喉環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉神經(jīng)及血管的解剖觀察結(jié)果看，保留一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的喉環(huán)狀軟骨上切除手術(shù)，雖完整地保留了一側(cè)環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌，但是并沒有完整保留與之相關(guān)的甲杓肌、杓橫肌與杓斜肌，說明僅保留健側(cè)完整的環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌活動(dòng)環(huán)杓關(guān)節(jié)，可以恢復(fù)基本的喉功能；根據(jù)Hirano等[8]的研究，此時(shí)一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)外旋、外滑可以使男性患者術(shù)后的聲門裂開大達(dá)50 mm2以上，足以保證新喉的通氣功能。環(huán)杓后肌收縮，使杓狀軟骨在垂直軸上外旋，聲帶突外移開大聲門，可以保證喉部氣道通暢；環(huán)杓側(cè)肌收縮，使杓狀軟骨在垂直軸上內(nèi)旋，聲帶突內(nèi)收縮小聲門，氣道變窄，氣流通過聲門時(shí)可以振動(dòng)聲帶發(fā)聲，同時(shí)關(guān)閉聲門可以避免進(jìn)食誤咽。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)又是滑動(dòng)關(guān)節(jié)，環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌同時(shí)收縮，可以使杓狀軟骨向內(nèi)、前滑動(dòng)，這樣可以縮小喉口，打開梨狀窩，有利于吞咽功能的完成?？梢姡聿糠智谐g(shù)中保留一側(cè)完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)及環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌可以較好的保留喉功能。

喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌外的喉內(nèi)肌，喉返神經(jīng)走行于雙側(cè)氣管食管溝，向上至環(huán)狀軟骨板后外側(cè)，有分支支配環(huán)杓后肌，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉后有分支支配環(huán)杓側(cè)??；喉下動(dòng)脈是環(huán)杓關(guān)節(jié)的供血?jiǎng)用}，與喉返神經(jīng)的走行基本一致。喉部手術(shù)保留環(huán)狀軟骨板與環(huán)杓關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)盡可能避免損傷喉返神經(jīng)與喉下動(dòng)脈；聲門型喉癌與聲門上型喉癌侵襲環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、喉返神經(jīng)及喉下動(dòng)靜脈較晚，手術(shù)時(shí)喉功能保留的可能性較大；而原發(fā)于喉腔外的梨狀窩內(nèi)側(cè)癌、環(huán)后癌以及杓間癌行喉部分切除術(shù)時(shí)，因腫瘤比較容易侵襲環(huán)杓關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)，在保證安全切緣的同時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估術(shù)后喉功能恢復(fù)的可能性。

總之，根據(jù)成人離體喉環(huán)杓關(guān)節(jié)相關(guān)的局部功能解剖研究，可以認(rèn)為一側(cè)完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)及功能正常的環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌是保留喉功能喉部分切除術(shù)的最基本條件。

參考文獻(xiàn)4

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(2015-06-01收稿)

(本文編輯雷培香)

·臨床研究·

The Laryngeal Anatomic Study of Partial Laryngectomy

Wen Shuxin*, Qin Jiangbo, Wang Binquan, Zhang Chunming,

Gao Wei, Chen Ganggang, Dong Zhen

(*Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, the First Hospital Affiliated

with Shanxi Medical University; Shanxi Key Laboratory of Otorhinolaryngology

Head and Neck Cancer， Taiyuan, 030001, China)

【Abstract】ObjectiveTo understand of laryngeal anatomic framework；and to provide anatomical evidence for the patients with laryngeal and hypopharyngeal cancers to be performed laryngectomies and preserved laryngeal functions.MethodsFour specimens of larynx were taken from 4 cases of adult male cadavers of China. Recurrent laryngeal nerves, inferior laryngeal arteries, the positions and enthuses of the muscles closely related to the cricoarytenoid joint were dissected and studied. The functions of those muscles were analyzed.ResultsThe cricoarytenoid joint played a very important role in the courses of phonation, respiration and deglutition. Comparing to thyroarytenoid muscle and arytenoideus, posterior cricoarytenold muscle and lateral cricoarytenold muscle had more important contributions to cricoarytenoid joint action. The posterior cricoarytenold muscle was in the back of cricoid lamina; the lateral cricoarytenold muscle was located at the postero-lateral larynx. The recurrent laryngeal nerve innervating the intralaryngeal muscles and the inferior laryngeal artery supplying inferior laryngeal structures were likely going in the Tracheoesophageal groove, and enteed the laryngeal cavity behind the cricoarytenoid joint.ConclusionThe complete cricoarytenoid joint and the posterior and lateral cricoarytenold muscles with normal functions are the basic conditions when the patients with laryngeal cancers to be performed partial laryngectomies.

【Key words】Larynx;Autopsy;Cricoarytenoid joint;Laryngeal function;Partial laryngectomy

通訊作者：王斌全(Email:wbq-xy@sxent.org)

作者簡(jiǎn)介：溫樹信，男，山西人，教授，主要研究方向?yàn)轭^頸部惡性腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究。

【中圖分類號(hào)】R322.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)01-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.008