翟愛軍，陳 洪，王貴齊，王亞東

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三種結(jié)直腸癌篩查方法比較研究

翟愛軍，陳 洪，王貴齊，王亞東

【摘要】目的評估北京地區(qū)3種結(jié)直腸癌篩查方法的效果，為政府制定適合本地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查方案提供科學(xué)依據(jù)。方法2012年7月—2013年6月選取北京市云崗社區(qū)符合納入與排除標(biāo)準的戶籍人群(自然人群)8 876例為篩查對象。分別采用免疫法糞便隱血試驗(IFOBT)法、結(jié)直腸腫瘤危險因素量表(QA)法和IFOBT聯(lián)合QA法對研究對象進行篩查，IFOBT法與QA法任意1項陽性者為高危人群，應(yīng)進行全結(jié)腸鏡檢查。比較3種篩查方法的陽性率、全結(jié)腸鏡檢查率、檢出率和陽性預(yù)測值。結(jié)果QA法、IFOBT聯(lián)合QA法陽性率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法陽性率高于QA法(P<0.016 7)。QA法、IFOBT聯(lián)合QA法全結(jié)腸鏡檢查率低于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法全結(jié)腸鏡檢查率高于QA法(P<0.016 7)。3種篩查方法對結(jié)直腸癌的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。QA法對結(jié)直腸息肉、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于QA法(P<0.016 7)。3種篩查方法對結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在結(jié)直腸癌篩查中，IFOBT聯(lián)合QA法能提高結(jié)直腸息肉的檢出率，效果更好。

結(jié)直腸癌是世界第三大惡性腫瘤，也是北京地區(qū)男性第二、女性第三高發(fā)的惡性腫瘤[1]。北京地區(qū)2011年結(jié)直腸癌發(fā)病率為35/10萬，較15年前具有明顯上升趨勢[2]。篩查可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率，是世界各國癌癥預(yù)防與控制的主要手段，并取得了良好效果[3]。近30年來，我國學(xué)者針對不同人群，采用多種篩查方案開展了多項結(jié)直腸癌篩查的探索、試點研究和小規(guī)模人群篩查；自然人群篩查模式中，人群依從性差，病變檢出率低，且工作量巨大，因此急需探索提高篩查效率的篩查方法[4]。北京市目前還沒有制定出適合本地區(qū)的標(biāo)準篩查方法。本研究通過對北京市云崗社區(qū)居民進行結(jié)直腸癌篩查，評估北京地區(qū)現(xiàn)行的3種篩查方法的效果，為政府相關(guān)政策的制定和工作的開展提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準納入標(biāo)準：年齡40～74 歲。排除標(biāo)準：(1)有口服藥難以控制的2～3級高血壓、心功能Ⅲ～Ⅳ級的心臟病或其他病情較重者；(2)有嚴重出血性傾向者；(3)有嚴重智力障礙或語言交流障礙者；(4)妊娠期婦女；(5)已明確診斷為結(jié)直腸癌或結(jié)直腸息肉者。

1.2篩查對象2012年7月—2013年6月選取北京市云崗社區(qū)符合納入與排除標(biāo)準的戶籍人群(自然人群)8 876例為篩查對象。其中男3 294例，女5 582例；平均年齡56.6歲。

1.3篩查方法及內(nèi)容

1.3.1免疫法糞便隱血試驗(IFOBT)法所有篩查對象進行IFOBT，間隔1周重復(fù)1次，出現(xiàn)1次陽性結(jié)果即為陽性。IFOBT檢測試劑購自北京萬華普曼生物工程有限公司。

1.3.2結(jié)直腸腫瘤危險因素量表(QA)法QA為原衛(wèi)生部癌癥早診早治項目技術(shù)方案(2011年版)中的問卷評估表[5]。有以下4條中任意1條為陽性：(1)一級親屬有大腸癌史；(2)本人有惡性腫瘤病史；(3)本人有腸道息肉史；(4)同時具有以下2項及以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽管疾病史或膽囊切除史。

1.3.3IFOBT聯(lián)合QA法所有篩查對象同時進行IFOBT、QA篩查，2種篩查方法任意1項陽性視為陽性。

IFOBT法與QA法任意1項陽性者為高危人群，應(yīng)進行全結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡為日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-Q260AI電子結(jié)腸鏡。全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變后，取活檢標(biāo)本送檢，按WHO的病理學(xué)標(biāo)準[6]做出病理診斷，包括結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉。絨毛狀腺瘤(絨毛狀成分≥25%)、伴中、重度異型增生或高級別上皮內(nèi)瘤變或直徑≥10 mm的腺瘤定義為進展期腺瘤。

1.4觀察指標(biāo)比較3種篩查方法的陽性率、全結(jié)腸鏡檢查率、檢出率和陽性預(yù)測值。其中，檢出率=真陽性例數(shù)/篩查對象總例數(shù)；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/行全結(jié)腸鏡檢查的陽性例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3組間兩兩比較，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陽性率、全結(jié)腸鏡檢查率比較8 876例篩查對象中，IFOBT法陽性者476例(5.36%)，其中260例(54.62%)接受了全結(jié)腸鏡檢查；QA法陽性者1 830例(20.62%)，其中594例(32.46%)接受了全結(jié)腸鏡檢查；IFOBT聯(lián)合QA法陽性者2 162例(24.36%)，其中810例(37.47%)接受了全結(jié)腸鏡檢查。3種篩查方法陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 287.18，P<0.001)；QA法、IFOBT聯(lián)合QA法陽性率高于IFOBT法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法陽性率高于QA法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)。3種篩查方法全結(jié)腸鏡檢查率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.48，P<0.05)；QA法、IFOBT聯(lián)合QA法全結(jié)腸鏡檢查率低于IFOBT法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法全結(jié)腸鏡檢查率高于QA法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)。

2.2檢出率比較3種篩查方法對結(jié)直腸癌的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3種篩查方法對結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。QA法對結(jié)直腸息肉、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于IFOBT法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于IFOBT法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7)；IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的檢出率高于QA法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7，見表1)。

2.3陽性預(yù)測值比較3種篩查方法對結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1　IFOBT法、QA法、IFOBT聯(lián)合QA法篩查檢出率比較

注：IFOBT=免疫法糞便隱血試驗，QA=結(jié)直腸腫瘤危險因素量表；與IFOBT法比較，aP<0.016 7；與QA法比較，bP<0.016 7

表2IFOBT法、QA法、IFOBT聯(lián)合QA法篩查陽性預(yù)測值比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of positive predictive value among IFOBT,QA and IFOBT-QA

篩查方法全結(jié)腸鏡檢查例數(shù)結(jié)直腸癌結(jié)直腸息肉進展期腺瘤普通腺瘤非腺瘤性息肉IFOBT法2605(1.92)90(34.62)20(7.69)19(7.31)51(19.62)QA法5946(1.01)166(27.95)23(3.87)41(6.90)102(17.17)IFOBT聯(lián)合QA法8106(0.74)235(29.01)43(5.31)58(7.16)134(16.54)χ2值2.724.055.450.061.31P值0.2560.1320.0650.9720.521

3討論

目前基于自然人群篩查模式的結(jié)直腸癌篩查最常用的篩查策略是：首先在自然人群中篩查出高危人群(初篩)，然后在高危人群中篩查出結(jié)直腸癌(精篩)[7]，但對于篩查方法、方案的制定要考慮多種因素。北京地區(qū)現(xiàn)行的篩查方案主要有3種：IFOBT-結(jié)腸鏡，如部分社區(qū)篩查項目[8]；QA-結(jié)腸鏡，如北京市五癌篩查項目[9]；IFOBT聯(lián)合QA-結(jié)腸鏡，如北京市農(nóng)村結(jié)直腸癌篩查項目[10]。全結(jié)腸鏡檢查能直接發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤，將其作為精篩方法，已成為國內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查的共識[11]。以上3種方案的區(qū)別在于初篩方法的不同。選擇不同的方法有不同的效果和效率。

IFOBT法是目前最常用的結(jié)直腸癌初篩方法之一[12]。本研究結(jié)果顯示，IFOBT法全結(jié)腸鏡檢查率高于QA法、IFOBT聯(lián)合QA法，提示該方法提高了高危人群結(jié)腸鏡精篩的依從性。分析原因可能為：與QA法相比，篩查對象更相信實驗室檢查的結(jié)果，為了進一步明確自己是否患有結(jié)直腸癌或結(jié)直腸息肉，其更愿意接受全結(jié)腸鏡檢查，這是IFOBT法的優(yōu)勢。IFOBT法的理論依據(jù)是，結(jié)直腸新生物如結(jié)直腸癌(即使是Dukes′A期或B期)或較大的結(jié)直腸息肉，可能會有不同程度的出血[13]。但其檢測的是腫瘤伴隨癥狀——出血，特異度不高；且隨著阿司匹林在中老年人預(yù)防及治療心腦血管疾病中的廣泛應(yīng)用，腸道內(nèi)多種良性病變均可出血，因而誤診率較高；IFOBT法也無法篩查出非出血性息肉，對暫停出血的腫瘤也不可避免地出現(xiàn)漏診。因而有必要對IFOBT法初篩進行改進及補充。杭滬哈三地的篩查中提示，QA法的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，單獨QA法與IFOBT聯(lián)合QA法發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉數(shù)量之比為0.723[4]，本研究結(jié)果顯示為0.706(166/235)，與上述文獻報道相符。本研究結(jié)果顯示，QA法、IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉的檢出率高于IFOBT法，IFOBT聯(lián)合QA法對結(jié)直腸息肉的檢出率高于QA法，IFOBT聯(lián)合QA法對進展期腺瘤的檢出率高于IFOBT法、QA法，提示IFOBT聯(lián)合QA法能提高結(jié)直腸息肉(癌前病變)的檢出率，這正符合結(jié)直腸癌篩查“早診”的宗旨。

篩查方法的評價指標(biāo)有多種，通常一項篩查方法的真實性由其靈敏度和特異度綜合評價，但以往的研究大多分別評價靈敏度和特異度[7]，不利于全面把握篩查方法的真實性。結(jié)直腸癌篩查的主要目標(biāo)是在一定工作量下，提高篩查人群的依從性，盡可能多地篩查出結(jié)直腸癌和結(jié)直腸息肉，因此筆者認為采用檢出率、陽性預(yù)測值評價可能較好。本研究采用檢出率評價結(jié)直腸癌篩查方法，效果滿意，可以為以后的篩查實踐提供借鑒。

本研究由于非高危人群未接受全結(jié)腸鏡檢查，所以無法計算陰性預(yù)測值。本研究結(jié)果顯示，3種篩查方法對結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、進展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的陽性預(yù)測值無差異，分析原因可能與此次篩查對象例數(shù)偏少有關(guān)，隨著篩查項目的進行，需要擴大樣本量進一步評價。

綜上所述，IFOBT聯(lián)合QA法在結(jié)直腸癌篩查中效果更好。本研究為今后的結(jié)直腸癌篩查方法的選取提供了很好的參考。

作者貢獻：翟愛軍進行篩查設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；陳洪進行篩查實施、評估、資料收集；王貴齊、王亞東進行篩查設(shè)計、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

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2015年中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目

中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目(Chinese Field Epidemiology Training Program，CFETP)2001年成立以來，每年招收一屆學(xué)員，至2014年已累計招收了14期269名學(xué)員。在教師團隊全程指導(dǎo)下，每屆學(xué)員經(jīng)過為期兩年“干中學(xué)”培訓(xùn)，至2015年已累計有13期223名學(xué)員畢業(yè)，成為國家和地方公共衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干，在疾病監(jiān)測、現(xiàn)場調(diào)查、疾病防控和信息溝通等公共衛(wèi)生工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。

2015年，CFETP將面向國家、省及地市級公共衛(wèi)生部門、縣級以上醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生學(xué)院(系)和相關(guān)研究機構(gòu)，以及已完成臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)師和進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段的預(yù)防醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師，招收第15期學(xué)員，其培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容和方法、招生對象及條件、報名程序等具體內(nèi)容，在“《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志社官網(wǎng)”的“會議培訓(xùn)”版塊有詳細介紹，網(wǎng)址為：www.chinagp.net，請登錄瀏覽。

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【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；結(jié)腸息肉；篩查

翟愛軍，陳洪，王貴齊，等.三種結(jié)直腸癌篩查方法比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(2)：170-173.[www.chinagp.net]

Zhai AJ,Chen H,Wang GQ,et al.Comparative study among three screening methods for colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：170-173.

Comparative Study Among Three Screening Methods for Colorectal CancerZHAIAi-jun,CHENHong,WANGGui-qi,etal.DepartmentofGastroenterologyandHematology,No.731HospitalofCASIC,Beijing100074,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of three kinds of screening methods for colorectal cancer in Beijing and provide scientific references for governments to design suitable screening methods for different regions.MethodsFrom July 2012 to June 2013,8 876 subjects who had household registration in Beijing Yungang Community (general people) and accorded with the inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study.All the subjects were administrated with Immunochemical Fecal Occult Blood Tests (IFOBT) alone,or a questionnaire survey of risk factors for colorectal cancer (QA) alone,or IFOBT combined with QA.Colonoscopy were performed on individuals positive in either IFOBT or QA (high-risk population).Comparison was made among the three methods in positive rate,the rate of colonoscopy,detection rate of colorectal cancer and positive predictive value.ResultsQA and IFOBT-QA were higher than IFBOT in positive rate (P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than QA in positive rate (P<0.016 7).QA and IFOBT-QA were lower than IFOBT in the rate of colonoscopy (P<0.016 7);IFOBT-QA was higher than QA in the rate of colonoscopy (P<0.016 7).The three methods were not significantly different in the detection rate of colorectal cancer (P>0.05).QA was higher than IFOBT in the detetion rates of colorectal polyps,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than IFOBT in the detection rates of colorectal polyps,progressive adenomas and nonadenomatous polyps(P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than QA in the detection rates of colorectal polyps,progressive adenomas,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P<0.016 7).The three screening methods were not significantly different in the positive predictive rates of colorectal cancer,colorectal polyps,progressive adenomas,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P>0.05).ConclusionIn the screening of colorectal cancer,IFOBT combined with QA can improve the detection rate of colorectal polyps and have better performance in the detection.

【Key words】Colorectal neoplasms;Colorectal polyps;Screening

收稿日期：(2015-06-08；修回日期：2015-10-01)

【中圖分類號】R 735.34

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.010

通信作者：翟愛軍，100074 北京市，中國航天科工集團七三一醫(yī)院消化及血液內(nèi)科；E-mail：zhaiaijun1977@sina.com

基金項目：作者單位：100074 北京市，中國航天科工集團七三一醫(yī)院消化及血液內(nèi)科(翟愛軍，陳洪)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科(王貴齊)；首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(王亞東)