宮 娟，鄭紅英，何 勇，汪璐璐，劉安諾

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蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙的最佳臨界值及其價(jià)值

宮 娟，鄭紅英，何 勇，汪璐璐，劉安諾

E-mail：w971002y@sohu.com

【摘要】目的探討蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙的最佳臨界值及其價(jià)值。方法選擇2015年1—5月在合肥市某所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者158例，使用歐洲聯(lián)盟輕度認(rèn)知障礙工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)為確診輕度認(rèn)知障礙金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2型糖尿病患者使用MoCA量表(長(zhǎng)沙版)進(jìn)行輕度認(rèn)知障礙篩查，獲取其最佳臨界值并判斷其價(jià)值。結(jié)果MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙最佳臨界值為25.5分，分值取整后，最佳臨界值為26分，其靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.3%，陰性預(yù)測(cè)值為88.0%，Kappa值為0.77，一致性較好。ROC曲線下面積為0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。結(jié)論MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙最佳臨界值為26分，診斷準(zhǔn)確性高，可作為臨床篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙的有效工具。

輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)是介于阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)與認(rèn)知功能正常之間的一個(gè)過(guò)渡階段，為最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病(T2DM)是MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致癡呆，每年有10%～15%的MCI患者將轉(zhuǎn)化為AD[2]。MCI一旦發(fā)展為癡呆將不可逆轉(zhuǎn)，因此，T2DM患者M(jìn)CI的早期篩查與干預(yù)越來(lái)越受到臨床重視。MCI篩查使用的神經(jīng)生物學(xué)量表有多種，其中蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA量表)(長(zhǎng)沙版)國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)地域與文化特點(diǎn)進(jìn)行修訂，在缺血性腦血管病等人群中驗(yàn)證具有較高診斷價(jià)值[3]。本研究擬在糖尿病患者中使用MoCA量表(長(zhǎng)沙版)進(jìn)行MCI篩查，通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC)選擇最佳的診斷界限值，了解MoCA量表(長(zhǎng)沙版)在糖尿病人群中篩查MCI的準(zhǔn)確性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2015年1—5月在合肥市某所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者158例，其中男93例，女65例；平均年齡(59.1±1.0)歲；自費(fèi)1例，公費(fèi)3例，醫(yī)保154例；文化程度：小學(xué)及以下50例，初中45例，高中和中專37例，大專10例，本科及以上16例；人均月收入<1 000元25例，1 000～2 000元77例，2 001～3 000元30例，>3 000元26例；平均病程(9.66±6.92)年；婚姻狀況：已婚148例，未婚2例，離異2例，喪偶6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診T2DM患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 1999年推薦的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程0.5年以上；(3)知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的可引起認(rèn)知功能改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及病史，如顱腦創(chuàng)傷、顱腦腫瘤、顱內(nèi)感染等；(2)有明顯的神經(jīng)精神癥狀；(3)酒精依賴、吸毒或長(zhǎng)期使用對(duì)認(rèn)知功能有影響的藥物；(4)甲狀腺功能異常；(5)伴有全身重要臟器功能衰竭；(6)交流障礙，影響認(rèn)知功能測(cè)試；(7)不愿參加或依從性差；(8)有癡呆史或已明確診斷抑郁癥。

1.2研究方法

1.2.1研究工具(1)一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等人口學(xué)資料，病程、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、藥物治療情況等病情資料。(2)MoCA量表(長(zhǎng)沙版)：由國(guó)內(nèi)學(xué)者靳慧[3]2011年修訂而成，用于評(píng)定患者認(rèn)知功能。主要包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，其中視空間/執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語(yǔ)言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分，受教育年限≤6年總分加1分，得分越低，認(rèn)知受損越嚴(yán)重。(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：主要評(píng)定患者日常生活能力，共14個(gè)條目。每條目1～4分，分值14～56分，反向賦分，分界值為18分。(4)臨床癡呆評(píng)定量表(Cinical Dementia Rating，CDR)：對(duì)總體認(rèn)知功能和社會(huì)生活功能損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分級(jí)。量表分5級(jí)，總分分別為0、0.5、1、2、3分，其中0分代表健康，0.5分代表輕度認(rèn)知功能損害、可疑癡呆，1分代表輕度癡呆，2分代表中度癡呆，3分代表重度癡呆。(5)總體衰退量表(Global Deterioration Scale，GDS)：用于全面評(píng)估癡呆患者的認(rèn)知功能，也用于癡呆自然病程的分級(jí)評(píng)定。量表分7級(jí)，從無(wú)認(rèn)知功能減退到極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退。(6)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：目前應(yīng)用最廣泛的抑郁評(píng)估量表。本研究選用HAMD-17版本，共17項(xiàng)，釆用0～2分3級(jí)評(píng)分法和0～4分5級(jí)評(píng)分法。總分<7分為正常，7～17分為可能抑郁，18～24分為確診抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁。(7)Hachinski缺血指數(shù)量表(Hachinski Inchemic Score，HIS)：用于鑒別AD和血管性癡呆。滿分18分，≤4分考慮為AD，≥7分血管性癡呆可能性大，5～6分為混合性癡呆。(8)歐洲聯(lián)盟MCI工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](金標(biāo)準(zhǔn))：確診T2DM患者M(jìn)CI。主要包括：①患者或親屬主訴認(rèn)知障礙；②患者或親屬報(bào)告其認(rèn)知功能在過(guò)去1年內(nèi)與以往相比出現(xiàn)衰退；③臨床評(píng)定證明存在認(rèn)知功能障礙；④沒有嚴(yán)重的日常生活能力減退：ADL≤18分；⑤無(wú)癡呆：GDS為1～3級(jí)且CDR≤0.5分，可疑者參照DSM-Ⅳ關(guān)于癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥無(wú)抑郁癥：HAMD總分<7分，可疑者參照DSM-Ⅳ關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2資料收集研究者向患者說(shuō)明研究目的及意義，取得同意后，簽署知情同意書。篩查由有資質(zhì)的研究者完成。量表采用他評(píng)與自評(píng)相結(jié)合形式。對(duì)于閱讀與理解困難患者，研究者不加任何暗示將問(wèn)卷內(nèi)容逐條給予解釋，由其獨(dú)立做出選擇或執(zhí)行，研究者給予記錄，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并復(fù)核問(wèn)卷的完整、有效性。對(duì)于篩查的可疑MCI患者，由上級(jí)醫(yī)生確診。

2結(jié)果

共篩查170例，中途因檢查或不依從放棄6例，輕度癡呆5例，待血糖穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行相應(yīng)治療，有癡呆史1例。有效問(wèn)卷158份，有效回收率為92.94%。

2.1MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的ROC曲線以歐洲聯(lián)盟MCI工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，使用MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI所形成的ROC曲線見圖1。AUC=0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕。

圖1　MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的ROC曲線

Figure 1ROC curve of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

2.2MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的臨界值以歐洲聯(lián)盟MCI工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，MoCA量表各臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度及特異度見表1。選擇約登指數(shù)最大時(shí)的分值為最佳臨界點(diǎn)，即MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI臨界值為25.5分時(shí)，靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，分值取整后，26分為最佳臨界值。

2.3MoCA量表(長(zhǎng)沙版)診斷T2DM患者M(jìn)CI的效能評(píng)價(jià)以26分為界，MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的靈敏度為87.0%，特異度為90.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.3%，陰性預(yù)測(cè)值為88.0%，Kappa值為0.77，一致性較好(見表2)。

3討論

3.1T2DM MCI篩查臨界值的意義隨著生活方式的改變和老齡化社會(huì)的進(jìn)程加快，2013版《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》已將認(rèn)知功能評(píng)價(jià)列為第二健康標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知功能對(duì)老年人健康的重要性[4]。研究已證實(shí)，T2DM是導(dǎo)致MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期診斷和干預(yù)MCI可降低T2DM患者癡呆的發(fā)生[5]。目前篩查MCI主要依據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)[6]進(jìn)行判斷，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)主要工具為MoCA量表和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估量表[7]，其中MoCA量表(長(zhǎng)沙版)根據(jù)國(guó)內(nèi)文化和地域特點(diǎn)進(jìn)行了修訂，其篩查效能在缺血性腦血管疾病患者中得到證實(shí)。ROC曲線分析能很容易地查出任一界限值對(duì)疾病的識(shí)別能力，臨界值的研究是提高量表檢驗(yàn)效能、為臨床實(shí)踐提供最佳閾值的經(jīng)典方法[8]。

表1MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)

Table 1Sensitivity，specificity and Youden′s index of different cut-off values of MoCA scale (Changsha version) in the screening of MCI in T2DM patients

MoCA量表(長(zhǎng)沙版)臨界值(分)a靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)20.522.1100.00.22121.528.6100.00.28622.532.598.80.31323.545.598.80.44324.559.796.30.56025.587.090.10.77126.593.582.70.76227.5100.071.60.71628.5100.044.40.44429.5100.025.90.259

注：a僅選取具有代表性意義的數(shù)據(jù)

表2MoCA量表(長(zhǎng)沙版)診斷T2DM患者M(jìn)CI的效能評(píng)價(jià)(例)

Table 2Value of MoCA scale(Changsha version)in the diagnosis of MCI in T2DM patients

MoCA量表(長(zhǎng)沙版) 金標(biāo)準(zhǔn)MCI 非MCI合計(jì)陽(yáng)性67875陰性107383合計(jì)7781158

3.2T2DM MCI篩查的臨界值研究本研究結(jié)果顯示，MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的臨界值為25.5分，ROC曲線在標(biāo)準(zhǔn)參照線左上方離標(biāo)準(zhǔn)參照線距離最遠(yuǎn)，此時(shí)ROC曲線下面積為0.952，靈敏度和特異度分別為87.0%和90.1%，結(jié)果略高于國(guó)內(nèi)學(xué)者使用該量表篩查腦梗死后血管認(rèn)知障礙時(shí)的最佳臨界值(20/21分)[9]。MoCA量表總分越低，表明T2DM患者認(rèn)知功能損害程度越大。本研究中，2/3 T2DM患者受教育程度在初中及以上水平，87.3%無(wú)腦梗死合并癥，社交活動(dòng)正常，認(rèn)知儲(chǔ)備較好，故患者大腦認(rèn)知功能維持在較好狀態(tài)，而腦梗死后血管認(rèn)知障礙患者由于慢性腦組織缺血導(dǎo)致大腦皮質(zhì)萎縮，海馬神經(jīng)元變性，白質(zhì)疏松病變和毛細(xì)血管床破壞等組織病理學(xué)改變，皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷，思維活動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙[10]，加之肢體功能受損，社會(huì)交往受限，認(rèn)知功能減退加劇。

使用MoCA量表(長(zhǎng)沙版)對(duì)T2DM患者進(jìn)行MCI篩查，利用ROC曲線分析最靠近左上角的點(diǎn)是錯(cuò)誤最少的最好閾值，其假陽(yáng)性和假陰性的總數(shù)最少，結(jié)果的準(zhǔn)確性就越高。本研究結(jié)果提示，MoCA量表的臨界值為25.5分時(shí)，可將87.0%的MCI患者正確診斷和90.1%的患者診斷為非MCI。提示此量表對(duì)T2DM患者篩查MCI具有較高的可靠性，醫(yī)務(wù)人員可以使用該量表對(duì)住院或社區(qū)T2DM患者進(jìn)行認(rèn)知功能初步篩查，對(duì)高危人群進(jìn)一步篩查，篩查陽(yáng)性者進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)，可以延緩或逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知功能減退，降低AD的發(fā)生。

本研究以歐洲聯(lián)盟MCI工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，界定了MoCA量表(長(zhǎng)沙版)篩查T2DM患者M(jìn)CI的適宜臨界值為26分。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，具有較高的靈敏度、特異度和一致性，驗(yàn)證了其在T2DM患者M(jìn)CI篩查中的篩檢效能。未來(lái)的研究可繼續(xù)增加樣本量，開展多中心聯(lián)合研究，并根據(jù)研究結(jié)果認(rèn)知障礙受文化程度和年齡影響較大，細(xì)化教育程度和年齡分層后界定T2DM篩查MCI的臨界值，為建立我國(guó)T2DM患者認(rèn)知功能障礙常模，以及臨床篩查和早期干預(yù)提供有效工具。

本研究背景：

糖尿病可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見病變?yōu)檩p度認(rèn)知障礙。輕度認(rèn)知障礙是癡呆前期，一旦發(fā)展為癡呆將不可逆轉(zhuǎn)，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前輕度認(rèn)知障礙的治療以預(yù)防和管理為主，早期篩查、早期干預(yù)尤為重要。MoCA量表作為篩查認(rèn)知障礙的有效工具，本土化后形成多個(gè)版本，其中MoCA量表長(zhǎng)沙版經(jīng)文化調(diào)試后更符合大陸人群的文化背景和語(yǔ)言加工習(xí)慣，目前僅在缺血性腦血管疾病中得到驗(yàn)證，尚未見用于糖尿病患者，臨界值尚不十分清楚。

作者貢獻(xiàn)：宮娟進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；鄭紅英、何勇和汪璐璐進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；劉安諾進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Mayeda ER，Whitmer RA，Yaffe K.Diabetes and cognition[J].Clin Geriatr Med，2015，31(1)：101-115，ix.

[2]Vega JN，Newhouse PA.Mild cognitive impairment：diagnosis，longitudinal course，and emerging treatments[J].Curr Psychiatry Rep，2014，16(10)：490.

[3]靳慧.長(zhǎng)沙版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表的形成及在中國(guó)湖南地區(qū)缺血性腦血管病人群中的應(yīng)用[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2011.

[4]Yu PL，Meng L，Wang JY，et al.Recogition of standard on Chinese healthy elderly in 2013[J].Chinese Journal of Geriatrics，2013，32(8)：802-803.(in Chinese)

于普林，孟麗，王建業(yè)，等.對(duì)《健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》的再認(rèn)識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(8)：802-803.

[5]關(guān)耀祖，葉少盈，賴錦玉.從認(rèn)知衰退至癡呆癥的治療與預(yù)防方法[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(23)：66-69.

[6]Jin H，Ding BR，Yang X，et al.The utility of Beijing Version Montreal Cognitive Assessment in ischemic cerebrovascular disease patients of Changsha area and the development of Changsha Version Montreal Cognitive Assessment[J].Chin J Nerv Ment Dis，2011，37(6)：349-353.(in Chinese)

靳慧，丁斌蓉，楊霞，等.北京版MoCA在長(zhǎng)沙地區(qū)缺血性腦血管病人群中的應(yīng)用及長(zhǎng)沙版MoCA的形成[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(6)：349-353.

[7]Alagiakrishnan K，Zhao N，Mereu L，et al.Montreal Cognitive Assessment is superior to Standardized Mini-mental Status Exam in detecting mild cognitive impairment in the middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J].Biomed Res Int，2013：186106.

[8]秦正積，沈毅，崔曉莉，等.Logistic回歸在疾病多指標(biāo)聯(lián)合診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31(1)：116-117.

[9]Yuan ZZ，Li ZX，Li JL，et al.Preliminary study of application of Changsha version of Montreal Cognitive Assessment Scale in vascular cognitive impairment[J].Chongqing Medical Journal，2014，43(2)：132-135.(in Chinese)

袁正洲，李作孝，李經(jīng)倫，等.長(zhǎng)沙版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在血管性認(rèn)知功能障礙中應(yīng)用的初步研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(2)：132-135.

[10]劉春紅，梁華峰，馮麗娜，等.腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(3)：456-459.

(本文編輯：賈萌萌)

·專題研究·

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型；輕度認(rèn)知障礙；最佳臨界值；曲線下面積；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

宮娟，鄭紅英，何勇，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表篩查2型糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙的最佳臨界值及其價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(2)：142-145.[www.chinagp.net]

Gong J，Zheng HY，He Y，et al.Cut-off value of montreal cognitive assessment scale in the screening of mild cognitive impairment in patients with type 2 diabetes mellitus and its value[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：142-145.

Cut-off Value of Montreal Cognitive Assessment Scale in the Screening of Mild Cognitive Impairment in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Its ValueGONGJuan，ZHENGHong-ying，HEYong，etal.NursingSchoolofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the optimum cut-off value of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) in the screening of mild cognitive impairment(MCI)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsWe enrolled 158 T2DM patients who were admitted into the endocrinology department of a grade A class three hospital in Hefei from January to May in 2015.Using diagnostic criteria for mild cognitive impairment by EU working group as the golden criteria，we conducted screening for MCI in T2DM patients by MoCA scale(Changsha version)and obtained optimum cut-off value and its value.ResultsThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients was 25.5，which was adjusted as 26 after integration with a sensitivity of 87.0%，a specificity of 90.1%，a positive predictive value of 89.3%，a negative predictive value of 88.0% and a kappa value of 0.77，and the value had good coherence.The AUC was 0.952〔SE=0.015，95%CI(0.922，0.983)，P<0.01〕.ConclusionThe optimum cut-off value of MoCA scale(Changsha version)in the screening of MCI in T2DM patients is 26，with high diagnostic accuracy，which can be used as an effective tool for the clinical screening of MCI in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2；Mild cognitive impairment；Optimum cut-off value；Area under curve；Montreal cognitive assessment scale

收稿日期：(2015-08-11；修回日期：2015-11-06)

【中圖分類號(hào)】R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.004

通信作者：劉安諾，230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽省護(hù)理學(xué)國(guó)際聯(lián)合研究中心；

基金項(xiàng)目：作者單位：230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(宮娟，汪璐璐，劉安諾)；安徽省護(hù)理學(xué)國(guó)際聯(lián)合研究中心(劉安諾)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(鄭紅英，何勇)