鄧訓(xùn)訓(xùn)++黃耀光

摘要 目的探討利伐沙班預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的療效及對(duì)患者血液流變學(xué)的影響。方法：選取我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=43）和對(duì)照組（n=40），兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)物理治療，試驗(yàn)組患者在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合利伐沙班口服治療，對(duì)照組則聯(lián)合低分子肝素鈣皮下注射治療。評(píng)價(jià)兩組患者肢體腫脹消退、血液流變學(xué)指標(biāo)及DVT發(fā)生率的差異。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組患者肢體腫脹消退明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）；兩組患者紅細(xì)胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原均明顯降低，且試驗(yàn)組降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后隨訪3個(gè)月，試驗(yàn)組DVT發(fā)生率9.30% （4/43），對(duì)照組為15.00% （6/40），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論利伐沙班可有效改善老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵詞髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢深靜脈血栓利伐沙班預(yù)防

中圖分類號(hào)：R973 2；R543.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533（2016）01-0025-03

髖關(guān)節(jié)術(shù)后，由于創(chuàng)傷、應(yīng)激、長期制動(dòng)和臥床等因素，機(jī)體血液常處于高黏、高凝及高聚狀態(tài)，尤其是老年人，術(shù)后極易發(fā)牛深靜脈血栓（deep venousthrombosis，DVT）。DVT發(fā)牛后，可能會(huì)導(dǎo)致患者肢體功能障礙，嚴(yán)重影響于術(shù)治療效果及術(shù)后?；钯|(zhì)量，嚴(yán)重者還可并發(fā)肺栓塞，危及牛命。據(jù)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)術(shù)后未采取抗凝措施的患者并發(fā)DVT的發(fā)牛率高達(dá)43.2%，故老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后采取措施降低DVT發(fā)牛的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)提高療效和術(shù)后?；钯|(zhì)量具有極其重要的意義。本研究旨在探討在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用利伐沙班預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT形成的療效及對(duì)患者血液流變學(xué)的影響，以期為臨床合理用藥提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2015年5月在廣東省廉江市人民醫(yī)院骨三科擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者83例，均為首次行髖關(guān)節(jié)置換，且無本研究相關(guān)藥物過敏史及2周內(nèi)無應(yīng)用止血藥或抗凝藥物治療。排除術(shù)前下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查已確診為DVT及合并心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病，有胃十二指腸潰瘍和有血管外科史者。將上述納入研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組患者43例，男24例，女19例，年齡60-84歲，平均（63.54±12.01）歲；對(duì)照組患者40例，男22例，女18例，年齡60-84歲，平均（64.08±12.13）歲，兩組患者在性別、年齡、于術(shù)原因等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后均常規(guī)給予足底靜脈泵、彈力襪等物理措施。試驗(yàn)組患者在上述治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后8h給予利伐沙班10mg口服治療，隨后10mg/次，1次/d；對(duì)照組患者則于術(shù)后8h給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，隨后5000 U/次，12h/次。療程均為14d。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后ld、術(shù)后10 d測量下肢大、小腿周徑值，即大腿以髕骨上緣15 cm處，小腿以脛骨結(jié)節(jié)以下10cm處周徑，記錄并計(jì)算健、患肢周徑差。同時(shí)監(jiān)測患者血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，包括紅細(xì)胞壓積、全血黏度和纖維蛋白原。所有患者術(shù)后均進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄DVT發(fā)牛情況，DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢局部劇烈疼痛，可見腫脹，皮膚顏色加深，呈暗紅色或青紫色，皮膚溫度明顯升高；Homan征、Luke；s征和Neuhof征（+）；彩色多普勒超聲檢查提示存在血栓征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x?檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肢體腫脹消退情況的比較

術(shù)前、治療后ld，兩組患者大、小腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后10d均明顯減少，且試驗(yàn)組患者減少幅度明顯大于對(duì)照組患者（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)的變化

治療前，兩組患者紅細(xì)胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均明顯降低，且試驗(yàn)組降低幅度大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（以P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者隨訪期間DVT發(fā)生情況的比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，試驗(yàn)組DVT發(fā)牛率9.30%（ 4/43），對(duì)照組為15.00%（6/40），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究發(fā)牛的10例DVT均為單純遠(yuǎn)端小腿肌間靜脈血栓，其中試驗(yàn)組4例均為不完全填充型，對(duì)照組4例不完全填充型，2例完全填充型。

2.4 兩組患者用藥治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者用藥治療后均未見血紅蛋白水平持續(xù)降低及傷口滲血量明顯增加，均無腹膜后、顱內(nèi)及其他部位等需終止治療的出血發(fā)牛，未見藥物過敏及其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，臨床主要采取低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)牛，但其發(fā)牛率仍在10%-20%，且多次皮下注射易造成注射點(diǎn)重復(fù)，引起注射局部紅腫、皮下出血、疼痛等不良反應(yīng)，增加患者痛苦，且不利于院外繼續(xù)應(yīng)用，腎功能障礙者還可增加出血傾向，對(duì)治療效果造成影響。利伐沙班是一種口服的特異性Xa因子抑制劑，可通過抑制因子Xa，阻斷纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，減少凝血酶的產(chǎn)牛，抑制血栓形成。此外，利伐沙班對(duì)凝血酶（活化因子II）無抑制作用，亦尚無研究報(bào)道其對(duì)血小板有影響，且該藥以無活性的代謝物經(jīng)腎臟排出，對(duì)腎臟影響小，腎功能障礙者也適用，故其用藥安全性較好。近年來，利伐沙班已廣泛應(yīng)用于骨折術(shù)后預(yù)防DVT，但其對(duì)患者血液流變學(xué)影響的研究尚少，且其與低分子肝素治療的效果孰優(yōu)孰劣仍存在爭議。因此，本研究采用利伐沙班預(yù)防老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT，觀察其對(duì)患者血液流變學(xué)的影響及DVT發(fā)牛情況，并與低分子肝素進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后患者腫脹消退情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，提示利伐沙班可有效恢復(fù)下肢肌肉靜脈泵功能，改善靜脈微循環(huán)。髖關(guān)節(jié)術(shù)后血液流變學(xué)發(fā)牛變化是并發(fā)DVT的重要高危因素之一，老年患者靜脈血液黏稠度增加，血流速度減慢，血流淤滯均可增加術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取措施改善老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)防DVT具有重要的臨床意義。動(dòng)物試驗(yàn)研究證實(shí)，利伐沙班可顯著降低大鼠肝移植術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)，有效預(yù)防術(shù)后血液的高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班可顯著改善老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)，明顯優(yōu)于低分子肝素鈣，表明其在降低老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT發(fā)牛風(fēng)險(xiǎn)中具有一定作用，且優(yōu)于低分子肝素鈣。楊晨等對(duì)利伐沙班與低分子肝素預(yù)防骨科大于術(shù)后DVT的效果比較進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示利伐沙班組術(shù)后DVT發(fā)牛率明顯低于低分子肝素組，但本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組比較，術(shù)后DVT發(fā)牛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果不相符，分析其原因?yàn)楸狙芯考{入病例數(shù)較少有關(guān)。本組病例治療后均無血紅蛋白水平持續(xù)降低、傷口滲血量明顯增加及出血傾向等發(fā)牛，且均未見藥物過敏及其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)，表明利伐沙班預(yù)防老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT具有良好的安全性。

綜上所述，利伐沙班可有效改善老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后靜脈微循環(huán)、調(diào)節(jié)人體內(nèi)源性抗凝功能、明顯改善機(jī)體血液流變學(xué)，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)牛的風(fēng)險(xiǎn)，且安全性好。此外，利伐沙班為口服用藥，可避免皮下注射的痛苦，利于提高患者用藥依從性，且利伐沙班劑型含量固定、用藥安全范圍大、無腎臟損害，可廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者。