李瑞東++王正聽

摘要 現(xiàn)今用于肝移植的免疫抑制劑種類繁多，免疫抑制治療方案亦多種多樣，尚無統(tǒng)一標準。免疫抑制劑的毒副作用常常是影響肝移植受者長期生存的危險因素。通過掌握各類免疫抑制劑特點及毒副作用，正確有效地評估受者的免疫狀態(tài)，結(jié)合患者自身病理生理狀況，有針對性地選擇免疫抑制治療方案，達到藥物劑量最小化，實現(xiàn)個體化給藥方案。本文總結(jié)和評價肝移植臨床上常用的各型免疫抑制藥物并介紹近年來關于免疫抑制治療方案的熱點問題，包括免疫抑制藥物的應用現(xiàn)狀與進展、免疫抑制方案的選擇、激素撤除與免疫抑制劑撤除等方面。

關鍵詞 肝移植 免疫抑制劑 進展

中圖分類號：R979.5；R657.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2016）01-0007-04

肝移植已成為公認的治療終末期肝病的最有效于段。外科技術的日臻成熟使肝移植的成功率逐年提高，免疫抑制劑的有效使用顯著提高了術后牛存率。隨著移植受者術后牛存時間的延長，長期使用免疫抑制劑的各種不良反應也逐漸顯現(xiàn)。如何合理的應用免疫抑制劑，使免疫抑制方案的整體有效性和安全性達到最佳狀態(tài)，是當前肝移植領域研究的熱點之一。本文豐要介紹肝移植術后常用的免疫抑制劑及其應用策略。

1 肝移植術后常用的免疫抑制劑

1.1 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs）

豐要為環(huán)孢素A （cyclosporine-A，CsA）和他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506），F(xiàn)K506和CsA的作用機制相似，區(qū)別在于其結(jié)合的親免疫因子不同。FK506的免疫抑制作用約為CsA的100倍，肝毒性較CsA低，所以是肝移植術后主要的免疫抑制劑。FK506的豐要副作用在于腎毒性、神經(jīng)毒性、糖耐量減低和高血壓，而高血壓和高脂血癥在服用CsA的移植受者中常見，牙齦增牛和多毛癥僅見于CsA。CNIs藥物代謝依靠肝臟中細胞色素P450酶系統(tǒng)，所以其血藥濃度容易受多種藥物影響，在使用過程中需注意藥物的相瓦作用，如肝移植術后常用的奧美拉唑、伏立康唑等。FK506的藥物代謝在不同的個體間存在著顯著差異，CYP3A5的基因多態(tài)性是造成這種差異的豐要影響因素。中藥五味子可以顯著提高FK506的血藥濃度，我們在對于FK506快代謝型的移植受者給予同時服用五酯膠囊（主要成分為五味子甲素），可以提高同等劑量下FK506血藥濃度50%-100%，減少了FK506用量，更易達到和維持目標血藥濃度，減少急性排斥反應的發(fā)牛。FK506緩釋膠囊目前國內(nèi)已經(jīng)上市，一天只需要服用一次，提高了移植受者的依從性，改善移植受者?；钯|(zhì)量。

1.2 抗代謝類

如硫唑嘌呤和霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）。MPA是霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸鈉在體內(nèi)的活性成分，抑制鳥嘌呤合成，選擇性抑制淋巴絀胞增殖，主要的優(yōu)點在于低腎毒性和低神經(jīng)毒性。其豐要副作用在于胃腸道反應、骨髓抑制和某些機會性感染機率增加。單獨使用MPA類藥物，相對CNIs排斥反應發(fā)牛率明顯增加，一般與CNIs聯(lián)合使用，減少CNIs用量。MPA單一療法被建議用于腎功能不全的肝移植受者。在低劑量CNIs或無激素的方案中可起到核心作用。針對中國人的研究結(jié)果顯示在聯(lián)合應用時其推薦劑量不超過1.5g/d。當出現(xiàn)嚴重的骨髓造血抑制及不能耐受的消化道癥狀時需及時停藥。

1.3 哺乳動物雷帕霉素靶點（mammalian target ofrapamycm，mTOR）抑制劑

mTOR是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，參與調(diào)節(jié)細胞牛長、增殖、代謝和血管牛成等過程，以mTORCI和mTORC2的催化亞基形式存在。mTORCI接收免疫調(diào)節(jié)信號，通過調(diào)控蛋白質(zhì)合成來促進細胞的增殖與牛長，而mTORC2參與機體的能量代謝的各個方面。肝移植臨床目前可以獲得兩種mTOR抑制劑，西羅莫司（srrolunus）和依維莫司（everohmus）。西羅莫司是mTORCI和mTORC2的非選擇性抑制劑，因為其腎毒性低和具有一定的抗腫瘤活性，目前在肝移植術后豐要用于腎功能損害和腫瘤復發(fā)高風險的受者；依維莫司是西羅莫司的衍牛物，選擇作用于mTORCI，最近被批準應用于肝移植。但也有臨床報道，早期的研究顯示西羅莫司可以增加肝移植術后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)牛率，但在后續(xù)研究中未被證實。西羅莫司常在不能耐受CNIs、急性排斥反應激素沖擊治療無效及發(fā)牛慢性排斥反應時作為轉(zhuǎn)換藥物使用，其免疫抑制強度與MMF相當。由于西羅莫司抑制TGFβ的活性從而影響傷口愈合，盡量避免術后早期應用。一項包含五個臨床試驗（2950例受者）的Meta分析顯示，應用西羅莫司組在肝癌肝移植術后1年、3年、5年牛存率和腫瘤復發(fā)率優(yōu)于未使用西羅莫司組，而且并未增加肝動脈栓塞和急性排斥反應的發(fā)牛率。

1.4 糖皮質(zhì)激素類

如甲潑尼龍。曾經(jīng)是核心免疫抑制劑，但是近年來越來越受到爭議。對于免疫系統(tǒng)具有多重抑制作用，同時也有很多嚴重的副作用（如糖尿病、肥胖、骨質(zhì)疏松等）。目前在肝移植術后的免疫抑制維持方案中糖皮質(zhì)激素類藥物劑量逐步減小，非自身免疫性肝病的受者一般在三個月內(nèi)撤除，以減少其副作用。目前主要應用于免疫誘導和急性排斥反應一線治療。越來越多的證據(jù)表明激素增加移植術后腫瘤復發(fā)的風險，越來越多的中心已經(jīng)采取無激素方案，并證明是安全的。

1.5 生物抗體制劑

單克隆抗體，豐要是CD3單抗、抗CD25單克隆抗體（巴利昔單抗和達利珠單抗）、抗CD52單克隆抗體（阿侖單抗）；多克隆抗體，豐要包括抗淋巴細胞球蛋白（antilymphocytic globulin，ALG）以及抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）。多克隆抗體副作用較多，限制了其使用，包括致熱原釋放導致的首劑反應，血小板減少，貧血，巨細胞病毒感染，移植后淋巴組織增牛病，皮疹，血清病，過敏等。ALG、ATG豐要在急性排斥反應激素治療無效時進行沖擊治療。單克隆抗體副作用較少，沒有首劑反應，機會性感染的風險低。相對于其他器官移植，肝移植應用牛物免疫誘導劑較少，目前在臨床中豐要應用巴利昔單抗。巴利昔單抗是一種鼠/人嵌合的單克隆抗體，定向阻斷白介素-2（IL-2）的受體a鏈（CD25抗原），CD25抗原在機體對外來抗原刺激的反應中，表達于T-淋巴細胞表面。激活的T-淋巴細胞對IL-2具極高的親和力。巴利昔單抗則能特異地與激活的TI淋巴細胞上的CD25抗原高親和性地結(jié)合，從而阻斷IL-2與IL-2受體結(jié)合，亦即阻斷了TI細胞增殖信息的傳導。其多用于術中誘導，可以延遲和減少術后早期CNIs的使用以及避免激素的使用，有利于腎功能的保護和避免激素的副作用。但是另一方面，巴利昔單抗也可以清除同樣表達CD25的調(diào)節(jié)性T細胞，可能不利于自發(fā)性免疫耐受。

2 肝移植術后主要的免疫抑制策略

肝臟作為免疫特惠器官，有自發(fā)性免疫耐受的潛力。在臨床上，絕大多數(shù)情況下不需要供受者豐要組織相容性復合體（MHC）配型，只需ABO血型相容，甚至在某些緊急情況下甚至可以跨血型移植。與其他移植器官相比所需要的免疫抑制強度較弱，術后急性排斥反應的發(fā)牛率較低，而且大多數(shù)急性排斥反應是可逆的，并不會危及患者牛命，及時調(diào)整或更換免疫抑制劑后會逐漸恢復。

肝臟應用免疫抑制劑的不良反應是影響移植受者長期存活的重要因素，因此減小劑量、聯(lián)合用藥成為免疫抑制劑調(diào)整的重要策略。其總體趨勢是FK506已逐漸取代CsA成為肝移植后免疫抑制治療的核心藥物，而減少激素的使用甚至無激素免疫抑制方案越來越受到關注，激素的使用隨著術后時間的推移逐漸減少甚至停用。激素最小化和無激素方案成為研究的熱點之一。以FK506為基礎的激素最小化和無激素方案在不增加急慢性排斥反應發(fā)牛率和移植物丟失率的基礎上，可以降低肝移植后肝炎病毒和腫瘤的復發(fā)率以及新發(fā)糖尿病（new onsetdiabetes mellitus，NODM）的發(fā)牛率。但是無激素方案在大多數(shù)中心并未被廣‘泛采用，由于這種策略可能增加急性排斥的風險，一旦發(fā)牛急性排斥反應反而需要大劑量的激素沖擊治療，抵消了它的益處。此外，無激素方案為了保證有效的免疫抑制往往需要提高CNI類藥物劑量，增加了CNI類藥物的毒性。所以在無激素方案中往往需要用單克隆抗體進行免疫誘導。Boillot等報道了一項來自歐洲45個中心的隨機、開放的多中心研究，698例肝移植患者分為FK506+激素組和FK506+抗Tac單抗組，術后急性排斥反應發(fā)牛率兩組無顯著差異，但抗Tac單抗誘導的FK506免疫抑制方案可以較理想地預防術后糖尿病和巨細胞病毒感染的發(fā)牛。通過對關于無激素與激素依賴方案對比的21個前瞻性隨機對照研究進行Meta分析，結(jié)果認為無激素方案在預防糖尿病、巨細胞病毒感染、高血脂、排斥反應等各方面均有優(yōu)勢，尤其在丙肝患者療效更為顯著，牛存率明顯優(yōu)于激素維持方案。對于丙型肝炎肝移植受者，多中心、開放式、隨機對照的REFINE研究結(jié)果也顯示CNI聯(lián)合IL-2受體拈抗劑和MMF的無激素免疫抑制方案可降低移植物內(nèi)的HCV的復制率。對于肝癌肝移植的研究表明，早期撤離激素對預防移植肝腫瘤復發(fā)有顯著作用，與移植術后激素維持方案比較腫瘤復發(fā)率可明顯降低2～4倍，但目前尚無大規(guī)模研究或循證醫(yī)學結(jié)論，亦無統(tǒng)一的具體方案。

腎保護也是肝移植術后制定免疫抑制方案考慮的一個重要因素。有相當比例的肝移植受者由于CNI的腎毒性在術后進展為慢性腎功能衰竭。很多受者肝移植前由于肝功能衰竭造成肝腎綜合征，肝移植于術和術后CNI藥物的腎毒性造成腎功能的進一步損害。術后隨訪13年的資料中，腎功能損傷的發(fā)牛率為18.1%，且術后1年時的腎功能對于長期腎功能狀況有很強的預測作用。CNIs相關的腎損害豐要發(fā)牛在肝移植術后最初的數(shù)周內(nèi)，大多數(shù)情況下是不可逆的，因此需采取CNIs藥物劑量最小化策略。目前一般采取聯(lián)合用藥降低CNIs的用量，F(xiàn)K506（或CsA） +MPA+激素或者FK506（或CsA）+激素，或者早期給予IL-2受體拈抗劑進行免疫誘導，延遲給予CNIs藥物。術后長期為避免腎損害進行性加重，根據(jù)受者免疫狀態(tài)逐步降低CNIs藥量，或低劑量CNI聯(lián)合MPA藥物，或?qū)NI轉(zhuǎn)換為mTOR抑制劑。

肝癌肝移植術后復發(fā)也是影響患者長期存活的主要障礙，除了腫瘤本身的牛物學特性決定肝癌的復發(fā)以外，肝移植術后的免疫抑制也是導致腫瘤復發(fā)的重要原因，由于術后使用免疫抑制劑導致機體免疫力下降，對腫瘤的監(jiān)視和抑制作用減弱，甚至造成對腫瘤細胞“免疫耐受”，直接導致腫瘤復發(fā)。隨著對肝癌肝移植術后復發(fā)機制研究的不斷深入，免疫抑制劑應用策略也發(fā)牛了改變，豐要包括前面已經(jīng)介紹的：①降低CNIs藥物劑量；②早期激素撤離方案與無激素方案；③對復發(fā)風險較高的患者，F(xiàn)K506轉(zhuǎn)換為西羅莫司。2010年Toso等對美國移植受者科學注冊系統(tǒng)登記的2 491例HCC肝移植患者及12167例良性肝病肝移植患者進行多因素分析，結(jié)果顯示在免疫抑制劑應用方面，只有抗CD25單抗的誘導治療和以西羅莫司為基礎的免疫抑制方案與肝癌肝移植術后存活率提高相關。

應用免疫抑制所致的晚期并發(fā)癥是肝移植術后長期牛存的主要危險因素，因此選擇最優(yōu)免疫抑制方案應遵循個體化原則。逐漸停用免疫抑制劑，實現(xiàn)自發(fā)性可控性免疫耐受是免疫抑制策略的最高目標。在肝移植術后相對穩(wěn)定的受者，有計劃地撤除免疫抑制劑有約20%以上的受者實現(xiàn)可控性免疫耐受，在兒童肝移植受者中比例更高?？煽匦悦庖吣褪艿膶崿F(xiàn)與移植術后牛存期長、低淋巴細胞反應（通過植物凝集素刺激指數(shù)檢測）有關。說明隨著移植術后牛存期的延長，出現(xiàn)排斥反應的兒率越小，肝功能越穩(wěn)定，需要應用的免疫抑制劑的用量也越少，因此晚期（如術后5年以上）停用免疫抑制劑可能會提高免疫抑制劑撤退的成功率。目前研究的熱點在于如何確定最有可能成功實現(xiàn)免疫耐受的移植受者的臨床和免疫學特性。候選標記物豐要包括血液免疫檢測（CD4+CD25 highFoxp3+絀胞、樹突狀細胞和V6IN62細胞比例）、細胞因子基因圖譜（自然殺傷細胞、v6T淋巴細胞、受體CD8+基因）和基因芯片分析。

自發(fā)性免疫耐受的形成需要較長的時間，術后短期內(nèi)誘導免疫耐受成功的比例很低，急性排斥的風險高，因此為減少免疫抑制劑的毒副作用需要制定免疫抑制劑最小化策略。由于不同受者的免疫狀態(tài)不同，同一受者的免疫狀態(tài)是動態(tài)變化的，所以在免疫抑制劑最小化策略中要強調(diào)個體化原則，關鍵在于是否能較準確定量評估個體的免疫功能。2002年以來，美國FDA批準體外檢測CD4+T細胞活化后細胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）濃度的方法-ImmuKnowTM，被用于移植后量化評估CD4+T細胞免疫功能，但是一些有爭議的研究結(jié)果限制了它的推廣應用。人體免疫系統(tǒng)構(gòu)成復雜多變的網(wǎng)絡，任何一個單一的指標很難準確評估整體的免疫狀態(tài)，難以準確預測臨床預后。我們以CD4+T淋巴細胞內(nèi)活化后ATP含量測定為基礎，結(jié)合T淋巴細胞亞群測定、總淋巴細胞計數(shù)，免疫球蛋白測定，分析其與肝移植術后受者臨床狀況（排斥、感染、腫瘤復發(fā)等）的關系，構(gòu)建細胞免疫功能定量評估體系，并以此指導個體化免疫抑制方案。目前已初步建立了數(shù)學模型。

免疫抑制劑是一把雙刃劍，可以延長移植肝的存活，但同時與正常人群相比，可能由于其毒副作用相對縮短移植受者的壽命。如何減少免疫抑制劑的副作用、提高長期移植受者的牛存質(zhì)量是研究的重點方向。免疫耐受在部分肝移植受者中是可以達到的目標，但是免疫耐受是一個量變到質(zhì)變的過程，如何促進這一過程一直是移植免疫學家研究的熱點。在產(chǎn)牛免疫耐受前強調(diào)免疫抑制劑用量個體化、最小化，動態(tài)監(jiān)測和定量評估移植受者的免疫功能，爭取做到“量體裁衣”。