胡學(xué)敬，苗華為，2

1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

董燕平教授治療冠心病合并快速型心律失常經(jīng)驗(yàn)介紹

胡學(xué)敬1，苗華為1，2

1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

冠心病合并快速型心律失常；氣虛血瘀；定心湯；董燕平

董燕平是全國(guó)第三、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，董教授從事心血管臨床工作五十余載，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的診療模式，對(duì)心律失常治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，臨床療效顯著，現(xiàn)就董教授治療冠心病合并快速型心律失常的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年上升，新的抗心律失常藥物的不斷問(wèn)世，心律失常檢測(cè)手法的不斷提高，射頻消融已成為治療惡性室性心律失常最前沿的治療方法，而相應(yīng)地抗心律失常藥物不良反應(yīng)、致心律失常作用、長(zhǎng)期應(yīng)用的不利影響及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題隨之而來(lái)，使得更多的患者期望從中醫(yī)中尋找一條新的治療路徑。冠心病合并快速型心律失常，屬心臟病中常見病、多發(fā)病，臨床分類繁多，從部位上，分室上性和室性心律失常兩類；從病情上，分生理功能性和器質(zhì)性兩類；從臨床表現(xiàn)上，又可分為竇性心動(dòng)過(guò)速和各種早搏，其病情有輕有重，輕者不治可自愈，重者影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。其發(fā)病機(jī)制有3種：折返激動(dòng)、自律性增強(qiáng)和觸發(fā)活動(dòng)。折返是快速心律失常的主要發(fā)病機(jī)制，其發(fā)病多為冠心病心肌缺血或梗死及心肌梗死后遺留的瘢痕組織累及起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)所引起。董教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠心病合并快速型心律失常等凡具有心悸表現(xiàn)的均歸為“驚悸”“怔忡”范疇。

1 病機(jī)

《醫(yī)宗金鑒》曰：“心動(dòng)悸者，謂心下筑筑、惕惕然動(dòng)而不安也”“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，董教授認(rèn)為，冠心病合并快速型心律失常、頻發(fā)室性早搏，屬于中醫(yī)胸痹、心悸范疇，本病多為心臟病變，以胸悶、胸痛、心悸為主要癥狀，以數(shù)、疾、促、動(dòng)脈象為主。心為五臟六腑之大主，居上焦，位于胸中，主神明，為“君主之官”，是維持全身血液循環(huán)的動(dòng)力。心主血脈，即指心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，環(huán)周不休，使血運(yùn)周身，以榮臟腑、養(yǎng)神志、濡筋骨、利關(guān)節(jié)。因此全身血脈的正常運(yùn)行，依賴心氣的推動(dòng)?！端貑?wèn)·舉痛論》“百病生于氣”，故氣有所病，必累及血及津液。人賴氣以生，猶魚賴水以活，人無(wú)氣則不能生存，氣充足則強(qiáng)壯，氣微弱則衰憊，氣耗盡則身亡矣?！堆C論》曰：“運(yùn)血者即是氣”，氣為血之帥，氣行則血行，氣是推動(dòng)血液循環(huán)的動(dòng)力，氣的充足與否，對(duì)于血液循環(huán)有著直接影響。故本病的主要病因是素體虛弱，勞傷過(guò)度，久則耗氣，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，瘀阻脈內(nèi)，痹阻于心，心失所養(yǎng)，發(fā)為胸痹、心悸，董教授認(rèn)為氣虛血瘀為本病基本病機(jī)，本病病位在心，病性本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)以益氣活血，養(yǎng)心安神。

2 治法

董教授認(rèn)為，氣虛血瘀是快速心律失常最基本的病機(jī)，病位在心，因此治療上以益氣活血，養(yǎng)心安神為治療大法，董教授根據(jù)50余年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出益氣活血，養(yǎng)心安神之經(jīng)驗(yàn)方：定心湯(西洋參、枳殼各10 g，酸棗仁、丹參各15 g)。方中以西洋參益氣養(yǎng)陰，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其能明顯增加心肌血流量，降低冠脈阻力，對(duì)心肌缺血有明顯保護(hù)作用；丹參活血化瘀，能增加心臟血流，提高心肌氧濃度，減慢心率；酸棗仁養(yǎng)心安神，能減慢心率，降低異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，對(duì)抗心律失常；枳殼理氣通脈，能明顯改善心臟泵血功能。諸藥合用益氣活血，故對(duì)胸痹引起的心悸有效。臨證之時(shí)，還根據(jù)不同兼證予以加減。①心氣虛加黃芪、玉竹、炙甘草等；②心陰虛加百合、麥冬、龍眼肉、當(dāng)歸等；③陰虛火旺加苦參、黃連、梔子、生牡蠣等；④陰虛陽(yáng)亢加黃芩、夏枯草、天麻、龜板等；⑤心陽(yáng)不振加淫羊藿、靈芝、白術(shù)；⑥心血瘀阻加川芎、赤芍、紅花、葛根、琥珀粉等；⑦痰濕阻絡(luò)加茵陳、郁金、瓜蔞、決明子、絞股藍(lán)[1]，臨床療效明顯。

3 病案舉例

患者馬某，女，63歲，2013年11月6日初診。間斷性胸悶、心悸10年，加重7天?；颊呒韧谛牟〔∈?0年余。10月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、大汗，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠脈造影術(shù)示左前降支狹窄50%，給予改善心肌代謝等藥物靜脈滴注后癥狀緩解。7天前患者再次出現(xiàn)胸悶、心悸，活動(dòng)后癥狀加重?，F(xiàn)患者胸悶、心悸、汗出，活動(dòng)后加重，乏力，納可，夜寐可，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)結(jié)。查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，叩心界不大，心率97次∕分，律不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：竇性心律，伴偶發(fā)室性早搏，右束支傳導(dǎo)阻滯，T波異常，考慮側(cè)壁心肌缺血。24 h心電圖：平均心率97次∕分，室性早搏14634個(gè)，有102次成對(duì)室早，207個(gè)陣室性二聯(lián)律和802個(gè)陣室性三聯(lián)律；室上性早搏119個(gè)，有5陣房速。中醫(yī)診斷：心悸病，證屬心氣陰虛，瘀血阻絡(luò)。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用：定心湯加味，處方：黨參、麥冬、炙黃芪、白芍各15 g，枳殼、丹參、五味子、生地黃、郁金、當(dāng)歸各10 g，炒酸棗仁、生牡蠣各30 g，柏子仁、百合各20 g，黃連6 g。每天1劑，水煎服取汁300 mL，分早晚2次溫服。二診：2013年11月13日，服用上藥7劑后患者胸悶較前好轉(zhuǎn)，但仍有乏力癥狀，故在上方基礎(chǔ)上加用黃精10 g。三診：2013年11月27日，繼服14劑后心悸癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率55次∕分，室性早搏349個(gè)，無(wú)室性二聯(lián)律和室性三聯(lián)律，室上性早搏150個(gè)，7陣房速。

按：方中以黨參、酸棗仁益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神為君，丹參、葛根、當(dāng)歸、白芍活血化瘀為臣，枳殼理氣通脈，麥冬、五味子、炙黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)陰，柏子仁、百合、郁金養(yǎng)心安神，黃連清熱瀉火、生牡蠣斂陰化痰，共為佐使。董教授指出，補(bǔ)氣扶正固本應(yīng)從整體上改善全身機(jī)能衰減的狀況，提高和改善機(jī)體免疫力?；钛鲋螛?biāo)應(yīng)從心血管系統(tǒng)局部調(diào)整心血管機(jī)能，提高纖溶活性，降低血小板聚集、血漿比黏度、總膽固醇，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)以及微循環(huán)。兩者有機(jī)結(jié)合，既重視治療局部病變，又重視改善病理情況下不同的機(jī)體反應(yīng)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)局部與整體相結(jié)合的思想。

[1]董燕平，汪慰寒，薛長(zhǎng)玲，等.定心湯治療冠心病快速型心律失常伴頻發(fā)室性早搏100例[J].河北中醫(yī)，1999，21(6)：350.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R541.4；R541.7

A

0256-7415（2016）05-0220-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.084

2015-11-30

胡學(xué)敬（1988-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)科心血管方向。

苗華為，E-mail：miaohwei@sina.com。