曹雪，張衛(wèi)華

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

◆名醫(yī)研究◆

國醫(yī)大師郭誠杰教授臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗介紹

曹雪，張衛(wèi)華

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

黃芪；經(jīng)驗總結(jié)；劑量；郭誠杰

國醫(yī)大師郭誠杰教授從事臨床近70年，擅長運用中醫(yī)方法治療內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，特別對疑難雜癥的治療獨具思維和方法，對乳腺增生病(MGH)的治療成績尤著，先后榮獲中國針灸學會、省部級、省廳局級多項獎勵。郭老臨床經(jīng)驗豐富，治療手段或針、或藥、或針藥結(jié)合，運用靈活，每收良效。筆者有幸跟隨其臨床學習，深得其教誨與指點?，F(xiàn)將郭老臨床較常使用的中藥—黃芪的獨特經(jīng)驗整理、總結(jié)如下。

黃芪味甘性微溫，善于益氣升陽，固表斂汗，托毒生肌，利水消腫[1]。郭老對黃芪的臨床應(yīng)用十分廣泛，繼承中又有創(chuàng)新，其用炮制(生用、蜜炙、鹽炒、酒浸)有考究，用量(大、中、小)有法度，煎服遵證情，據(jù)證遣用，得心應(yīng)手，效如桴鼓。

1 劑量偏小，功于助行

郭老認為，臨床大凡黃芪用量在15 g以下者，補益效應(yīng)偏小，其作用主要在于協(xié)助補氣、助氣行血、托里排毒和強身保健4方面。

1.1 氣虛不甚，力在助補 臨床凡精神不振，稍有倦怠乏力，呼吸覺短，脘腹虛脹，少食便稀，身體微腫的輕型肺氣虛、脾氣虛、脾肺氣虛的患者，治當補脾益肺。郭老認為，其補速不宜過快，補量不宜過猛，最適緩補，藥味宜少，藥量宜小，常用黨參、人參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精之類，以四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等為代表，郭老常在這些方藥中加入6～12 g小劑量的炙黃芪，與其它藥物同煎同服，常常收到較佳療效。認為小劑量的炙黃芪有助于補氣藥物更好的發(fā)揮補氣效用。

1.2 血虛之證，補血行血 郭老認為，黃芪雖以補氣為主，然而于血虛患者治療中加入少量黃芪，可起到補血、助氣行血之效。氣之與血關(guān)系密切，“氣可生血”“血能生氣”“氣血互化”?！峨y經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”，氣旺則血充，氣虛則血少。同時氣推血行，只有氣充，才能有力推動血行，使血達到濡養(yǎng)之目的，正如《血證論·陰陽水火氣血論》云：“運血者即是氣”?！皻鉃檠畮洝薄把獮闅庵浮保使吓R床治療血虛諸疾時，必在補血方藥如四物湯、膠艾四物湯、圣愈湯等中加入黃芪以補血行血，提高療效。

1.3 輔佐正氣，托里排毒 郭老治療中后期乳癰(含漿細胞性乳腺炎)及其它癰腫瘡瘍者，或其早期而正氣虛者，均在清熱解毒、消腫散結(jié)的方藥中加用小劑量生黃芪，取其托里排毒、輔佐正氣之意，其用量不超過12 g。如治療39歲王姓患者，產(chǎn)后1月因乳汁郁積右乳結(jié)塊、疼痛，1周后右乳頭下方3 cm處結(jié)塊較硬，局部微紅，腫脹，發(fā)熱，疼痛加重，考慮孩子正在喂奶不愿內(nèi)服藥物，經(jīng)外院外敷藥物治療1月，疼痛有所減輕，余癥如故。郭老察患者精神可，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，乳房局部紅腫發(fā)熱，腫塊變軟，為乳癰膿已成而未潰破，處方：瓜蔞、蒲公英各15 g，生黃芪、連翹各12 g，當歸、川芎、赤芍、白芍各9 g，皂刺、蜂房各6 g，炒山甲4 g，生甘草3 g。服3劑后局部潰破，疼痛減輕，熱退腫消，后生黃芪增至15 g，加減服6劑而愈。

1.4 泡水煮粥，強身健體 黃芪不僅是名藥，更是強身健體的上等補品。“常飲黃芪水，強身又健體”“常喝黃芪湯，身體保健康”是郭老的口頭禪。他常用黃芪5～10 g泡水代茶頻飲，解除乏困，消除疲勞，健身防病。對于氣虛體質(zhì)表現(xiàn)為支持力差、易于出汗、經(jīng)常感冒者，囑其常服黃芪水或黃芪精，也可做黃芪藥粥食用，郭老推崇黃芪粳米粥(黃芪10～12 g，粳米40～50 g，大棗10枚，熬粥，可小補中氣，強身健體)、黃芪枸杞豬骨湯(黃芪15～20 g、山藥15～20 g、枸杞子15～20 g、豬骨數(shù)塊、薏苡仁15～20 g、紅棗5～10枚，可益氣健胃，強腰補腎)等，長期食用，必收其效。

2 中等劑量，補氣效著

郭老認為黃芪臨床用量在18～30 g時，補氣效應(yīng)才能顯見，此劑量主要治療因氣虛顯著而致的頭暈、水腫等病癥。郭老認為，氣虛較甚者，用藥當首選炙黃芪，因為炙黃芪為補氣要藥，以補脾肺之氣見長，今氣虛明顯，必速補峻補，方能速捷力顯，若用量偏小，則藥力不足，杯水車薪，延誤病情。同時強調(diào)黃芪應(yīng)單獨水煎，這樣獨具其身，補氣力強，再與其它藥湯兌服，其效優(yōu)于合煎。

郭老治療低血壓性頭暈，在補血補氣藥中均加入炙黃芪20～30 g，其補力大為增強。2012年9月6日，治一頭暈5年女性患者，每逢月經(jīng)期、勞累、熬夜后加重，視物昏花，頭腦昏蒙不清，時伴惡心，失眠多夢，舌淡苔薄白，脈沉細無力。多次測定血壓70～80/50～60 mmHg。處方：黨參15 g，白術(shù)、黃精、當歸各12 g，茯苓、天麻、川芎、熟地、白芍、麥冬、五味子各10 g，阿膠6 g，大棗6枚。9月13日復診，訴其服6劑后諸癥變化不明顯。郭老依前方僅加一味炙黃芪30 g，并囑單煎兌服。3劑后復診，前訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再服20余劑諸癥消失。

郭老臨床治療氣虛水腫，多尊崇張景岳“凡水腫等證乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾”之說，認為水腫多為肺脾腎三臟氣虛所致，肺氣虛不能通調(diào)水道，脾氣虛失于運化水濕，腎氣虛水無所主[2]。黃芪補氣而利水消腫，適應(yīng)于氣虛水腫之小便不利，其典型代表則是《金匱要略》中的防己黃芪湯。郭老臨床常喜生品，劑量一般為20～30 g。如一雙下肢凹陷性水腫五六年，午后加重，夜尿多，少汗，乏力納差，食后脘腹脹滿，時輕時重的患者，多方求醫(yī)效果不佳，郭老給予防己黃芪湯加味治療，其中生黃芪用量30 g，連服6劑，浮腫明顯消退，后以此方稍做化裁，治療月余病愈。

3 欲起沉疴，重用其量

郭老認為，重用黃芪之量才可發(fā)揮升舉下陷、固氣攝脫和益氣通脈之效。凡臨床中氣下陷、失于升提的各種內(nèi)臟下垂(胃下垂、腎下垂、子宮脫垂、脫肛等)，吐血、衄血、便血、尿血、皮下及內(nèi)臟各種出血等之脾氣虛衰、失于統(tǒng)攝和氣虛血瘀、脈絡(luò)不通之中風偏枯、手足不遂，肺氣虛弱、衛(wèi)表失固之體虛自汗、氣陰兩虛之盜汗諸證，只有重用其量，才有可能挽危候，起沉疴。

3.1 重補中氣，升舉下陷 黃芪味輕性浮，秉善升發(fā)，既能補益肺脾之氣，又善升舉下陷陽氣，為益氣升陽之要藥?！侗静菡x》云：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”張錫純云：“黃芪既善補氣，又善升氣?！崩顤|垣創(chuàng)立的“益胃升陽”法[3]以補中益氣湯為代表流傳千古，方中以黃芪為君藥補中升陽。郭老臨證，凡中氣虛衰，氣虛下陷之臟器下垂、脫肛者皆重用黃芪，一般用量為40～60 g，以益氣升提，舉陷固攝，恢復中焦氣機。2013年9月12日，治42歲女性患者，雙側(cè)腎下垂2年，處方：炙黃芪60 g(煎湯兌服)，續(xù)斷、炒麥芽各30 g，黨參15 g，炒白術(shù)、熟地各12 g，茯苓、山藥、柴胡、升麻、陳皮、砂仁、牛膝各10 g，炙甘草5 g。連服20劑，自覺精神好轉(zhuǎn)，乏力、納差、腰部下垂、困感明顯減輕，繼服原方，其用量略作調(diào)整。共服40劑后，精神可，乏力、納差、腰部下垂、困感消失，彩色B超檢查：雙側(cè)腎臟位置恢復正常。

3.2 氣虛崩漏，益氣固沖 郭老對氣虛、氣不攝血之各種出血，包括婦女崩漏，以健脾益氣、攝血固沖為治法，以歸脾湯為主方施治，方中重用生黃芪，用量為30～60 g。例如邊某，女，36歲，2014年3月10日初診(月經(jīng)第3天)。主訴：半年前因連續(xù)加班勞累后，陰道突然大量出血，隨即去當?shù)蒯t(yī)院給予止血、輸液治療后血止。近半年來每次月經(jīng)周期和行經(jīng)時間均延長，分別為40～50天、10～15天不等，且于非月經(jīng)期間陰道時有出血，點滴而下，血色鮮紅，無塊，伴有面色萎黃，頭暈目眩，心慌氣短，困倦無力，失眠多夢，汗出，舌淡少苔，脈細弱略數(shù)。郭老診斷為崩漏，其證型為氣虛失統(tǒng)，陰血虧少。治宜健脾益氣，養(yǎng)血固沖。處方：生黃芪(單煎兌服)40 g，黨參20 g，當歸、續(xù)斷、地榆炭各15 g，白芍、熟地、川芎、炒白術(shù)各12 g，炒蒲黃6 g，阿膠(烊化)8 g，炙甘草5 g。水煎服，服上方3劑后陰道僅見點滴出血，繼用上方3劑月經(jīng)干凈，但仍感神疲困倦，說話無力，心慌，寐差，腰酸，脈沉細無力，宜益氣健脾，養(yǎng)心補腎。處方：生黃芪、炙黃芪(合煎兌服)各30 g，黨參、棗仁、茯神、續(xù)斷各20 g，炒白術(shù)、當歸、熟地各15 g，山藥、白芍、川芎、桂圓肉、炒菟絲子各12 g，炙甘草3 g，大棗6枚。服15劑，諸癥基本消除，繼用17天，方10劑以鞏固療效，隨訪3月療效滿意。

3.3 中風偏枯，補氣活血 黃芪益氣作用人所共知，然其也具活血通絡(luò)之功?！睹t(yī)別錄》載黃芪可“逐五臟間惡血”，《本草逢源》述黃芪能“調(diào)通血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙無壅滯也”。清代王清任是將氣虛血瘀理論用于臨床的典范，創(chuàng)立的“補陽還五湯”為治療中風偏癱的代表方，方中生黃芪為主藥，用量達120 g。大量研究資料表明，足量的黃芪是補陽還五湯治療中風取得療效的重要保證[3～5]。郭老非常推崇王氏中風氣虛血瘀論，臨床見半身不遂多以補陽還五湯加減治療，其中黃芪用量少則60 g，多則120 g，其新病者用量較少，后遺癥期和恢復期用量均較大；偏癱之上下肢可動者用量偏少，不動、難動者用量偏大；無氣虛者用量較輕，氣虛明顯者重用其量；血壓正?；蚱驼咧赜?，血壓偏高者輕用(配合服用降壓藥)。郭老曾治一左側(cè)上下肢偏癱兩年、伴肌肉明顯萎縮的患者，以益氣活血，祛瘀通絡(luò)為法，以補陽還五湯加減治療，其中生黃芪用量120 g，每天1劑，并囑每天堅持康復訓練，半月后癱瘓側(cè)知覺、運動較前稍有好轉(zhuǎn)。繼用上方隨癥加減治療3月，患者生活可自理。

3.4 固攝衛(wèi)氣，益氣斂汗 黃芪能固表止汗，其作用如《內(nèi)經(jīng)》所云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，而司開合也”，衛(wèi)氣虛弱，腠理失固，則見自汗、盜汗、黃汗、戰(zhàn)汗、產(chǎn)后汗出不止。郭老治汗證，常以玉屏風散加味，其中黃芪用量都在50 g以上，有的高達100 g?；颊呃钅常蛞淮胃忻昂?，五年來靜時汗出，動則尤甚，稍有重體力勞動則大汗淋漓，伴畏寒惡風，乏力，便溏，舌淡，脈沉無力。當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院給予固表止汗、養(yǎng)陰斂汗法治療，效果均不佳。脈證合參，郭老辨證為脾肺氣虛，衛(wèi)外不固，營陰外泄，治當補脾益肺，斂陰止汗。處方：生黃芪80 g，白術(shù)15 g，防風、黨參、麻黃根、五味子各12 g，浮小麥一把。服14劑后，自述自汗明顯減少。繼用該方加減治療，生黃芪用量在60～80 g，前后共服30余劑，諸癥消失，半年后隨訪，療效鞏固。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，2010：283-284.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，2007：331.

[3]張鶴年.氣行則血行—補陽還五湯中用不同劑量的黃芪治療腦梗塞恢復期108例對比觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，1997(7)：10-11.

[4]謝裕華，陳超.不同黃芪劑量的補陽還五湯對中風后遺癥患者外周血ESR、PCV及ηb水平的影響[J].新中醫(yī)，2007，39(6)：23-24.

[5]姚建新.不同黃芪劑量的補陽還五湯治療缺血性中風的臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2015，36(9)：1110-1112.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）05-0217-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.083

2015-12-10

曹雪（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：針灸推拿治療痛癥、內(nèi)分泌的臨床及其機理研究。

張衛(wèi)華，E-mail：zhangweihua2004@126.com。