梁蘊瑜，謝平暢，鄒旭

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

《溫病條辨》三焦辨證活用
——從三焦論治血脂異常

梁蘊瑜，謝平暢，鄒旭

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

血脂異常；三焦辨證；《溫病條辨》

《溫病條辨》由清代溫病四大家之一吳鞠通所著，吳鞠通在《溫病條辨》中開創(chuàng)性的提出了溫病三焦辨證理論，其與衛(wèi)氣營血辨證理論關系密切，共同構成了溫病學特有的辨證理論體系。以三焦所屬部位，將外感溫熱病，尤其是濕溫病的病理變化歸納為上、中、下三焦證候，用以闡明其病變先后、病位深淺、邪正盛衰及傳變規(guī)律的辨證方法。其提出的“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”治則對指導溫病臨床用藥有著重要的意義。

而三焦論治并非僅用于溫熱病，筆者師從鄒旭教授，從血脂異常的病因病機及臨床表現(xiàn)，認為該病非肝、脾、腎三臟所能概括，血脂異常的病機關鍵在于三焦決瀆無權，氣化失司，因津血同源，繼而影響氣、血、津液的正常運行，導致氣、血、津液相互搏結，停聚腹部、肌膚。將血脂異常從三焦論治，體現(xiàn)了中醫(yī)學整體思辯的優(yōu)越性，也為中醫(yī)辨治血脂異常提供新的思路。

1 血脂異常的形成與三焦的生理功能、病理變化密切相關

血脂異常多因不良生活方式所致，相關的危險因素包括高脂飲食、飲酒、吸煙及缺乏鍛煉[1]，陳長亮等[2]對中國城市人群的血脂情況及其影響因素分析與之相符。上述的危險因素均可致三焦氣道、谷道、水道的不暢，發(fā)為氣短、腹脹、便秘等癥狀。

從上焦而言，《溫病條辨》上焦篇第2條：“凡溫病者，始于上焦，在手太陰?！闭f明上焦病以心、肺病變?yōu)橹?。上焦心肺，肺臟嬌嫩喜清肅，其位最高，治心肺病證之藥當如羽毛輕揚升浮，上舉而達于心肺。煙毒為濕熱之品，肺居上焦，為嬌臟，熱則氣灼，煉液成痰，郁熱則氣閉，故肺氣受損，上焦氣機不宣，氣滯濕阻，升降失司，濁氣充塞，則出現(xiàn)胸脅滿悶，動則氣喘，也與現(xiàn)代研究肥胖者癥狀相符。清·趙晴初在《存存齋醫(yī)話》中云：“蓋痰之患，由于液不化，液之結由于氣不化”。缺乏鍛煉的顯著特征是汗出少，汗與尿的成分類似，從汗腺可排出大量廢物、病毒、毒物等?！捌溆行罢撸瑵n形以為汗。其在皮者，汗而發(fā)之?！狈沃髌っ缜笆?，肺氣因煙毒郁閉不能宣泄，腠理不開，內邪不能外透；而缺乏運動者，氣血運行不通暢，腠理開合失調，邪無出路，加重痰瘀的郁積。

從中焦而言，《溫病條辨》曰：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。”說明中焦病以脾胃為病變重心。中焦脾胃為氣機升降、水液代謝之樞，溫邪傷及中焦多是邪熱郁于陽明胃，濕熱蘊結于太陰脾而發(fā)病。就血脂異常，脂膏源于水谷，經(jīng)胃的受納、脾的運化，變成精微物質，精微物質經(jīng)肺的敷布，轉輸血脈變成營血，部分變成脂膏。正常脂膏隨血的運行營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸以及腦髓。清代名醫(yī)張志聰認為：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，郁于內則膏肓豐滿”。三焦為六腑之一，故三焦的功能特點為“以通為用”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者腹氣滿，小腹尤堅……既又脹”。若三焦壅塞不通，上下出入之機閉塞，氣滯不通，則津液運行障礙，停聚于腹中而成腹脹；中焦氣機不暢，血中脂膏堆積，過多的脂膏濁化而成為濕濁、痰濁，浸淫脈道，溢于外則皮肉膏肥。

從下焦而言，吳鞠通在《溫病條辨》中曰：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！贝藭r病已深入下焦肝腎，病深而重。下焦功能表現(xiàn)為瀉濁，下焦不利，則濕無出路難以清盡，直接影響大小便的不通或不爽。血脂異常表現(xiàn)為過多的脂膏濁化而成為濕濁、痰濁，濁化之物不能排泄，而溢于皮肉。把下焦看作水道，水濕不能分利下注，腸澀津虧，則便秘；膀胱氣化不利，則尿少。糟粕輸泄無道，當停聚水道，氣血運行不暢，痰瘀阻絡。

綜上所述，血脂異常的形成與三焦的生理功能、病理變化密切相關。三焦為津液、氣、水谷的通道，三焦功能正常則氣、血、津液運行有常，否則氣虛、氣滯、血瘀、水停等病理出現(xiàn)，產(chǎn)生疾病。血脂異常從三焦論治是根據(jù)三焦是水道、谷道、氣道這一功能特點和血脂異常與氣、血、津液三者關系密切的病變因素而確定的。

2 血脂異常從三焦論治的機理

血脂異常乃氣、血、津液互結為患。病機雖錯綜復雜，但不外乎虛、痰、瘀、滯四者，可以虛實兩端概括之。虛為臟氣虛而運化失司，實為脂濁阻滯，氣血不暢。其機理與痰阻相近，雖同為阻滯之病，然彼為水聚成痰，此為脂凝成濁，致病之邪當別。氣滯血瘀又以氣滯為先導，化瘀是利水的關鍵，行氣又是化瘀的關鍵。行氣要從上、中、下三焦同時著手。所謂：“大氣一轉，其氣乃散。”三焦，是上焦、中焦、下焦的合稱。《醫(yī)學傳真·三焦》云：“三焦者，上中下少陽之氣所主也。”三焦總司諸氣之轉樞，轉樞利則氣機和，水火氣機得以自由升降，故“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”各司所能，上中下三焦氣機得以宣通，三焦水道通暢，則津液得下，水濕自除。故治療血脂異常，應疏利三焦，調暢三焦氣機，三焦氣機得以調暢，才能發(fā)揮正常的決瀆作用，水液才得以通調。開宣上焦，健運中焦，疏利下焦為血脂異常的重要治法。若上焦不宣，則濕不易行；中焦不運，則濕不化；下焦不利，則濕無出路難以清盡。臨床上通過調理三焦的方法糾正氣、血、津液三者的病理轉機，使人體恢復氣血調和、陰平陽秘狀態(tài)，從而達到治療血脂異常的目的。

3 血脂異常從三焦論治的臨床運用

臨床實踐中，在辨證的基礎上，選用北杏仁、桔梗等宣發(fā)肺氣之品，通過宣肺通調水道，開上源以導下流；選用蒼術、薏苡仁等健運脾氣，理中焦以轉樞機；選用茯苓、澤瀉等利水消腫，利下焦以潔凈府。在統(tǒng)攬上中下三焦的同時，選用藿香、佩蘭、厚樸花、蔻仁等芳香運化之品，使?jié)裥皬母旧系靡曰?。在疏利三焦的同時，仍應注意補氣，以加強和鞏固療效，使之“氣化則能出焉”，選用五指毛桃、黃芪、黨參等。此外，營血運行正常是保證三焦水道通暢的重要條件，臨床還要重視活血藥的應用，選用桃仁、紅花、牡丹皮、丹參等活血化瘀藥。

在臨床中恰當?shù)剡\用從三焦辨證論治，對于血脂異常運用常法而不奏效者，可收到意想不到的療效。調節(jié)三焦津液代謝的功能，改善內環(huán)境，以促使機體陰陽氣血、臟腑功能趨于平衡，是從根本上治療血脂異常的一個行之有效的方法。

[1]Seidell JC， Cigolini M， Charzewska J， et al.Fat distribution and gender differences in serum lipids in men and women from four European communities[J].Circulation，1991，87(2-3)：203-210.

[2]陳長亮，黃曉紅.城市人群的血脂情況及其影響因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4(7)：53-54.

（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2016）05-0009-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.004

2015-12-23

梁蘊瑜（1981-），女，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管病臨床工作。