王永譽(yù)，王浩，方堅

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

◆理論研究◆

“虛不受補(bǔ)”之辨證論治

王永譽(yù)1，王浩2，方堅1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

虛不受補(bǔ)；辨證論治；補(bǔ)法

“虛不受補(bǔ)”一詞最早見于清·陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補(bǔ)劑，是虛病宜于補(bǔ)也。然往往有愈補(bǔ)愈虛者，豈補(bǔ)劑之未可全恃乎……愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也?！迸R床談及“虛不受補(bǔ)”，廣義是指虛證之人服用補(bǔ)益之藥后療效欠佳并出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，狹義上則指因脾胃虛弱、體質(zhì)差異等因素導(dǎo)致補(bǔ)益之藥不能被機(jī)體轉(zhuǎn)化吸收而發(fā)揮其功效[1]。對于“虛不受補(bǔ)”的成因，歷代醫(yī)家在其醫(yī)籍中闡釋了各自的觀點(diǎn)，筆者通過對相關(guān)醫(yī)籍及文獻(xiàn)的整理歸納，擬從辨證欠佳、遣藥不當(dāng)、個體差異3個方面總結(jié)分析其常見原因及對策。

1 辨證欠佳

1.1 臟腑氣血陰陽 補(bǔ)者，補(bǔ)其虛也。諸虛之證，有五臟六腑、氣血陰陽之別；補(bǔ)益之劑，亦有益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽之分，當(dāng)辨而用之。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》：“有當(dāng)補(bǔ)而不分氣血，不辨寒熱，不識開合，不知緩急，不分五臟，不明根本，不深求調(diào)攝之方以誤人者?！迸R床上見虛之病，若不分五臟六腑，不辨氣血陰陽，不但補(bǔ)不得當(dāng)，反而加重機(jī)體內(nèi)陰陽平衡的失調(diào)，出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”之狀，甚則使病情進(jìn)一步惡化[2]。如陰虛火旺者，陰虛而陽偏盛，本應(yīng)選用滋陰之劑而誤用溫陽、助陽之藥，就如火上澆油，使陽氣更盛，進(jìn)一步耗傷陰精，陰虛癥狀愈加突出；若陽虛內(nèi)寒者，陽虛而陰偏重，本應(yīng)選用溫陽之劑而誤用滋陰之藥，就如雪上加霜，助陰重竭其陽，進(jìn)一步損傷陽氣，使陽虛癥狀更明顯[3]。因此對于補(bǔ)陰補(bǔ)陽，明·張介賓則提倡在補(bǔ)法中應(yīng)寓以“陰中求陽，陽中求陰”為法，使陰陽得以互根互用，從而陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。臨床上見陽虛者久用壯火之劑，易生虛火，宜少佐陰柔之品[4]。又如《金匱要略》中腎氣丸在運(yùn)用滋陰藥為主的基礎(chǔ)上佐以少量桂、附溫陽之品，取其“少火生氣”之意。

對于五臟補(bǔ)法，程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出“五臟相生”之補(bǔ)法，即肺虛者補(bǔ)脾，土生金也；脾虛者補(bǔ)命門，火生土也；心虛者補(bǔ)肝，木生火也；肝虛者補(bǔ)腎，水生木也；腎虛者補(bǔ)肺，金生水也，此為相生而補(bǔ)之也[5]?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，和其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！币虼耍谂R床上應(yīng)準(zhǔn)確辨清五臟六腑的病變位置及氣血陰陽的變化來選用相應(yīng)的補(bǔ)益藥，以達(dá)補(bǔ)虛之義。

1.2 脾胃虛弱或脾胃衰敗 脾胃乃后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！毖a(bǔ)益藥物需要經(jīng)過脾胃的腐熟、運(yùn)化，轉(zhuǎn)化為人體所需的精微物質(zhì)，輸布于全身各臟腑，補(bǔ)其臟腑之虛[6]。脾胃作為這一過程的樞紐，遣藥時若未辨清脾胃功能正常與否，常常會影響補(bǔ)益效果[7]。補(bǔ)虛之劑，多為血肉有情之品，性多質(zhì)厚滋膩，易阻礙氣機(jī)，壅滯脾胃之氣，若素體脾胃虛弱之人服用不當(dāng)，常出現(xiàn)納差、脘腹脹滿、腹瀉等脾胃受納失常之癥，加重脾胃的負(fù)擔(dān)[8]。因此在臨床上運(yùn)用補(bǔ)益藥，每每需要顧護(hù)脾胃之氣，可在諸多滋膩之品中佐以行氣健脾和胃之品，做到益氣須忌壅滯，養(yǎng)血須忌滋膩，滋陰須忌苦寒，助陽須忌泄氣等，避免犯虛虛之戒。

“得胃氣者昌，失胃氣者亡”，臨床上久病重病或虛勞晚期患者，臟腑氣血陰陽已俱虛，脾胃之氣將絕，即便投予補(bǔ)益藥，非脾胃所能受，也可出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”。這種正虛而脾胃衰敗，予峻猛補(bǔ)益之品常常欲速則不達(dá)，此時應(yīng)在維持生命體征的基礎(chǔ)上，給予甘淡平補(bǔ)之劑和五谷調(diào)養(yǎng)，促使脾胃之氣緩緩來復(fù)，后天之本得以養(yǎng)護(hù)，生命得以維持，同時遣藥應(yīng)避免壅滯、耗陰、損陽之弊[9]。

1.3 肝木乘脾 清·吳瑭在《醫(yī)醫(yī)病書》中認(rèn)為“虛不受補(bǔ)”的成因之一是肝木橫穿土位，并提出其治法為宣肝絡(luò)，使不克土即受補(bǔ)。當(dāng)病及肝臟，疏泄失常，臟腑氣機(jī)失調(diào)，常先影響脾胃運(yùn)化功能，致其氣血生化不足，反使肝失精血濡養(yǎng)，病情進(jìn)一步加重。治療方面，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之說。臨床上除了郁證外，諸如慢性病及嚴(yán)重疾患等久治不愈的疾病，常使患者情志抑郁，表現(xiàn)不僅有情志不舒、脅肋脹痛等肝郁不疏的癥狀，還常伴腹脹、納呆、乏力、精神不倦等脾虛癥狀，此時若施以滋膩之品，唯恐補(bǔ)之不當(dāng)，甚則加重病情。此時治療的關(guān)鍵應(yīng)對患者施以心理疏導(dǎo)，在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上輔以疏肝理氣之藥，如柴胡疏肝散、逍遙散等，使得肝氣條達(dá)、心情舒暢，有利于疾病的進(jìn)一步治療。

1.4 虛實夾雜 臨證中，單純辨證為正虛的患者較少，尤其是久病、慢性病患者，以虛實夾雜者居多，常與外邪、痰濁、瘀血、食積等實邪夾雜。若無查明夾實與否，一味進(jìn)補(bǔ)、盲補(bǔ)，或只補(bǔ)不清，常常導(dǎo)致閉門留寇、留邪致變。如正虛夾濕，若用滋膩養(yǎng)陰之品，可致濕邪留住，病情纏綿難愈。唐·孫思邈將這種“虛不受補(bǔ)”歸納為“不肯攻泄之禍也”，對此，在《千金方·治病略例》中提出“凡服補(bǔ)益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補(bǔ)藥資養(yǎng)之路也”的治法，一清二補(bǔ)，補(bǔ)中寓消，祛邪與補(bǔ)益并舉，達(dá)到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。

2 遣藥不當(dāng)

2.1 過補(bǔ)濫補(bǔ) 我國自古就有“尚補(bǔ)”的傳統(tǒng)，迷戀于進(jìn)補(bǔ)。畢竟“是藥三分毒”，過用或濫用滋補(bǔ)藥，常常引起相關(guān)不良反應(yīng)，如過服人參會引起人參濫用綜合征[10]，過服阿膠會引起火氣亢盛的癥狀等，尤其兒童及青少年，過服補(bǔ)益藥有可能引起消化不良、性早熟或發(fā)育異常等。因此，補(bǔ)益之品宜用于中老年人體質(zhì)偏虛弱的人群，對于兒童、青少年以調(diào)理脾胃為主，增強(qiáng)后天之本，合理膳食即可。

2.2 劑量不當(dāng) 不同年齡、性別、體質(zhì)、病情的患者所需補(bǔ)益藥的劑量不同。劑量過小，機(jī)體受之不足，可能不產(chǎn)生應(yīng)有的藥效；劑量過大，機(jī)體不受，可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)[11]；且同一種藥物在不同劑量時可發(fā)揮不同作用。補(bǔ)益之品多性緩滋膩，臨床上遣藥時宜平補(bǔ)、漸補(bǔ)，一般多從小劑量開始，逐漸增加劑量，根據(jù)個體的不同調(diào)整至合適的用藥方案和劑量，切忌過寒過燥，藥性宜平和，補(bǔ)而不滯，滋而不膩[12]。

3 特異體質(zhì)

由于體質(zhì)存在個體差異性，每個機(jī)體對藥物的敏感性、反應(yīng)性不一。有的人對藥物的反應(yīng)高于或低于一般人，此時即便辨證施治準(zhǔn)確，也達(dá)不到預(yù)期的療效，甚則會出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，這類群體常因先天稟賦不足所致[13]。如臨床上患者訴其不耐受熟地黃，每服必致泄瀉；有的終生不耐人參、黃芪等。針對這種“虛不受補(bǔ)”的情況，應(yīng)細(xì)詢病患有無藥物不良反應(yīng)史或過敏史，避免接觸過敏源，選用類似功效的藥物替代或通過食補(bǔ)代替藥補(bǔ)，做到補(bǔ)而不傷正。

綜上所述，“虛不受補(bǔ)”或因辨證欠佳，或因遣藥不當(dāng)，或因個人特殊體質(zhì)因素等，使得因虛施補(bǔ)不能獲得滿意的療效，甚至加重病情。金·張子和在《儒門事親》中更把“虛不受補(bǔ)”認(rèn)為是庸工誤診誤治的結(jié)果。鑒于此，筆者結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗，認(rèn)為因虛施補(bǔ)貴在靈活變通，要根據(jù)患者自身的性別、年齡、體質(zhì)、病情輕重等選擇平補(bǔ)、溫補(bǔ)、涼補(bǔ)、消補(bǔ)、緩補(bǔ)、峻補(bǔ)之法，把握劑量并依四時變化的特點(diǎn)選擇適宜的補(bǔ)益之品。在諸多補(bǔ)法中，筆者推崇甘淡平補(bǔ)之法，所用藥多為甘平和緩之品，無壅滯留邪、伐削傷正、耗陰損陽之弊，尤適宜于久病正虛、慢性病、脾胃虛弱等慢性疾患。但畢竟任何藥都有幾分偏性，過服或濫服反而適得其反。因此，針對“虛不受補(bǔ)”，臨證時筆者更強(qiáng)調(diào)“三分治七分養(yǎng)”，做到藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如神補(bǔ)。

[1]王蓉，王曉燦，吳克明.虛不受補(bǔ)淺析[J].四川中醫(yī)，2015，33(4)：29-30.

[2]周仙仕，姚紅，唐光華.論“虛不受補(bǔ)”的補(bǔ)益策略[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17(9)：154-157.

[3]唐光華，周仙仕.論“虛不受補(bǔ)”及狀態(tài)辨治策略[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(5)：561-564.

[4]肖智慧，修麗梅，張琪，等.由《金匱要略·虛勞病篇》解讀“虛不受補(bǔ)”[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42(7)：89-90.

[5]陳逗.試論“虛不受補(bǔ)”的機(jī)制[J].陜西中醫(yī)，2013， 34(3)：337-338.

[6]施翔，戰(zhàn)麗彬，陳靜，等.從虛不受補(bǔ)證辨析吳澄理脾陰法[J].中醫(yī)雜志，2014，55(18)：1613-1615.

[7]劉鴻暢，易景媛.從脾虛濕盛論虛不受補(bǔ)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2013，34(7)：9-10.

[8]房玉濤，李璐璐，張振鵬.“虛不受補(bǔ)”內(nèi)涵初探[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(11)：98.

[9]林亞，唐學(xué)游.淺談急危重證之緩治法—喻嘉言《寓意草》剖析[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，2(2)：94-95.

[10]陶春暉，樊訊，蔣躍文，等.基于現(xiàn)代中醫(yī)名家臨床用藥的人參劑量研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27(3)：313-314.

[11]范麗麗，鄧家剛，郝二偉.中藥劑量與功效相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(10)：104-106.

[12]王雪芹，王博.中藥劑量與四性的相關(guān)性[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，41(7)：62-63.

[13]董偉.基于方體相應(yīng)的陰虛陽虛體質(zhì)方劑干預(yù)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R241.9

A

0256-7415（2016）05-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.001

2015-12-23

王永譽(yù)（1989-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療骨科疾病。

方堅，E-mail：fangjian@gzucm.edu.cn。