李登偉，楊強(qiáng) 指導(dǎo)：楊明

1.澠池縣人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 澠池 472400；2.河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003

楊明教授運(yùn)用理氣活血法治療心臟X綜合征驗(yàn)案舉隅

李登偉1，楊強(qiáng)2指導(dǎo)：楊明2

1.澠池縣人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 澠池 472400；2.河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003

心臟X綜合征；氣滯血瘀；理氣活血；楊明

楊明教授系河南省名中醫(yī)，河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師、教授，河南省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，河南省中醫(yī)心血管疾病專業(yè)委員會副主任委員。楊教授從事中醫(yī)臨床診治、教學(xué)近40年，擅長治療心腦血管疾病。心臟X綜合征(Cardiac Syndrome X)又稱微血管性心絞痛(Microvascular Angina或Microvascular Coronary Dysfunction)，是指具有典型心絞痛癥狀，有心肌缺血證據(jù)，如心電圖和(或)運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性(ST段下降＞1 mm)，冠狀動脈造影正?；颡M窄＜50%，并同時(shí)排除冠脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病的一類臨床綜合征[1]。目前西醫(yī)治療主要以抗心絞痛藥物為主，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，但效果不盡人意，不少患者胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。楊明教授運(yùn)用理氣寬胸、活血通絡(luò)法治療心臟X綜合征，屢獲效驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆臈蠲鹘淌冢雎牻陶d，受益匪淺，現(xiàn)將臨床驗(yàn)案介紹如下，以饗同道。

1 病案舉例

張某，女，65歲，2014年10月16日初診。經(jīng)北京阜外心血管病醫(yī)院診斷為“冠心病、心臟X綜合征”。10余年來頻繁出現(xiàn)發(fā)作性心慌、胸悶，多在勞累、活動、緊張時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)15 min至0.5 h，含化“速效救心丸、麝香保心丸”等可在約10 min內(nèi)緩解。近半年來發(fā)作加重，患者于2014年9月17日就診于河南省人民醫(yī)院急診科，心電圖示：心肌缺血改變。行冠脈造影示：左主干未見明顯狹窄，左前降支中段階段性狹窄40%，左回旋支近段動脈硬化，右冠狀動脈未見明顯狹窄。先后給予拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾、磷酸肌酸、氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)、復(fù)方丹參滴丸等活血化瘀藥物治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。遂求診。癥見：情志抑郁，胸脅憋悶作痛，或少腹脹滿竄痛，時(shí)作時(shí)息，身重困倦，善太息，情志不舒則誘發(fā)胸痛發(fā)作，稍勞則氣短加重，納食減少，二便正常，多夢易醒，面色無華，唇舌色暗，舌苔薄白，脈弦澀。證屬肝郁氣滯、瘀阻心脈，治宜理氣寬胸、活血通絡(luò)，方選四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲化裁，處方：柴胡、枳殼、檀香、甘松、紅花、川芎、水蛭、炙甘草各10 g，赤芍、瓜蔞、薤白各15 g，丹參30 g。7劑，每天1劑，水煎服。

二診(2014年10月23日)：胸悶不適、心胸悶痛較前明顯減輕，身重困倦減輕，情緒較前平和，胃納增加，夜間睡眠亦有好轉(zhuǎn)，又訴腰以下發(fā)冷，飲食不慎則大便溏薄，舌脈同前。效不更方，上方加制附子6 g，7劑，每天1劑，水煎服。三診(2014年10月30日)：心胸疼痛未再發(fā)作，胸悶氣短仍偶有發(fā)作，腰部已暖，大便轉(zhuǎn)實(shí)，胃納、夜眠好轉(zhuǎn)。原方去附子，加西洋參2 g，沖服，7劑，每天1劑，水煎服。如此堅(jiān)持服藥1月，患者心胸疼痛未再發(fā)作，情志舒暢，日?；顒訜o胸悶心慌氣短，面色紅潤，納食、夜眠、二便正常，舌淡紅苔薄白，脈和緩，囑其避免情緒激動，清淡飲食，電話隨訪3月，病情穩(wěn)定。

2 討論

根據(jù)心臟X綜合征的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將該病歸為心悸、胸痹心痛范疇。歷代醫(yī)家對于本病的論述頗多，治療上多以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，如：漢代張仲景《金貴要略·胸痹心痛短氣病脈論治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛發(fā)作過程時(shí)發(fā)時(shí)緩為其特點(diǎn)，其病機(jī)為陽微陰弦為主，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等；元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛；明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，運(yùn)用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香活血止痛以治死血心痛；清代陳念祖《時(shí)方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛；清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》論述了用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治療胸痹心痛。

然而，活血化瘀、通絡(luò)止痛法治療本病，往往起初效果明顯，后期效果不佳或易于復(fù)發(fā)，究其原因，發(fā)現(xiàn)本病與情志因素密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，情志因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[3～4]。有研究證實(shí)，患者多發(fā)于有情緒緊張、憂慮等心理因素的中老年女性，其中約30%有可治療的精神疾病，另外30%的患者有不斷發(fā)生的心理癥狀[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志不遂是該病的重要原因。人以氣為本，氣以通為貴，人體的生命活動靠氣的正常升降出入運(yùn)動，若氣機(jī)運(yùn)行受阻，則易誘發(fā)各種疾病。《素問·六微旨大論篇》謂：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀憂愁則心動?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》指出，七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”?！堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！鼻橹静粫常襞瓊?，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣滯，氣滯郁久則化火，灼津成痰，故而形成氣滯、血瘀、痰濁等致病因素痹阻心脈，而成胸痹心痛[6]。

楊教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合前賢治療思想，認(rèn)為肝郁氣滯是本病的根本原因，氣滯則導(dǎo)致血瘀、痰濁等有形實(shí)邪痹阻心脈，終致胸痹心痛。因此，治療上應(yīng)以“理氣寬胸、活血通絡(luò)”為法，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減。四逆散疏肝理氣、解郁透邪，其中柴胡與枳殼配伍一升一降，加強(qiáng)疏暢氣機(jī)之力，順接陰陽之效；瓜蔞、薤白開胸散結(jié)、化痰通陽、行氣止痛；甘松溫中散寒，理氣止痛；丹參、紅花、川芎、水蛭活血通絡(luò)；檀香調(diào)氣止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏理氣寬胸、活血通絡(luò)之效。

同時(shí)，楊教授強(qiáng)調(diào)臨床需注意兼證。若兼寒或心率偏慢者，加細(xì)辛、桂枝溫通散寒；兼心動悸心率偏快者，加龍骨、牡蠣、珍珠母、淮小麥鎮(zhèn)心養(yǎng)血安神；兼氣虛者，加生黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣；兼瘀血痹阻重癥者，表現(xiàn)為胸痛劇烈時(shí)，加郁金、降香、延胡索或失笑散等理氣活血止痛；兼痰濕癥見形體肥胖納呆倦怠者，加半夏、蒼術(shù)、萊菔子、川貝母等健脾化痰散結(jié)。

本例患者，久患本病已10余年，平素情緒激動，其發(fā)病或加重又多與情志有關(guān)，病機(jī)為氣機(jī)不暢；唇舌色暗，脈弦澀，為血行瘀滯。證屬肝郁氣滯、瘀阻心脈，治以理氣寬胸、活血通絡(luò)。方藥對癥，故能效如桴鼓。

[1]Gaetano Antonio Lanza GA，Crea F.Primary coronary microvascular dysfunction clinical presentation pathophysiology and management[J].Circulation，2010，121(21)：2317-2325.

[2]李恒棟，章渭方.心臟X綜合征的治療選擇[J].國外醫(yī)學(xué)：心血管疾病分冊，2005，32(2)：82-84.

[3]Nijher G，Weinman J，Bass C，et al.Chest pain in people with normalcoronary anatomy[J].BMJ，2001，323(7325)：1319-1320.

[4]Asbury EA，Creed F，Collins P.Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X[J].Eur Heart J，2004，25(19)：1695-1701.

[5]Potts SG，Bass C.Chest Pain with normal coronary arteries： Psychological aspeets.In： KaskiJC， ed.Chest Pain With Nonrral Coroaary Arteries：pathogenesis，Dignosis and Ma.lagenrent[M].Boston：Kiuwer Aeademic Publishers，1999：13-32.

[6]毛靜遠(yuǎn)，王恒和，葛永彬.心臟X綜合征的中醫(yī)治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(5)：377-399.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）01-0177-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.080

2015-06-11

李登偉（1974-），男，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心腦血管、內(nèi)分泌疾病的臨床工作。

楊強(qiáng)，E-mail：qiangyang_md@163.com。