張婉，楊星，李功波

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，江蘇徐州221002）

腦室出血患者發(fā)熱原因分析及治療護(hù)理

張婉1，楊星2，李功波2

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，江蘇徐州221002）

目的總結(jié)分析腦室出血患者發(fā)熱的原因及治療護(hù)理。方法對(duì)該院2014年1月至2015年12月收治的48例腦室出血發(fā)熱患者采用簡(jiǎn)易有效的大血管區(qū)擱置冰霜袋、額面部濕敷、低溫液體輸注的物理降溫和低不良反應(yīng)的安宮牛黃丸、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、氯丙嗪注射液的藥物降溫方法，配合抗炎治療高熱。結(jié)果在1個(gè)月的觀察期內(nèi)，48例腦室出血發(fā)熱患者中，33例在1周內(nèi)，11例在2周內(nèi)，4例在3周內(nèi)，體溫被穩(wěn)定控制在37℃左右，降溫效果良好，全身病情穩(wěn)定。結(jié)論綜合使用簡(jiǎn)易有效的物理降溫聯(lián)合合理低不良反應(yīng)的藥物降溫方法治療腦室出血患者的發(fā)熱，效果明顯，病情穩(wěn)定。

腦出血；發(fā)熱；護(hù)理；低溫，人工；物理治療技術(shù)

發(fā)熱是腦室出血患者最常見的臨床癥狀之一，原因有下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，血腫液化引起的吸收熱，術(shù)后炎癥引起的感染性發(fā)熱等。高熱可致機(jī)體高代謝狀態(tài)，腦耗氧量增加，破壞血腦屏障，腦損傷加重，故降低體溫是保護(hù)腦組織、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的重要手段之一[1]。在重癥監(jiān)護(hù)病房有亞低溫治療儀等高效的降溫設(shè)備，但在普通病房，則要采用較簡(jiǎn)易的降溫措施[2]。近年，吸取各醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，在普通病房采用簡(jiǎn)易有效的物理、藥物等綜合降溫措施，配合抗炎治療，也取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月該院收治的48例腦室出血患者，其中男29例，女19例；年齡41～78歲，平均65.4歲；腦室出血25例，丘腦出血破入腦室13例，基底節(jié)內(nèi)側(cè)出血破入腦室10例；昏迷21例，不同程度意識(shí)模糊22例，神志清醒5例；行腦室外引流術(shù)17例，腦室外引流術(shù)后再行腰大池引流術(shù)9例，直接行腰大池引流術(shù)12例，行氣管切開16例。本組病例均有不同程度的發(fā)熱，其中，≥40℃者18例，39～< 40℃者26例，38～<39℃者4例。

1.2方法

1.2.1物理降溫（1）冰霜袋降溫：使用10%鹽水冰袋，在冰箱內(nèi)冷凍成冰霜狀，將冰霜袋用干燥毛巾包好，置于患者有大血管走行的頸部?jī)蓚?cè)、肘窩、腘窩及腹股溝區(qū)，待冰霜融化后及時(shí)更換，以保證降溫效果，護(hù)士巡查，嚴(yán)密觀察生命體征，觀察并記錄皮膚情況，及時(shí)評(píng)價(jià)降溫的效果。（2）額面部濕敷：使用小塊溫濕紗布或退熱貼持續(xù)貼敷前額及面頰部，及時(shí)更換。（3）輸?shù)蜏匾后w降溫：將患者常規(guī)輸入的液體冷藏于的冰箱中，待其溫度降至10℃左右時(shí)，輸入患者體內(nèi)，注意輸入速度要緩慢一些，其降溫效果顯著。

1.2.2短療程藥物降溫（1）安宮牛黃丸：鼻飼，每天1次，每次1丸，體溫穩(wěn)定在37.5℃以下后，再服3 d后停用。（2）痰熱清注射液：20 mL加入250 mL 5%葡萄糖注射液或生理鹽水靜脈滴注，每天1次，療程為14～21 d。（3）熱毒寧注射液：20 mL加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次，療程為14～21 d。（4）氯丙嗪注射液：25 mg溶于250 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，輸入速度控制在10～15滴/分，連續(xù)使用7 d左右，同時(shí)嚴(yán)格觀測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)等生命體征，監(jiān)測(cè)并記錄患者體溫的變化及用藥的效果。

1.2.3腰大池置管引流降溫腰大池置管引流血性腦脊液或炎性腦脊液可有效防止因其吸收產(chǎn)生的高熱，效果明顯，一般引流10～20 d。護(hù)理人員注意觀察引流管是否在位通暢，引流的量、顏色、性狀及引流管的外露長(zhǎng)度及穿刺處敷料情況，并做好護(hù)理記錄。

1.2.4臨時(shí)藥物降溫一般用于體溫較快升至40℃以上的患者，包括氨基比林、賴氨匹林、吲哚美辛栓等，少量臨時(shí)使用。

2　結(jié)果

患者體溫經(jīng)常出現(xiàn)波動(dòng)，故以1個(gè)月為觀察期。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的物理、藥物治療和精心護(hù)理，期間體溫如有波動(dòng)再升高時(shí)，適當(dāng)調(diào)整降溫方法，33例患者在1周內(nèi)體溫平穩(wěn)控制在37℃左右，11例患者在2周內(nèi)體溫平穩(wěn)在37℃左右，4例患者在3周內(nèi)體溫控制在37℃左右。所有患者在4周內(nèi)體溫?zé)o明顯波動(dòng)，基本正常，病情平穩(wěn)。

3　討論

對(duì)于腦室出血發(fā)熱患者，控制體溫是必要的措施，32～35℃亞低溫能顯著降低腦功能損害，改善預(yù)后，亞低溫已列為腦血管意外高熱患者的常規(guī)治療措施[1-2]。但是，在很多醫(yī)院的普通病房，沒(méi)有亞低溫治療的復(fù)雜設(shè)備，如降溫床、冰毯等，或者設(shè)備不夠使用，這樣，簡(jiǎn)易有效的物理、藥物等綜合降溫措施才是治療發(fā)熱的重要手段。首先，物理降溫應(yīng)是首選。物理降溫效果確切、無(wú)毒副作用、費(fèi)用低。但是，要做到確實(shí)有效的物理降溫，還是有一定的技巧。一般來(lái)說(shuō)，腦室外引流患者頭部有切口，頭部降溫實(shí)施起來(lái)有一定難度，故以軀體降溫為主。長(zhǎng)期以來(lái)，溫水擦浴和擱置冰塊是普遍采用的一種物理降溫方法，但溫水擦浴易浸濕床褥，驟冷易使患者寒戰(zhàn)，四肢溫度低而軀干溫度高，且增加護(hù)理負(fù)擔(dān)，冰塊不塑形，與體表面積接觸少，降溫效果差。作者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦普及采用冰霜袋降溫法，簡(jiǎn)單易行，效果好。在冰箱冷凍制成冰霜狀的10%鹽水袋，其融化過(guò)程中形態(tài)為霜水混合，使冰袋松軟，易塑形，且融化時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)須頻繁更換，減輕了護(hù)士的工作量，冰霜袋不易摔壞或刺破，實(shí)用性強(qiáng)。需要注意的是，將冰霜袋置于患者軀體大血管走行區(qū)及周圍間隙后，要將被子蓋好，使被內(nèi)的冷氣不易散出，這樣更有利于降低軀體溫度，如此操作，獲得了滿意的降溫效果。另外，當(dāng)患者體溫降至38℃以下時(shí)，有些醫(yī)護(hù)人員和家屬就撤掉了冰霜袋，作者認(rèn)為這也是不對(duì)的，應(yīng)繼續(xù)保留冰霜袋于被內(nèi)，維持被內(nèi)的較低溫度，如果等患者體溫再升至39℃時(shí)再降溫，還需要較長(zhǎng)的一個(gè)過(guò)程。本科的降溫標(biāo)準(zhǔn)是體溫在37.5℃以下3 d，撤除冰霜袋。該降溫法寒冷刺激小、緩和，通常不出現(xiàn)寒戰(zhàn)。簡(jiǎn)易降溫法雖不能達(dá)到32～35℃的亞低溫水平，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，體溫維持在38℃以下，心率、呼吸、血壓即很平穩(wěn)。額面部濕敷更是操作簡(jiǎn)單的降溫輔助措施，雖然降溫緩慢，但對(duì)于中、低度發(fā)熱的患者有持續(xù)穩(wěn)定的降溫作用，可以持續(xù)用至體溫正常。對(duì)于持續(xù)高熱患者，也可采用輸?shù)蜏匾后w降溫，注意輸入速度及患者反應(yīng)，其降溫效果顯著[3]。

以上屬于物理降溫范疇，藥物降溫也很重要，且有治療作用。安宮牛黃丸具有抗驚厥及解熱作用，可以抑制大腦皮層，保護(hù)生命中樞，對(duì)細(xì)菌毒素引起的發(fā)熱也有解熱作用，故安宮牛黃丸是有效的降溫藥物[4]。于加軍等[5]證實(shí)給予患者服用安宮牛黃丸，配合亞低溫治療，10 d后體溫控制和1個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況均優(yōu)于對(duì)照組。作者的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于一些原因不明確、難控制的高熱患者，加用安宮牛黃丸，有時(shí)會(huì)收到意想不到的降溫效果。對(duì)于昏迷鼻飼患者，安宮牛黃丸需要護(hù)理人員將藥丸加水碾碎調(diào)成糊狀，少量分次經(jīng)胃管注入，并沖洗，防止阻塞。痰熱清注射液是近年來(lái)被廣泛用于臨床的復(fù)方中藥注射液，具有清熱、解毒、化痰作用?；杳曰颊咭话阈枰?dú)夤芮虚_，其可短期內(nèi)加重肺部感染而致發(fā)熱，除根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用常規(guī)抗生素外，加用痰熱清注射液，抗炎降溫效果良好[6-7]。熱毒寧注射液可以祛表里上下之邪，用于急性腦出血?jiǎng)t可內(nèi)清熱毒之邪，外可防御外感，具有明顯的抗病毒、抗菌作用，能有效地增加機(jī)體的免疫功能，提高抗病能力。張小平[8]研究證實(shí)熱毒寧注射液有明顯改善急性腦出血患者腦功能的作用，且能有效地促進(jìn)意識(shí)障礙恢復(fù)，尤其是對(duì)體溫控制有顯著作用，可以預(yù)防和控制感染。氯丙嗪對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有很強(qiáng)的抑制作用，能使體溫平衡點(diǎn)下移，使體溫得到下降。賈獻(xiàn)國(guó)[9]采用氯丙嗪注射液靜脈滴注，配合物理降溫，觀察到實(shí)驗(yàn)組患者的日常生活能力情況要優(yōu)于對(duì)照這組，證實(shí)了氯丙嗪的作用。作者對(duì)有躁動(dòng)的發(fā)熱患者應(yīng)用氯丙嗪，輔以物理降溫，患者的體溫也得到良好控制。

腰大池引流是治療腦室出血的重要手段之一，通過(guò)持續(xù)引流血性腦脊液，可以迅速降低由此而產(chǎn)生的高熱癥狀[10-11]。護(hù)理人員要觀察引流狀況與患者癥狀，引流過(guò)多過(guò)快可致低顱內(nèi)壓、頭痛、嘔吐，此時(shí)要通知醫(yī)生控制引流量，引流不暢或敷料有滲出也要及時(shí)通知醫(yī)生處理。

總之，發(fā)熱是腦室出血患者多種原因?qū)е碌陌Y狀，要針對(duì)體溫中樞、血腫吸收、顱內(nèi)感染、肺部感染等各個(gè)環(huán)節(jié)，采用有效的物理和藥物綜合治療護(hù)理措施，才能較快地控制發(fā)熱癥狀，縮短病程，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.049

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1009-5519（2016）21-3374-02

（2016-08-04）