尚 軍，韓 瓊，孫 剛

雙氣囊小腸鏡用于青少年患者小腸疾病診治的安全性評價

尚 軍，韓 瓊，孫 剛

目的評估雙氣囊小腸鏡(DBE)對疑似患有小腸疾病的青少年患者診治的安全性和有效性。方法連續(xù)選擇我院15例疑似小腸疾病的青少年患者進行DBE檢查，其中臨床證實或懷疑為Peutz-Jeghers綜合征4例，不明原因反復消化道出血待查4例，腹瀉待查2例，慢性腹痛待查4例，反復發(fā)作不完全性腸梗阻1例。結果所有病例均成功插入小腸，經口檢查5例，經肛檢查2例，分別經口和經肛檢查8例，其中5例進行了全小腸檢查，平均插入小腸長度經口和經肛分別為（224.54± 78.56）cm和（145.43±75.65）cm；經口插入平均操作時間（95.5±23.2）min，經肛插入平均操作時間（154.6±32.6）min，沒有出現明顯并發(fā)癥。15例中發(fā)現小腸疾病12例，檢出率為80.0%，其中Peutz-Jeghers綜合征4例，十二指腸絨毛狀管狀腺瘤1例，小腸血管瘤1例，小腸多發(fā)性毛細血管擴張癥1例，空回腸憩室1例，克羅恩病2例，鉤蟲病1例，Cowden綜合征1例。在檢出病變的12例中，6例成功進行了DBE治療。結論DBE檢查和治療對青少年患者安全可行，具有較好的診療價值。

雙氣囊小腸鏡；青少年；小腸疾病

小腸是消化道最長的器官，也是常規(guī)內鏡檢查的盲區(qū)。由于各種技術手段的客觀限制，使得大約50%左右的小腸疾病難以診斷，嚴重影響了臨床診療[1]。自2000年以來，膠囊內鏡（capsule endoscopy, CE）的問世，大大提高了小腸疾病診斷率，可達到76.7%左右.然而，膠囊內鏡同樣存在諸多缺點，如定位困難、不能取活檢進行病理檢查和內鏡下治療[2]。隨著科學技術的發(fā)展，雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)不僅可以對小腸進行檢查，也可以進行相應治療，進而彌補了膠囊內鏡的缺陷[3]。

目前DBE主要用于成人的不明原因消化道出血、克羅恩病和可疑小腸腫瘤等疾病的診療，而對于青少年患者的相關診療研究甚少[4-6]。本研究對15例疑似小腸疾病的青少年患者進行DBE檢查，并全面評估了DBE對青少年患者診療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2005年3月～2014年3月于我院及解放軍總醫(yī)院消化內科就診的15例懷疑或需排除小腸疾病患者，其中男11例，女4例；年齡3～17歲，平均12.8歲；體重16～60 kg，平均44.7 kg；身高48～177 cm，平均149.6 cm；4例為臨床證實或懷疑為Peutz-Jeghers綜合征 (Peutz-Jeghers syndrom, PJS)，4例為不明原因的消化道出血，2例為腹瀉待查，4例為慢解放軍總醫(yī)院消化內科性腹痛待查，1例為反復發(fā)作不完全性腸梗阻。在行DBE檢查前，均行胃鏡、全結腸鏡和膠囊內鏡（capsule endoscopy, CE）及小腸氣鋇雙重造影檢查；4例曾行血管造影和放射性核素掃描，均無異常發(fā)現；2例曾行磁共振小腸造影，亦均無異常發(fā)現。所有患兒的父母或法定監(jiān)護人在檢查前均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用工作鉗道為2.2 mm和2.8 mm富士能EN-450P5/20型DBE(Fujinon Inc，Saitama，Japan)各1臺，其鏡身長200 cm，直徑8.5 mm，軟質外套管(TS-12140型)總長140 cm，直徑12 mm。內鏡和外套管的頭端分別固定一個乳膠氣囊，通過專用氣泵(PB-10，壓力調節(jié)范圍3.6～7.6 kPa)自動調節(jié)充氣量并控制充氣和放氣。內鏡與外套管間的腔隙內潤滑采用食用橄欖油 (Wastsons Inc,Guangzhou, China)，注入10～20 ml。

1.2.2 術前準備 經肛患者術前需口服20%甘露醇和33%硫酸鎂清潔腸道，必要時可予以生理鹽水清潔灌腸；經口患者術前禁食12 h，不完全性腸梗阻患者應提前禁食2～7 d。

1.2.3 操作方法 DBE操作過程和具體方法同參考文獻[7]?；颊咝g前肌注山莨菪堿10 mg、安定5 mg，均采用靜脈注射異丙酚2 mg/kg麻醉，術中根據病灶情況決定是否予以病理活檢或內鏡下治療。

2 結果

2.1 DBE檢查的一般情況 所有病例均成功插入小腸，經口檢查5例，經肛檢查2例，分別經口和經肛檢查8例，其中5例進行了全小腸檢查，平均插入小腸長度經口和經肛分別為 （224.54±78.56）cm和（145.43±75.65）cm；經口插入平均操作時間 （95.5± 23.2)min，經肛插入平均操作時間(154.6±32.6)min。

2.2 DBE檢查的安全性及耐受性 所有患者均無誤吸、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，經肛進鏡患者具有較好的耐受性，未出現明顯不良反應。經口DBE 有2例（13.3%）術中出現輕微的自限性出血，主要是由于在檢查過程中因外套管反復進退造成黏膜損傷所致；2例出現咽喉部不適或輕微疼痛、惡心、嘔吐、一過性腹痛等不良反應，患者能耐受；1例（6.7%）因腹痛難忍，放棄檢查，其余患者均成功完成檢查。所有患者在麻醉或鎮(zhèn)靜過程中均未出現相關并發(fā)癥或意外。

2.3 DBE對病變的檢出情況 在DBE檢查前曾行小腸氣鋇雙重造影15例中，12例經DBE檢查發(fā)現異常病灶，不僅證實2例小腸氣鋇雙重造影檢查所發(fā)現的病灶，另還檢出9例小腸氣鋇雙重造影檢查未發(fā)現的病灶；曾行血管造影4例均無異常發(fā)現的患者中，DBE檢出異常病灶3例；曾行磁共振小腸造影均無異常發(fā)現的2例，DBE均發(fā)現異常病灶；在行胃鏡和全結腸鏡檢查的15例中，DBE檢查不僅證實了胃鏡、全結腸鏡檢查所發(fā)現的病灶，還發(fā)現10例胃鏡檢查和8例全結腸鏡檢查未發(fā)現的病灶；曾行CE檢查的全部15例患者中，DBE證實7例CE提示的異常病灶和5例CE未發(fā)現的病變。本組15例中，經DBE檢查發(fā)現錯構瘤性息肉4例（26.7%），血管瘤1例（6.66%），多發(fā)性毛細血管擴張癥1例（6.66%），鉤蟲病1例（6.66%），十二指腸絨毛狀管狀腺瘤1例 （6.66%），空回腸憩室1例（6.66%），克羅恩病2例 （13.3%），炎性息肉1例（6.66%），無異常發(fā)現3例（20%）。在檢出病變的12例中，6例成功進行了DBE治療。

3 討論

小腸鋇餐、核素掃描、選擇性動脈造影及傳統(tǒng)推進式小腸鏡等常規(guī)小腸檢查方法，由于其敏感性和特異性較差，檢查范圍或患者耐受性方面均限制了其在臨床上廣泛應用[8]。膠囊內鏡的出現對小腸疾病的診療具有重要意義，大大提高了檢查范圍、病灶檢出率及患者的耐受性，但其操控性遠不如普通腸鏡，無法活檢及進行治療是其主要缺陷[2-4]。DBE的出現正好彌補了膠囊內鏡的不足，該技術不僅可以了解小腸的全貌，而且可以進行精準的病理活檢和內鏡下治療，具有較好的應用前景[9]。

本研究中，DBE不僅證實了小腸鋇灌、血管造影、核素掃描、磁共振小腸造影或膠囊內鏡等檢查所發(fā)現的病變，而且還發(fā)現了部分經上述檢查未發(fā)現的異常病變。既往相關研究顯示，膠囊內鏡對異常病變的發(fā)現率為42%～55%[10]，推進式小腸鏡對異常病變的發(fā)現率為32%～69%[11]。雖然本研究中DBE檢查對異常病變的發(fā)現率達到了80.0%，但由于本研究系回顧性、非隨機對照研究，尚不能簡單地與其他檢查方法進行比較，僅供參考。由于DBE檢查費用比較昂貴，耗時長，目前相關研究僅對少數患者進行了全小腸觀察，這些因素均影響了其對小腸病變的發(fā)現率[12]。

本研究中，僅有1例異常病變被漏診，該病變位于十二指腸降段，因而提示在進行常規(guī)內鏡檢查時，應該對該位置進行仔細觀察以防漏診。

對于小兒患者，為了提高檢查成功率，術前對患兒進行耐心的健康教育、心理疏導至關重要。與患兒及其家屬進行交流溝通，消除其顧慮和恐懼心理，術中家屬全程陪護是十分必要的；操作者不僅需要具有嫻熟的技術和充足的實踐經驗，還需要操作輕柔，盡可能減少檢查時間，盡可能減輕患者的痛苦。本研究中，最小年齡僅為3歲，均能配合檢查和治療且無明顯的并發(fā)癥，充分體現了DBE良好的耐受性及安全性。

本研究對疑似患小腸疾病的兒童和青少年采用DBE檢查，顯示了DBE檢查具有良好的耐受性和安全性，具有較好的臨床應用價值。但是DBE鏡下檢查和治療操作難度大，費用昂貴，其對小兒和青少年患者的臨床應用價值和地位仍需采用前瞻性、單盲、隨機對照研究以及成本-效益研究，以進行深入全面的評價。

[1] M?nkemüller K,Olano C,Fry LC,et al.Small-bowel endoscopy [J].Endoscopy,2009，41(10):872-877.

[2] Mata A,Bordas JM,Feu F,et al.Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding:a comparative study with push enteroscopy [J].Aliment Pharmacol Ther, 2004，20:189-194.

[3] Fukumoto A,Tanaka S,Yamamoto H,et al.Diagnosis and treatment of small-bowel stricture by double balloon endoscopy [J].Gastrointest Endosc,2007，66:S108-S112.

[4] 戈之錚，胡運彪，蕭樹東.膠囊內鏡和推進式小腸鏡在不明原因消化道出血患兒中的應用評價[J].中華消化內鏡雜志，2003，20：223-226.

[5] 周平，毛高平，曹傳平，等.雙氣囊小腸鏡在Peutz-Jeghers綜合征中的診治作用[J].中國內鏡雜志,2008，14：575-577.

[6] Leung YK.Double balloon endoscopy in pediatric patients[J]. Gastrointest Endosc,2007，66:S54-S56.

[7] Yamamoto H,Sekine Y,Sato Y,et al.Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method [J].Gastrointest Endosc,2001,53(2):216-220.

[8] Maglinte DD.Small bowel imaging-a rapidly changing field and a challenge to radiology[J].Eur Radiol,2006，16(5):967-971.

[9] Hayat M,Axon AT,O Mahony S.Diagnostic yield and effect on clinical outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding[J].Endoscopy,2000,32(5):369-372.

[10] May A,Nachbar L,Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy)of the small bowel:feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease[J].Gastrointest Endosc,2005,62(1):62-70.

[11] Nguyen NQ,Rayner CK,Schoeman MN.Push enteroscopy alters management in a majority of patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(5): 716-721.

[12] Di Caro S,May A,Heine DG,et al.The European experience with double-balloon enteroscopy:indications,methodology,safety, and clinical impact[J].Gastrointest Endosc,2005,62(4):545-550.

Evaluation of application safety of double balloon enteroscopy in pediatric and adolescent patients

Shang Jun1,Han Qiong2,Sun Gang31.Department of Digestion;2.Department of Respiratory Diseases,Hospital 15 of PLA,Wusu, Xinjiang,833000,China;3.Department of Digestion,General Hospital of PLA,Beijing,100853,China

ObjectiveTo assess the safety and effectiveness of double balloon enteroscopy(DBE)in the treatment of children with suspicious small bowel disorders.MethodsFifteen children and adolescents suspected of small bowel diseases were selected to take the DBE examination,in which there were 4 cases identified or suspected of Peutz-Jeghers syndrome(PJS),4 of obscure gastrointestinal(GI)bleeding,2 of chronic diarrhea,4 of chronic abdominal pain,and 1 of recurrent partial bowel obstruction.ResultsAll the cases were successfully inserted into the small intestines,in which there were 5 cases examined via the oral route,2 via the anus,and 8 via both oral route and the anus.Five cases received the examination for entire small bowel.The mean inserted lengths were (224.54±78.56)cm for the oral route and (145.43±75.65)cm for the anal route.The average operative time for the oral route was (95.5±23.2)min,and that for the anal route was(154.6±32.6)min.No obvious complications occurred.Among the 15 patients,small intestinal diseases were detected in 12 cases with the detection rate of 80.0%,in which there were 4 cases of PJS,one of tubulo-villous adenoma of the duodenum,one of small intestinal angioma,one of multiple telangiectasia of small bowel,one of jejunoileum diverticulum,one of Crohn's disease,one of ancylostomiasis,and one of Cowden's syndrome.Among the 12 cases,6 ones achieved therapeutic success of DBE.ConclusionThe examination and treatment by DBE are safe for pediatric and adolescent patients and has good value.

double balloon enteroscopy;adolescent;small intestine disease

R 574.5

A

1004-0188（2016）04-0387-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.014

2015-09-30）

833000新疆烏蘇，解放軍15醫(yī)院消化內科（尚 軍），呼吸內科（韓 瓊）；解放軍總醫(yī)院消化內科（孫 剛）