劉躍華 戴偉 楊燕綏,3

(1 清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2 湖北省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，湖北武漢，430071；3 清華大學(xué)深圳研究生院醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518055)

預(yù)先醫(yī)療指示制度與臨終醫(yī)療資源利用*
——基于RCT研究的文獻(xiàn)綜述

劉躍華1戴偉2楊燕綏1,3

(1 清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；2 湖北省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，湖北武漢，430071；3 清華大學(xué)深圳研究生院醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518055)

本研究納入2000-2016年國(guó)際公開(kāi)發(fā)表的針對(duì)臨終患者的預(yù)先醫(yī)療指示(AD)制度設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)，對(duì)ADs的臨床產(chǎn)出及醫(yī)療資源利用情況評(píng)估文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為我國(guó)實(shí)施終末期患者制定預(yù)設(shè)臨終照顧計(jì)劃(ACP)提供決策依據(jù)及路徑。結(jié)果顯示，鼓勵(lì)臨終患者及代理人就ACP進(jìn)行主動(dòng)溝通、簽署AD，不僅可緩解患者焦慮、抑郁情緒，使患者臨終意愿得到尊重，減少醫(yī)療糾紛，而且可顯著減少患者臨終期對(duì)住院、ICU等醫(yī)療資源的使用，減少激進(jìn)治療方案的選擇，提高醫(yī)療資源利用效率并節(jié)省費(fèi)用。

預(yù)先醫(yī)療指示；生前遺囑；臨終照顧計(jì)劃；臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

一、引言

針對(duì)臨終患者的預(yù)先醫(yī)療指示(advance directives，AD)最早起源于20世紀(jì)70年代的美國(guó)，1976年美國(guó)加州的《自然死亡法》允許放棄使用生命維持系統(tǒng)延長(zhǎng)不可治愈患者的臨終進(jìn)程。預(yù)先醫(yī)療指示是指有行為人在具有完全行為能力時(shí)，根據(jù)本人意愿，通過(guò)設(shè)立生前遺囑(living wills,LWs)或委托代理人等方式，對(duì)自身將來(lái)喪失決定能力時(shí)選擇接受何種醫(yī)療照護(hù)，而事先做出的安排和指示。AD可分為兩大類：代理型指示(proxy directive)，即患者事先指定一人代表其意志行使對(duì)醫(yī)療干預(yù)的同意權(quán)；和指令型指示(instruction directive)，即患者直接就將來(lái)可接受和不可接受的治療措施和方案做表示。通?；颊叩腁D為代理型指示和指令型指示相結(jié)合，即患者既可就未來(lái)治療做出實(shí)質(zhì)決策，也可授權(quán)代理人保證指示正確實(shí)施和解釋并代表患者做出醫(yī)療決策。AD是臨終照顧計(jì)劃(Advance Care Plan，ACP)重要內(nèi)容，是患者知情同意權(quán)有效行使的重要方式。

大量研究證據(jù)表明，AD的簽署對(duì)患者臨終期治療方案的選擇有重大影響，如尊重患者自我管理權(quán)和控制權(quán)、包括死亡地點(diǎn)的選擇，提高患者臨終治療方案的依從性、改善臨終治療質(zhì)量，提高患者自尊和安全感，有效減少患者及家屬的焦慮和負(fù)面情緒，增進(jìn)患者及家屬的滿意度，減少醫(yī)患糾紛、節(jié)省醫(yī)療資源、防止過(guò)度無(wú)效醫(yī)療等。[1][2][3]

歐盟將AD推廣用于臨床提高臨終患者治療的自我決定權(quán)，[4]WHO將AD稱為“當(dāng)個(gè)人在清醒和具有自主決策能力時(shí)，簽署的當(dāng)未來(lái)喪失理性及清醒能力情況下的針對(duì)醫(yī)療治療文件”。國(guó)際指南建議對(duì)于疾病惡化較快、無(wú)法治愈的癌癥患者應(yīng)盡早考慮臨終期的治療決策。[5]在1991-2006年，美國(guó)已有27個(gè)州實(shí)施包含AD的自主權(quán)法案此進(jìn)行立法規(guī)范。新加坡1996年頒布了《預(yù)先醫(yī)療指示法案》，針對(duì)疾病末期、無(wú)治愈希望的垂?；颊呔妥匀凰劳龅腁D協(xié)議做出規(guī)范。英國(guó)，1998年立法機(jī)關(guān)的人權(quán)法案將生前預(yù)囑的相關(guān)法律條款包括在內(nèi)，并于2006年發(fā)布了允許民眾制定生前預(yù)囑的詳細(xì)計(jì)劃書。

近年來(lái)中國(guó)老齡進(jìn)程加快，增多的高齡老人多種慢性病患病率更高，更多的高齡老人因惡性腫瘤等慢性病去世。根據(jù)中國(guó)城鎮(zhèn)人口死因調(diào)查排名，[6]惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)等慢性病為排在前列的四大死因。與緊急疾病死亡患者不同，慢病終末期患者要經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的臨終期(end-of-life，EOL)來(lái)對(duì)疾病治療及臨終醫(yī)療決策進(jìn)行準(zhǔn)備，因此關(guān)于臨終期的預(yù)設(shè)醫(yī)療指示對(duì)于保護(hù)EOL患者的自我管理權(quán)和自主權(quán)、獲得最佳利益、改善醫(yī)患關(guān)系及增加醫(yī)療資源利用率等具有積極意義。然而目前我國(guó)尚未從政策及醫(yī)療層面開(kāi)展廣泛有效的AD制度，盡管不實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)搶救臨終協(xié)議(Do-Not-Resuscitate，DNR)在我國(guó)某些醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始使用，但絕大多數(shù)醫(yī)院并未推廣使用。我國(guó)終末期患者制定預(yù)設(shè)臨終照顧計(jì)劃(advance care planning,ACP)存在巨大現(xiàn)實(shí)需求。

我國(guó)現(xiàn)有針對(duì)EOL患者的AD研究十分有限，尤其是對(duì)推廣AD在臨床使用的效果評(píng)估相關(guān)循證證據(jù)國(guó)際系統(tǒng)綜述仍屬空白。本研究納入2000-2016年間國(guó)際發(fā)表的ACP中涉及臨終預(yù)先醫(yī)療指示(AD)實(shí)施、溝通等的臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，對(duì)AD臨床產(chǎn)出結(jié)果及相關(guān)醫(yī)療資源利用等效果研究進(jìn)行匯總，以期為我國(guó)醫(yī)療政策制定者及相關(guān)立法提供高質(zhì)量的參考。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

(一)檢索策略與文獻(xiàn)質(zhì)量

1.檢索策略

以“advance care plan”“advance health care plan” “advance directive”“l(fā)iving will” “advanced medical plan”“healthcare prox*”“do-not-resuscitate order”“DNR”“do-not-hospitalize order”“DNH”“outcom*”“efficien*”“efficac*”“satisf*” “evaluation stud*”“clinical trial*”“clinical trial*”作為關(guān)鍵詞，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed (including MEDLINE)、 EURONHEED、the Applied Social Sciences Index (ASSIA)、the Cochrane library of databases、CINAHL、MEDLINE、EMBAS進(jìn)行全面檢索，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法，語(yǔ)言為英文，檢索采用主題詞檢索和自由詞檢索相結(jié)合的原則，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間2000-2016年1月，納入文獻(xiàn)為針對(duì)臨終照顧計(jì)劃包含臨終預(yù)先醫(yī)療指示設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，將AD作為臨床干預(yù)手段。獲得公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于臨終預(yù)先醫(yī)療指示(AD)與對(duì)照組(Control)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial；RCT)。2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并獨(dú)立從納入的文獻(xiàn)中獲取信息，包括作者、地區(qū)、年份、研究對(duì)象、樣本量、研究設(shè)計(jì)、試驗(yàn)周期、處理方法及臨床試驗(yàn)的各種結(jié)局指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)既包含臨床產(chǎn)出指標(biāo)(患者臨床精神狀況、生命質(zhì)量、抑郁焦慮等情緒、生存期、死亡率、滿意度、臨終意愿一致性等)，同時(shí)也包含患者的醫(yī)療資源利用情況(醫(yī)療費(fèi)用，門診、住院、ICU、CPR、生命維持系統(tǒng)、姑息治療服務(wù)等)。

2.文獻(xiàn)篩選過(guò)程

最初通過(guò)關(guān)鍵詞設(shè)定檢索到相關(guān)文獻(xiàn)821篇，通過(guò)閱讀題目排除重復(fù)文獻(xiàn)、回顧性或數(shù)據(jù)報(bào)告不全的研究、二次文獻(xiàn)研究、重復(fù)發(fā)表、綜述性文章，獲得91篇文獻(xiàn)；繼續(xù)對(duì)摘要進(jìn)行閱讀，剔除研究設(shè)計(jì)、入組患者、干預(yù)手段、結(jié)局指標(biāo)等不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終有9項(xiàng)[2][7][8][9][10][11][12][13][14]RCT納入本次系統(tǒng)綜述分析。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程

(二)納入的RCT研究文獻(xiàn)特征

根據(jù)篩選條件對(duì)2000-2016年1月發(fā)表的包含臨終預(yù)先醫(yī)療指示(AD)設(shè)計(jì)的臨終照顧計(jì)劃(Advance Care Plan，ACP)相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，最終納入9項(xiàng)不同類型的ACP干預(yù)組(Intervention)對(duì)與常規(guī)干預(yù)手段對(duì)照組(Control)比較的臨床隨機(jī)對(duì)照(RCT)研究，研究報(bào)道了臨床產(chǎn)出、AD簽署狀況及患者醫(yī)療資源利用情況、費(fèi)用等比較，參見(jiàn)表1。所有納入研究患者均為病情嚴(yán)重進(jìn)展的高齡患多種終末期慢病、接受長(zhǎng)期護(hù)理或腫瘤終末期進(jìn)展患者，納入疾病包含慢性阻塞性肺病、終末期心力衰竭、晚期多處轉(zhuǎn)移惡性腫瘤、多臟器衰竭等終末期疾病。研究涉及多種ACP類型，包括對(duì)醫(yī)護(hù)或項(xiàng)目工作人員及患者進(jìn)行AD項(xiàng)目的溝通、實(shí)施及綜合培訓(xùn)，針對(duì)臨終AD方案的醫(yī)生、患者、家屬或代理人間溝通，簽署AD的反饋溝通等多個(gè)角度，項(xiàng)目觀察時(shí)間從6個(gè)月到3-4年不等。本綜述根據(jù)研究樣本的國(guó)家、項(xiàng)目名稱、干預(yù)方式、參與人員、干預(yù)時(shí)間、患者信息、臨床產(chǎn)出指標(biāo)(患者臨床精神、情緒、生命質(zhì)量、生存狀態(tài)、滿意度、臨終意愿等)、醫(yī)療資源利用情況(費(fèi)用，門診、住院、ICU、CPR、生命維持系統(tǒng)、姑息治療服務(wù)等)信息分別進(jìn)行分類匯總。

納入的9項(xiàng)RCT研究中5項(xiàng)[2][7][9][11][14]涉及醫(yī)療資源使用情況，4項(xiàng)[10][13][14][15]涉及患者精神、情緒狀態(tài)的評(píng)估，6項(xiàng)[2][7][8][10][12][14]涉及患者及家屬的醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)價(jià)，3項(xiàng)[2][9][11]報(bào)道了患者臨終意愿一致性評(píng)價(jià)，3項(xiàng)[2][7][11]報(bào)道了死亡率的組間比較結(jié)果。納入研究絕大多數(shù)來(lái)自美國(guó)(6項(xiàng))，來(lái)自加拿大、澳大利亞和英國(guó)研究各1項(xiàng)。以下就納入研究的基本情況依次進(jìn)行梳理。

2000年Molloy等人[7]的研究為加拿大一項(xiàng)由6個(gè)診所1292名80歲以上接受長(zhǎng)期護(hù)理的高齡患者參與的AD協(xié)議的RCT研究項(xiàng)目(Let Me Decide advance directive，LMD)實(shí)施評(píng)價(jià)，該項(xiàng)目針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、醫(yī)療代理人等針對(duì)AD的內(nèi)容及簽署進(jìn)行教育培訓(xùn)，幫助患者選擇合適的臨終醫(yī)療決策。對(duì)照組不對(duì)AD協(xié)議進(jìn)行專門培訓(xùn)。LMD項(xiàng)目起始于1988年，針對(duì)患者臨終期就是否使用心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)、同意和反對(duì)何種生命支持治療、藥物，是否同意入院治療、入院的條件及住院期限、醫(yī)療代理人等多項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括AD協(xié)議的簽署情況，對(duì)CPR、ICU、生命維持系統(tǒng)、姑息治療的接受情況，醫(yī)療服務(wù)滿意度、死亡率和醫(yī)療資源利用情況等信息。

2001年Tierney等人[8]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，由美國(guó)社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)開(kāi)展針對(duì)臨終患者AD協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行討論，評(píng)估積極討論AD對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)滿意度造成的影響。686名75歲以上高齡慢病患者或50歲以上慢病終末期(心衰、COPD、癌癥、腎衰、肝衰等)患者參與了該項(xiàng)目。干預(yù)組有計(jì)算機(jī)輔助提醒醫(yī)生與患者討論AD內(nèi)容，而對(duì)照組則不存在提示。滿意度量表使用ABIM、MOS-VSQ。

2005年美國(guó)Morrison等人[9]發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于多方參與的ACP干預(yù)的RCT研究，該研究對(duì)護(hù)理社工對(duì)ACP實(shí)施進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括不同臨床狀況下AD的溝通技巧、如何更好獲得患者對(duì)未來(lái)失智后的護(hù)理計(jì)劃，ACP實(shí)施的及時(shí)反饋等內(nèi)容。對(duì)照組社工不進(jìn)行額外培訓(xùn)。有139名接受長(zhǎng)期護(hù)理的患者參與該研究，針對(duì)ACP的實(shí)施效果(AD簽約內(nèi)容：CPR、腸外營(yíng)養(yǎng)、住院、臨終意愿一致性等)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

2010年澳大利亞的Detering等人[2]發(fā)表一項(xiàng)由非醫(yī)學(xué)工作人員協(xié)助實(shí)施ACP項(xiàng)目RCT研究，該項(xiàng)目入組309名患者均為80歲以上的高齡臨終期患者，該研究持續(xù)6個(gè)月或以患者死亡為終止點(diǎn)。干預(yù)組為常規(guī)治療輔助ACP，對(duì)照組為常規(guī)治療。研究以患者臨終遺愿是否得到尊重、醫(yī)療服務(wù)滿意度、患者情緒及精神狀態(tài)等為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較。

2011年Jones等人[10]對(duì)英國(guó)ACP臨床實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)晚期進(jìn)展期成年癌癥患者由一名獨(dú)立ACP協(xié)調(diào)者主動(dòng)就協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一溝通，該研究在腫瘤門診和附近的姑息治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)照組不接受ACP干預(yù)。本研究就患者溝通后與醫(yī)生、家人、朋友對(duì)臨終安排的討論頻率、患者對(duì)溝通、醫(yī)療服務(wù)的滿意度，患者的焦慮抑郁評(píng)分進(jìn)行方面進(jìn)行比較評(píng)估。

2012年美國(guó)發(fā)表了3項(xiàng)研究。Kirchhoff等[11]開(kāi)展了以患者為中心的ACP訪談，入組患者313人主要為心力衰竭或腎衰竭終末期患者，由專業(yè)人員對(duì)患者及代理人就目前疾病病情、治療策略進(jìn)行溝通，并協(xié)助患者對(duì)未來(lái)失智期治療簽署臨終期書面AD協(xié)議，并幫助代理人更好理解患者對(duì)治療的意圖和偏好。本研究就對(duì)患者自主權(quán)的尊重，臨終遺愿的一致性、醫(yī)療資源的利用等方面展開(kāi)比較。Au等[12]就慢阻肺臨終期患者在簽署AD期間，門診醫(yī)務(wù)人員就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行積極反饋溝通能來(lái)的溝通質(zhì)量方面的影響。對(duì)照組不對(duì)AD內(nèi)容進(jìn)行反饋。Dyar等人[13]對(duì)ARNP(advanced registered nurse practitioner)項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)行評(píng)估，入組患者為成年晚期結(jié)直腸癌患者，ARNP項(xiàng)目包含姑息治療決策、生前遺囑、AD等多項(xiàng)內(nèi)容，與患者進(jìn)行溝通和簽署。對(duì)照組未接受ARNP項(xiàng)目干預(yù)，但仍可通過(guò)醫(yī)院治療小組接受相關(guān)咨詢服務(wù)。項(xiàng)目評(píng)估終點(diǎn)指標(biāo)包括：關(guān)于臨終姑息治療的了解程度，患者確定姑息治療方案及AD簽署等討論后的生命質(zhì)量、精神、情緒的變化等信息。

2014年美國(guó)Lyon等人[14]的RCT研究是一項(xiàng)針對(duì)晚期青少年癌癥患者(14-21歲)及其監(jiān)護(hù)人家庭以家庭為中心的ACP項(xiàng)目，該項(xiàng)目對(duì)患者及代理人對(duì)ACP內(nèi)容進(jìn)行溝通教育。進(jìn)一步評(píng)估青少年對(duì)臨終協(xié)議的接受程度及安全性，本研究采用了大量細(xì)致的精神、情緒量表對(duì)患者及其代理人在項(xiàng)目實(shí)施前后分別進(jìn)行對(duì)比研究。

(三)主要研究結(jié)果

1.關(guān)于臨終照顧計(jì)劃(ACP)類型、實(shí)施地點(diǎn)和患者信息

本研究綜述納入研究人群絕大多數(shù)為高齡多種慢病患者、接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的失能人群、或多器官衰竭臨終患者、晚期進(jìn)展期癌癥患者；開(kāi)展的ACP項(xiàng)目?jī)?nèi)容涵蓋很廣包含綜合ACP、AD協(xié)議溝通與書面簽署、生前遺囑、姑息治療決策的溝通與教育、臨終治療方案的實(shí)施內(nèi)容溝通與決策等多個(gè)方面；關(guān)于項(xiàng)目實(shí)施參與人有多個(gè)角度：有由醫(yī)務(wù)人員和護(hù)士主動(dòng)引導(dǎo)的，還有由專門接受培訓(xùn)的非醫(yī)學(xué)的第三方獨(dú)立人來(lái)操作的；干預(yù)對(duì)象：患者本人、家屬、代理人；干預(yù)地點(diǎn)：醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)門診、?？崎T診等。

2.簽署AD協(xié)議患者臨終期治療決策與醫(yī)療資源利用情況

有5項(xiàng)研究[2][7][9][11][14]涉及臨終治療方案選擇及醫(yī)療資源使用情況。其中3項(xiàng)研究[7][9][11]報(bào)道了CPR及生命維持系統(tǒng)協(xié)議選擇。

研究結(jié)果顯示干預(yù)組AD協(xié)議中關(guān)于臨終搶救不使用CPR顯著高于對(duì)照組，干預(yù)組對(duì)生命維持系統(tǒng)(呼吸機(jī)、腸外營(yíng)養(yǎng)、插管、鼻飼、抗生素、透析等)的使用低于對(duì)照組；2000年Molloy等[7]研究顯示，AD協(xié)議中91%干預(yù)組人員簽署了臨終不接受CPR協(xié)議，而對(duì)照組僅67%；2005年Morrison等[9]針對(duì)護(hù)理院長(zhǎng)護(hù)患者研究顯示，AD協(xié)議中干預(yù)組20%接受CPR，對(duì)照組40%，實(shí)際死亡患者中干預(yù)組無(wú)人接受CPR(CPR：0% vs 17%)，同時(shí)干預(yù)組患者臨終更少接受腸外營(yíng)養(yǎng)(9% vs 47%,P<0.01)、靜脈注射抗生素(9% vs 44%,P<0.01)。3項(xiàng)[2][7][14]研究涉及姑息治療，其中2項(xiàng)顯示干預(yù)組更多人選擇臨終姑息治療，1項(xiàng)顯示死亡患者中對(duì)姑息治療組間無(wú)差異；

3項(xiàng)[2][7][9]報(bào)道了對(duì)住院及護(hù)理院的利用情況，均顯示干預(yù)組對(duì)住院資源利用更少，干預(yù)組住院次數(shù)、天數(shù)顯著減少， ICU使用更少或組間無(wú)差異。2000年Molloy等[7]研究顯示，干預(yù)組住院費(fèi)用減少來(lái)自于更少的人均住院次數(shù)(0.27 vs 0.48; P=0.001)、住院天數(shù)(2.61 vs 5.86; P=0.01)和更少的ICU，但護(hù)理費(fèi)用高于對(duì)照組，干預(yù)組總醫(yī)療費(fèi)用更少(Can$3490 vs Can$5239 P=0.01)，18個(gè)月內(nèi)人均節(jié)省1748加元；同時(shí)2005年Morrison等[9]的研究也顯示干預(yù)組對(duì)住院資源的節(jié)省，臨終前選擇多次住院的患者比例更低(16% vs 27%)。

3.簽署AD協(xié)議患者臨床產(chǎn)出及生命質(zhì)量研究結(jié)果

有4項(xiàng)研究[10][13][14][15]涉及患者及家屬精神、情緒狀態(tài)的評(píng)估，6項(xiàng)研究[2][7][8][10][12][14]涉及患者及家屬的醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)價(jià)，3項(xiàng)研究[2][9][11]報(bào)道了患者臨終意愿一致性評(píng)價(jià)，3項(xiàng)研究[2][7][11]報(bào)道了組間死亡率比較結(jié)果。

有3項(xiàng)研究[2][13][14]報(bào)道干預(yù)組患者及家屬精神、情緒狀態(tài)的正面結(jié)果，患者及家屬的精神壓力減少，抑郁降低、焦慮減少，情緒質(zhì)量提高，精神狀態(tài)更好，平靜量表、信念量表評(píng)分高于對(duì)照組；1項(xiàng)研究[10]顯示焦慮、抑郁評(píng)分組間無(wú)顯著差異。

有3項(xiàng)研究[2][8][12]顯示干預(yù)組患者及家庭對(duì)醫(yī)療滿意度提高，門診與患者主動(dòng)討論AD協(xié)議的制定，不僅不會(huì)降低滿意度，會(huì)提高當(dāng)次門診滿意度，并且患者對(duì)該醫(yī)生未來(lái)的滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)AD協(xié)議的溝通質(zhì)量更高；[8]1項(xiàng)研究[7]顯示鼓勵(lì)患者簽署AD不會(huì)降低患者對(duì)治療的滿意度，干預(yù)組在失能和未失能患者中針對(duì)AD進(jìn)行細(xì)致溝通與對(duì)照組醫(yī)療服務(wù)滿意度無(wú)顯著差異；1項(xiàng)研究[10]顯示ACP專業(yè)人員對(duì)晚期進(jìn)展期癌癥患者主動(dòng)就AD協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一溝通，會(huì)降低患者幸福感和治療滿意度；1項(xiàng)研究[14]顯示盡管患者生命質(zhì)量組間無(wú)差異，但干預(yù)組患者親屬等代理人的生命質(zhì)量發(fā)生改善。

對(duì)死亡率的比較，3項(xiàng)研究[2][7][11]均顯示組間死亡率和生存時(shí)間無(wú)差異。3項(xiàng)研究[2][9][11]均顯示干預(yù)組患者臨終選擇醫(yī)療服務(wù)意愿與AD簽署協(xié)議的一致性更高，協(xié)議變動(dòng)更少。

4.主要研究結(jié)論

本文通過(guò)對(duì)2000-2016年間發(fā)表的包含臨終預(yù)先醫(yī)療指示的臨終照顧計(jì)劃相關(guān)的9項(xiàng)RCT研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示由臨床醫(yī)生或相關(guān)專職人員在醫(yī)院、門診、社區(qū)，針對(duì)高齡多種慢病患者、接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的失能人群、或多器官衰竭臨終患者、晚期進(jìn)展期癌癥患者(成年及青少年)、家屬或代理人就臨終AD方案內(nèi)容與簽署進(jìn)行主動(dòng)、深入溝通及反饋，積極開(kāi)展ACP項(xiàng)目的實(shí)施及綜合培訓(xùn)，與對(duì)照組相比更多人簽署AD， ACP臨床具有可接受性。

鼓勵(lì)患者簽署AD不僅不會(huì)造成患者焦慮、抑郁情緒的增加，而且可減少患者臨終期對(duì)住院、ICU等醫(yī)療資源的使用，減少CPR、生命維持系統(tǒng)等激進(jìn)治療方案的選擇，提高醫(yī)療服務(wù)的利用效率，節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)患者及家屬的精神壓力，抑郁焦慮等情緒得到控制緩解，精神狀態(tài)和生命質(zhì)量更好，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度；而患者死亡率和生存時(shí)間組間無(wú)差異；患者臨終意愿得到尊重，提高臨終治療策略的溝通效率及溝通質(zhì)量，增加患者簽署AD與實(shí)際接受臨終醫(yī)療服務(wù)的一致性，減少醫(yī)療糾紛。

三、討論與建議

面對(duì)老齡化中國(guó)衛(wèi)生體系面臨巨大的挑戰(zhàn)，尤其在生命結(jié)束前5年，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求急速增加，同時(shí)醫(yī)療開(kāi)支急劇增長(zhǎng)，[16]并且家庭及社會(huì)承擔(dān)多重慢病高齡老人或失能、失智老人繁重的照護(hù)工作。因此在臨終前或生命最后階段危重疾病治療過(guò)程中選擇合適的決策點(diǎn)，適時(shí)討論關(guān)于臨終照顧計(jì)劃(ACP)的安排十分必要?；颊吆炇痤A(yù)先醫(yī)療指示(AD)，不僅是對(duì)患者自我決定權(quán)和知情同意權(quán)的尊重和保護(hù)，而且是患者本人在喪失同意能力和決定能力之后對(duì)醫(yī)療行為行使有效實(shí)在控制權(quán)的表現(xiàn)。本綜述通過(guò)納入的9項(xiàng)國(guó)際RCT研究作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)最高級(jí)別的證據(jù)，證實(shí)了AD干預(yù)在減少醫(yī)療資源使用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提高患者及家屬生命質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，同時(shí)并不會(huì)增加患者死亡率、縮短生存時(shí)間等積極意義。

2000-2016年間發(fā)表的包含臨終預(yù)先醫(yī)療指示(AD)設(shè)計(jì)的相關(guān)臨床RCTs研究文獻(xiàn)匯總

搖續(xù)表1

2004年香港特區(qū)法律改革委員在不改變現(xiàn)有法律以非立法的方式推廣“預(yù)立指示”概念，制定了香港地區(qū)預(yù)立指示表格；臺(tái)灣地區(qū)2005年通過(guò)“安寧緩和醫(yī)療條例”允許患者在疾病終末期拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)。我國(guó)內(nèi)地目前尚未確立預(yù)先醫(yī)療指示制度。目前臨床開(kāi)展AD存在很多障礙，[17][18][19]如臨終討論AD內(nèi)容困難：沒(méi)有充足時(shí)間準(zhǔn)備、沒(méi)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)性的指導(dǎo)、缺乏相關(guān)知識(shí)、管理部門對(duì)臨終問(wèn)題不重視、缺乏對(duì)AD相關(guān)立法和文化倫理對(duì)死亡話題的回避等。ACP涵蓋很多內(nèi)容，簽署預(yù)先醫(yī)療指示(advance directives，AD)，例如生前遺囑(living wills,LWs)、維持生命治療醫(yī)囑(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment,POLST)、臨終階段的治療目標(biāo)、指定預(yù)立醫(yī)療代理人(durable power of attorney,DPOA)等，是預(yù)定臨終照顧計(jì)劃(advance care planning,ACP)中非常重要的環(huán)節(jié)。[20][21]目前關(guān)于醫(yī)務(wù)人員該如何指導(dǎo)患者簽署臨終照顧計(jì)劃的相關(guān)文件信息十分缺乏，經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。盡管很多患者將臨終安排視為治療中很重要的一部分，但是醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)很難或非常矛盾和正在治療的患者討論死亡相關(guān)的話題，理性上認(rèn)可和支持，卻在具體實(shí)施的阻力和困難存在顧慮。

結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)觀念和法律體系等實(shí)際情況，為中國(guó)的臨終預(yù)先指示制度安排提供合理建議和方法指導(dǎo)，有助于推動(dòng)中國(guó)預(yù)先指示制度的建立。積極推動(dòng)預(yù)先醫(yī)療指示制度可從以下幾個(gè)方面著手：(1)建立法律保障和政策支持，使預(yù)先指示制度化、合法化。政府和相關(guān)主管部門促進(jìn)立法，建立“預(yù)先醫(yī)療指示注冊(cè)中心”，通過(guò)合適的行政法規(guī)或行政規(guī)章，采取多方會(huì)談的方式，在尊重患者自主性的前提條件下，由患者、代理人、專業(yè)醫(yī)生和見(jiàn)證人共同參與制定，使AD具有必要的法律效力；(2)推進(jìn)臨終關(guān)懷，對(duì)民眾的死亡觀念進(jìn)行理性教育，將臨終治療關(guān)注點(diǎn)從“病”過(guò)渡到“人”，對(duì)于“末期疾病”患者臨床目標(biāo)應(yīng)該從“疾病治愈”目標(biāo)轉(zhuǎn)為“緩解軀體癥狀、關(guān)懷心理需求”，建立以患者為導(dǎo)向的治療，使預(yù)先指示制度為醫(yī)療工作人員、患者及家屬了解和接受；(3)對(duì)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性的指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，注重醫(yī)務(wù)人員對(duì)如何、何時(shí)對(duì)患者病情及其預(yù)后進(jìn)行完全告知，與患者及家屬討論和制定預(yù)先指示，幫助患者就其最佳利益原則進(jìn)行合理決策，促進(jìn)預(yù)先指示的制定與實(shí)現(xiàn)，緩解醫(yī)患矛盾；(4)明確AD的適用范圍和可變更性。對(duì)AD的適用范圍進(jìn)行明確和具體規(guī)定，主要針對(duì)疾病末期、沒(méi)有任何治愈希望時(shí)，垂?；颊邔⒊蜂N還是維持特殊的生命延續(xù)治療措施，是否允許其自然死亡事項(xiàng)做出指示。預(yù)先醫(yī)療指示的生效時(shí)間應(yīng)當(dāng)在指示人失去同意能力之后，在此之前指示人有權(quán)隨時(shí)撤銷和更改預(yù)先指示，當(dāng)預(yù)先指示與醫(yī)學(xué)科學(xué)相沖突、違反醫(yī)學(xué)倫理原則或違背醫(yī)務(wù)人員的良心時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)拒絕實(shí)施該預(yù)先指示。

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(責(zé)任編輯：H)

Advance Directives and the Efficiency of End-of-Life Health Care Expenditures:A Systematic Review Based on the International Evidence of Randomized Controlled Trials

LIU Yuehua DAI Wei YANG Yansui

This study includes 8 RCTs compared Advance Directives and Usual Care published between 2000 and 2016,perform systematic review of the literature of AD focus on clinical outcome and the utilization of medical resource,and to offer the relevant suggestions about reimbursement and clinical decision making of Advance Care Planning for end-of-life.The result show that advance care planning encourage the patients and proxy decision maker improved the decision-making process and the completion of advance directive forms in the end of life.Advance care planning appears to be associated with controlling symptoms,relieving depression,respecting the dying's rights,reducing the occurrence of medical dispute,reducing demand for hospital care ICU,and avoiding the use of radical interventions.ADs led to cost savings and increase the efficiency use of medical resources.

advance directives，living wills，advance care plan，randomized controlled trials

*本文為中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目“中國(guó)臨終期患者衛(wèi)生資源利用與姑息治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究”(2015M580114、2016T90108)以及2016年教育部人文社科青年基金項(xiàng)目“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包設(shè)計(jì)與支付”(16YJCZH064)成果。楊燕綏為本文通訊作者。