童曉萍，王維亮，何德平

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州510006

◆理論研究◆

肺部感染所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)及從腸論治理論探討

童曉萍，王維亮，何德平

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州510006

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床常見危重癥，其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床缺乏有效治療手段。本研究闡述了肺部感染所致ALI/ARDS的常見中醫(yī)病因，指出肺失宣降是本病的病機(jī)基礎(chǔ)，熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲等為重要病理因素。在整體辨證的基礎(chǔ)上，提出基于“肺與大腸相表里”理論，合理應(yīng)用通利大腸之法，將有助于改善ALI/ARDS邪熱壅肺、肺失宣降的病理狀態(tài)，減輕ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀。

急性肺損傷（ALI）；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；病因病機(jī)；肺與大腸相表里；從腸論治

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指心源性以外的各種肺外、肺內(nèi)（生物、物理、化學(xué)）等因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭，ALI/ARDS屬同種疾病的兩個(gè)階段，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、窘迫及頑固性低氧血癥，它是機(jī)體啟動(dòng)了急性過度炎癥反應(yīng)在肺內(nèi)的表現(xiàn)。國外有學(xué)者報(bào)道，肺部感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的最主要原因，其病情危重、病死率高［1］，而在我國，以肺內(nèi)生物性因素，感染所致重癥肺炎也為ARDS的主要原因［2］。ALI/ARDS因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果不佳，病死率目前仍然居高不下，平均病死率高達(dá)50％以上［3］。有研究表明，肺部感染所致ARDS患者院內(nèi)病死率高達(dá)50.6％［4］。筆者探討肺部感染所致ALI/ARDS中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)以及治療策略，以期對臨床防治ARDS有所啟迪。

1 肺部感染所致ALI/ARDS的中醫(yī)病因特點(diǎn)

根據(jù)肺部感染所致ALI/ARDS臨床表現(xiàn)分析，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)暴喘、喘脫、溫病等范疇，發(fā)生多因新感外邪（如外傷、邪毒、六淫、癘氣等）所致，而邪毒傷肺，又有外邪直中于肺或它臟病邪傳于肺兩方面［5］。本病發(fā)病因素包含機(jī)體正氣不足、病邪的強(qiáng)弱以及邪正相爭等。

1.1 感受外邪感受外邪（主要是溫邪）與肺部感染所致ALI/ARDS的發(fā)病直接相關(guān)。肺主氣、司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，外邪由口鼻而入，首先犯于肺經(jīng)?！稖?zé)嵴摗氛f：“溫邪上受，首先犯肺”“大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘”“肺位最高，邪必先傷”，《溫病條辨》也提出：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。本病具有起病急、變化快、病情重的特點(diǎn)，因此，所感外邪多為致病性強(qiáng)，為病多嚴(yán)重者。具體包括溫邪中炎熱性質(zhì)較盛者如暑熱病邪、伏寒化溫之溫?zé)岵⌒暗?；時(shí)行之邪如風(fēng)熱時(shí)邪、燥熱時(shí)邪等；疫毒病邪如風(fēng)熱疫、暑熱疫、燥熱疫、暑濕疫、濕熱疫等；或四時(shí)溫邪侵襲后蘊(yùn)郁成毒者［6］。這些病邪侵襲人體，在肺內(nèi)邪正劇爭，造成肺主氣、司呼吸及宣降功能的失常，肺氣郁閉，氣機(jī)不暢，逆亂在內(nèi)，發(fā)為本病。

1.2 它臟傳變《素問·咳論》“五藏六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，指出他臟病變可傳于肺而致病。由于肺朝百脈，主一身之氣，并主通調(diào)水道，故他臟之邪可通過脈道傳之于肺，使肺受到他臟病邪及病理因素之影響而引發(fā)疾病。猶如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位所致，各種感染如靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒血癥可形成繼發(fā)性肺部感染合并ALI/ARDS的發(fā)生。

1.3 正氣因素中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生原因有兩個(gè)方面，一方面是由于邪氣，即外因；而另一方面則是正虛，即內(nèi)因。邪氣侵犯人體，大多是因?yàn)檎龤獠蛔阋杂八鶎?dǎo)致。而在機(jī)體正氣不虧，但由于邪氣過于強(qiáng)大，或邪氣久羈，必然導(dǎo)致正氣與之相搏，造成正氣的虧損，仍可導(dǎo)致疾病的形成和發(fā)展。這即是“邪之所湊，其氣必虛”在這兩方面的詮釋。所以，外邪侵襲機(jī)體后是否發(fā)病以及發(fā)病的形式，取決于機(jī)體正氣與所感邪氣的力量對比，對于ALI/ARDS患者，因感染的病邪多強(qiáng)盛，如存正氣不足或者正氣尚可、但邪氣太過強(qiáng)盛時(shí)都有可能導(dǎo)致邪氣發(fā)揮致病的作用。

2 肺部感染所致ALI/ARDS的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

ALI/ARDS病機(jī)復(fù)雜，金星等［7］認(rèn)為，肺失宣降是ALI的病機(jī)基礎(chǔ)。外邪侵襲后，正邪劇爭，氣血運(yùn)行壅盛化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，肺氣閉郁，治節(jié)失司，產(chǎn)生痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物，而痰、飲、瘀與肺中邪熱相互搏結(jié)，可進(jìn)一步加重、促成肺的功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害，各種病理因素相互影響、互為因果，共同參與ALI/ARDS的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。在這個(gè)過程中，外邪為主要致病因素，肺氣失于宣降是該病的病機(jī)基礎(chǔ)，熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲等為重要病理因素。隨著病程的進(jìn)展，肺的氣陰耗傷逐漸加重。另一方面由于使用大量對中醫(yī)來說屬性陰寒的抗生素及液體的輸注，控制不住病情，將加重耗傷氣陽，嚴(yán)重者致肺不主氣，全身氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能衰敗，陰陽失衡，出現(xiàn)陰陽兩虛或致內(nèi)閉外脫，最終可發(fā)展為喘脫危癥。劉偉勝教授［8］亦認(rèn)為，ALI/ARDS初期以痰、熱、瘀、毒為主，后期痰、熱、毒之邪漸祛，氣、陰均有不同程度的耗傷，正虛更甚，逐漸轉(zhuǎn)為“虛喘”之證。針對ALI/ARDS的主要病機(jī)，早期應(yīng)以攻邪為主，常以清熱解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法聯(lián)用，配合以通里攻下法清瀉肺經(jīng)邪熱，使其從腑下泄，通過瀉下可達(dá)到宣上的目的，后期虛喘因正氣不足，以扶正為要，故治予肺腎并補(bǔ)，兼顧氣陰，使肺氣得充，腎氣回納，喘息自解。

3 肺與大腸相表里理論與ALI/ARDS從腸論治

肺與大腸相表里理論來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！碧岢隽朔闻c大腸具有相關(guān)性。肺為清虛之臟，大腸為通降之腑，肺與大腸在生理功能上相互聯(lián)系，肺氣肅降，大腸得以正常傳導(dǎo)糟粕；腑氣通暢，肺才能更好地調(diào)節(jié)呼吸和全身氣機(jī)。因此，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”同時(shí)肺與大腸共同參與水液代謝，肺氣肅降，向下輸布水液，使大腸水分適中，燥化正常，大腸吸收食物殘?jiān)卸嘤嗟乃菏蛊湫纬杉S便，參與體內(nèi)水液代謝，而大腸吸收水液的功能又有賴于肺臟津液的輸布。另外，兩者在病理上也相互影響，主要表現(xiàn)在氣機(jī)失調(diào)和水液代謝失常兩方面。肺氣的宣降功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯，可使大腸通降失常，腑氣不通，濁氣不降，致大便不暢；肺氣虧虛，推動(dòng)無力，則肺氣肅降不能，可致大腸傳導(dǎo)緩慢，排便困難。在調(diào)節(jié)水液方面，因肺主行水，若肺失布津，可致大腸失于濡潤，燥化失常，可至大便干結(jié)。同樣，若大腸腑氣不降，傳導(dǎo)功能失常，上壅至肺，也會影響肺氣肅降，使肺氣上逆而致咳嗽、氣喘等。如此二者互為因果，惡性循環(huán)。

在“肺與大腸相表里”理論的指導(dǎo)下，借助肺與大腸之間特殊聯(lián)系，中醫(yī)藥采取“肺病治腸法”在肺炎、呼吸衰竭、ALI/ARDS等肺系急重癥的防治中常取得出人意料的臨床療效［9～12］。有學(xué)者通過收集204例ALI/ARDS患者的四診信息，來分析ALI/ARDS證候分布及肺與大腸證候關(guān)聯(lián)特征的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALI/ARDS發(fā)病后的臨床癥狀表現(xiàn)以肺系為主，有多臟腑累及的特征，其中以肺與大腸相關(guān)性最強(qiáng)［13］。ALI/ARDS臨床上以進(jìn)行性呼吸困難、口唇紫紺、氣促喘憋等肺氣壅滯的癥狀為表現(xiàn)，同時(shí)可累及其它臟腑，其中以腹脹、便秘等腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失職的病理變化較為明顯，且腹脹、便秘多與ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀相關(guān)。而基于“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)下給予治療，ALI/ARDS患者大便難改善的同時(shí)，呼吸困難亦隨之改善，大便難改善與呼吸困難改善存在正相關(guān)［14］。從病理學(xué)角度來說肺部感染所致ALI/ARDS患者邪熱壅肺，肺失宣降，臟不容邪則還之于腑，影響大腸傳導(dǎo)，致使腑實(shí)熱結(jié)，濁氣填塞；反之，燥熱內(nèi)結(jié)大腸，濁氣上逆于肺則肺氣壅滯，表現(xiàn)出呼吸困難、氣促喘憋等癥狀加劇?；谝陨险J(rèn)識，結(jié)合肺部感染所致ALI/ARDS早期“邪熱壅肺，肺失宣降，熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲相互搏結(jié)”的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，以“實(shí)則瀉之”為治療原則，配合通利大腸之法從腸論治ALI/ARDS，使腑氣通利，肺熱隨之下泄，而喘滿自除，從而減輕ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀。

當(dāng)然，通利大腸并不等同于瀉下通腑，其主要強(qiáng)調(diào)以保持大便通暢為治療目的，所以用藥上不局限于用大黃、芒硝等攻瀉之品。隨著病程的進(jìn)展，ALI/ARDS患者肺氣陰耗傷逐漸加重，腸道津虧便結(jié)，強(qiáng)攻則更傷津耗液，治療上可合潤腸通便之品，如：郁李仁、麻子仁、火麻仁等，此時(shí)通腑以“潤”為主。同時(shí)如果因肺氣虛無力推動(dòng)腸道，而使糟粕集聚腸腑者，則需用益氣通腑之法，如加用黨參、白術(shù)、茯苓等，既可補(bǔ)充肺氣，又能益氣通便，使邪有出路。并且，在治療ALI/ARDS的過程中，結(jié)合辨證，其他如宣肺、瀉肺、清熱、化痰、行氣、活血等之屬都可隨證加減。

4 結(jié)語

肺部感染所致ALI/ARDS常見的病因及病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)基于中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”理論，在臨床辨治ALI/ARDS時(shí)，針對具體病機(jī)，合理運(yùn)用通利大腸之法，有助于改善ALI/ARDS患者呼吸困難等臨床表現(xiàn)，突顯了中醫(yī)理論診治疾病的優(yōu)勢。

［1］Agarwal R，Aggarwal AN，Gupta D，et al.Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India［J］. Chest，2006，130（3）：724-729.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150-151.

［3］金發(fā)光.急性肺損傷的診治研究現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2013，6（1）：1-3.

［4］李影，葉樹鳴，陳良安.肺部感染所致急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（5）：458-460.

［5］丁慧芬.中醫(yī)肺與急性肺損傷的發(fā)病關(guān)系初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（10）：823-824.

［6］魏凱峰.感染性急性肺損傷辨治規(guī)律研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2007：5-6.

［7］金星，鄭豐杰.急性肺損傷中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制及治療思路探討［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20（1）：76-77.

［8］韓云.劉偉勝教授治療重癥肺系疾病學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的整理研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011：21-22.

［9］陳華堯，吳同啟，王克儉，等.通腑法治療重癥肺炎實(shí)熱證的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013， 20（5）：279-282.

［10］郭晉平，馮順易.大黃對急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效觀察［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（1）：13-15.

［11］何慶勇.經(jīng)方疊用從腸論治肺系重癥驗(yàn)案舉隅［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20（8）：83-84.

［12］薛禮美，陶秋垚，王明武.中藥腸肺清顆粒結(jié)合機(jī)械通氣治療ARDS的臨床療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17（4）：642-643.

［13］李建，劉恩順，孫增濤，等.204例ALI/ARDS患者臟腑證候分布及肺腸相關(guān)特征的臨床調(diào)查［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（8）：1008-1010.

［14］徐彩超，劉新橋，劉恩順，等.“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)治療ALI/ARDS的臨床療效報(bào)告［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，30（3）：141-143.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R563.9

A

0256-7415（2016）08-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.001

2016-03-25

廣東省中醫(yī)藥局科研課題（20141096）

童曉萍（1981-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸道感染等肺部疾病的中醫(yī)藥診療工作。