黃穎，張熹煜，李際強(qiáng)廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科，廣東廣州510006

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征證候分布及用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究

黃穎，張熹煜，李際強(qiáng)
廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科，廣東廣州510006

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；中醫(yī)證候；方藥研究；文獻(xiàn)研究

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）作為一種眾多系統(tǒng)的源頭性疾病，2005年國(guó)外流行病學(xué)資料表明，一般人群中OSAHS發(fā)病率為2％～10％［1］，2010年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科針對(duì)習(xí)慣性鼾癥人群進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)成年鼾癥者中OSAHS發(fā)病率高達(dá)39.6％［2］。針對(duì)患者就診時(shí)表述為“日間嗜睡、疲勞、打鼾、晨起頭痛、口干”等“亞健康狀態(tài)”系列癥候群，中醫(yī)學(xué)較專(zhuān)業(yè)分科精細(xì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更容易發(fā)現(xiàn)這類(lèi)潛在患者。開(kāi)展OSAHS的文獻(xiàn)收集、整理與分析，探索OSAHS的證候分布及處方用藥規(guī)律，以期為制定統(tǒng)一、客觀、規(guī)范化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用因人而異的個(gè)體化防治措施，可以達(dá)到盡早干預(yù)、未病先防的目的。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源來(lái)源于中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)（2006.1—2015.8）所收錄的全部文獻(xiàn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①具有關(guān)于OSAHS證或鼾眠的證候或證素或證治內(nèi)容；②具有明確的證候分型或癥狀的闡述；③治療手段為內(nèi)服中藥的研究；④對(duì)象必須是針對(duì)病人的療效觀察或臨床試驗(yàn)；⑤設(shè)計(jì)方案相對(duì)合理，必須設(shè)有對(duì)照。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①個(gè)案報(bào)道；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或同一單位相同作者在同時(shí)間段內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取1篇；③報(bào)告資料不詳?shù)奈墨I(xiàn)；④不以中藥內(nèi)服為主的臨床治療文獻(xiàn)；⑤基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的中醫(yī)類(lèi)文獻(xiàn)；⑥試驗(yàn)方案或診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不合理或不被公認(rèn)的；⑦研究結(jié)果顯示為無(wú)效或無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；⑧藥物組成中不包括藥典確認(rèn)的毒性藥物、動(dòng)物類(lèi)藥物、礦物質(zhì)藥物、配伍禁忌類(lèi)藥物（十八反、十九畏）及其它特殊藥物。

1.4 文獻(xiàn)檢索與錄入

1.4.1 文獻(xiàn)檢索方法與策略以“睡眠呼吸暫?！被颉白枞运吆粑鼤和＞C合征”或“OSAHS”或“鼾眠”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行一次檢索，用“中醫(yī)”或“證候”或“癥狀”或“辨證分型”等為檢索詞進(jìn)行二次檢索，最后篩選出屬于“內(nèi)服”“內(nèi)治”的文獻(xiàn)。

1.4.2 納入文獻(xiàn)的預(yù)處理將文獻(xiàn)中涉及到的中醫(yī)證候、癥狀、方劑、中藥組成挑出，同時(shí)附上該文獻(xiàn)的題目、雜志名稱(chēng)、期刊號(hào)、頁(yè)數(shù)、作者名稱(chēng)等文獻(xiàn)信息。

1.4.3 建立OSAHS文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)錄入①證候規(guī)范化：根據(jù)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的《中醫(yī)藥學(xué)基本名詞術(shù)語(yǔ)》內(nèi)容編碼OSAHS常見(jiàn)的中醫(yī)證候，規(guī)范中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，將內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證候名稱(chēng)規(guī)范成統(tǒng)一的名稱(chēng)，并附上規(guī)范原則。例如：將“痰濕內(nèi)阻”“痰濁內(nèi)阻”“痰濕型”統(tǒng)一為“痰濕內(nèi)阻證”。②建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、錄庫(kù)：利用Excel2007建立OSAHS證候類(lèi)型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入庫(kù)，以每個(gè)證候?yàn)?個(gè)錄入單位，將所納入的規(guī)范后的文獻(xiàn)內(nèi)容錄入庫(kù)中，錄完后進(jìn)行數(shù)據(jù)二次檢驗(yàn)。③質(zhì)量控制：資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)研究人員分別仔細(xì)閱讀所獲取文獻(xiàn)的文題、摘要和全文，以確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)。對(duì)搜集到的文獻(xiàn)逐條記錄，采用盲法形式審查和數(shù)據(jù)庫(kù)二次錄入方法保證數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化整理并輸入SPSS19.0 For Windows統(tǒng)計(jì)軟件包相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料共收集到合格文獻(xiàn)35篇，以每一個(gè)證型作為一條記錄，共計(jì)79條記錄，3478例OSAHS患者，30條方藥，藥味82例。

3.2 OSAHS證型頻數(shù)分布規(guī)律見(jiàn)表1。對(duì)收集到的79條記錄采用頻數(shù)分析的方法，結(jié)果提示：頻率最高的證型為痰濕血瘀證，占46.29％；其次為脾虛痰濕證，占13.46％；接下來(lái)分別為肺脾氣虛證，占9.46％；痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，占9.03％；腎陽(yáng)虧虛證，占4.28％；其余11證型頻率均低于4.28％，上述五個(gè)證型可作為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨證分型的參考。

表1 OSAHS證型頻數(shù)分布規(guī)律

3.3 中藥內(nèi)服治療OSAHS特殊用藥前22位檢索結(jié)果見(jiàn)表2。在入選的35篇文獻(xiàn)中，涉及方劑30首，含藥味82例，各藥味出現(xiàn)總頻次為259次。其中出現(xiàn)次數(shù)位于前22位的特殊藥材見(jiàn)表2。排名前10位的中藥分別是法半夏、茯苓、石菖蒲、川芎、甘草、枳殼、陳皮、杏仁、桔梗、橘紅。

表2 中藥內(nèi)服治療OSAHS特殊用藥前22位檢索結(jié)果

3.4 中藥內(nèi)服治療OSAHS特殊用藥分類(lèi)檢索結(jié)果見(jiàn)表3。根據(jù)中藥內(nèi)服治療方劑的用藥組成，統(tǒng)計(jì)常用的五大類(lèi)藥物分類(lèi)包括化痰止咳平喘、活血化瘀、補(bǔ)虛、理氣、清熱等藥物分類(lèi)。

4 討論

4.1 中醫(yī)關(guān)于OSAHS的歷史沿革OSAHS的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)鼾癥、鼾眠、嗜臥等相似，現(xiàn)在一般統(tǒng)稱(chēng)為“鼾癥”。隋代《諸病源候論》中，巢元方即記載了“其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲”，最早闡述了肥人鼾眠，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成因觀相一致。病因病機(jī)方面的雛形早在明代出現(xiàn)，李中梓將“鼾癥”的病因總結(jié)為氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五個(gè)方面。

表3 中藥內(nèi)服治療OSAHS特殊用藥分類(lèi)檢索結(jié)果

4.2 現(xiàn)代對(duì)OSAHS中醫(yī)證候的研究關(guān)于OSAHS的中醫(yī)證候研究報(bào)道屈指可數(shù)，辨證分型多是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或從屬于高血壓、糖尿病、代謝綜合征等慢性疾病，缺乏科學(xué)且具有中醫(yī)特色的OSHAS證型分布規(guī)律及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究。

筆者前期已開(kāi)展的相關(guān)課題研究中，提示患者群體以痰瘀型患者占絕對(duì)數(shù)量，本研究著手于近10年的文獻(xiàn)。發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)里排名前五的證型依次為：痰濕血瘀證、脾虛痰濕證、肺脾氣虛證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、腎陽(yáng)虧虛證。特殊用藥前22位檢索結(jié)果及特殊用藥分類(lèi)檢索結(jié)果則從以方測(cè)證的角度反映了化痰藥、活血化瘀藥、理氣藥等在治療OSAHS的主流地位，法半夏、杏仁、桔梗、瓜蔞、川芎、丹參、郁金、桃仁、甘草、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、枳殼、橘紅、柴胡、茯苓等常用藥味亦不難看出二陳湯、通竅活血湯、補(bǔ)中益氣湯等經(jīng)典方的整合運(yùn)用，內(nèi)含“健脾化痰，益氣活血”的治則，佐證了痰瘀型為OSHAS患者的基礎(chǔ)證型。

4.3 從痰瘀互結(jié)認(rèn)識(shí)OSAHS文獻(xiàn)報(bào)道，50％病理性肥胖者伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，當(dāng)肥胖人群減輕體重5％～10％后，可改善夜間呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)［3］，提示了OSAHS的發(fā)病與肥胖相關(guān)?！镀⑽刚摗吩唬骸澳苁扯省湍?，厚味，滋生痰涎”［4］。中醫(yī)學(xué)同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)一致，發(fā)現(xiàn)“鼾癥”之于肥人多見(jiàn)，所謂“肥人多痰”，因此痰濁內(nèi)盛證與OSAHS發(fā)病有一定的聯(lián)系。一方面脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰濁上阻于氣道，壅滯不暢而發(fā)為“鼾證”，濕性重濁，其性粘滯，痰濕互結(jié)，留于上焦，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故OSAHS患者常可見(jiàn)白晝嗜睡、身重體倦、頭昏頭重等癥狀；另一方面，“脾主肌肉”，脾氣虛弱，化源匱乏，肌肉萎軟無(wú)力，弛張不收，不能維持氣道張力，導(dǎo)致氣道狹窄，使氣流受阻，以致睡眠打鼾、呼吸暫停、乏力嗜臥。痰濁久居體內(nèi)，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不利則血行受阻，久則瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，OSAHS患者所表現(xiàn)出的唇甲紫暗、面色晦暗、舌質(zhì)暗甚或有瘀斑、瘀點(diǎn)等癥狀即是瘀血形成的表現(xiàn)。此外，OSAHS的發(fā)病尚與年齡相關(guān)［5］，隨著年齡的增長(zhǎng)及病程的延長(zhǎng)，氣血漸虛，無(wú)力推動(dòng)營(yíng)血正常運(yùn)行而致血脈瘀滯，血瘀與痰濁互相膠結(jié)，互為因果，推進(jìn)病情的發(fā)生、發(fā)展及加重。鄧鐵濤曾提出“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”［6］。

由于OSAHS患者夜間睡眠反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣狀態(tài)，引起低氧和二氧化碳潴留，對(duì)人體血液系統(tǒng)造成不利影響。夜間反復(fù)低氧狀態(tài)，會(huì)使腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞會(huì)受到反饋刺激，生成并釋放促紅細(xì)胞生成素（EPO），繼發(fā)性引起紅細(xì)胞數(shù)量增多，血液粘稠度增加，外周循環(huán)阻力增大，血小板活性增高，從而影響血液流速和循環(huán)功能。上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與中醫(yī)學(xué)對(duì)OSAHS病因病機(jī)中血瘀部分的認(rèn)識(shí)不謀而合，從基礎(chǔ)研究上論證了“血瘀”狀態(tài)的生理病理機(jī)制。

5 展望

本研究目的在于從近十年中醫(yī)文獻(xiàn)檢索中發(fā)現(xiàn)一定證型規(guī)律，結(jié)論符合筆者的經(jīng)驗(yàn)及臨床假設(shè)，為未來(lái)中醫(yī)治療該病的證候分型提供了文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)OSAHS患者嗜睡狀態(tài)的評(píng)價(jià)研究既不完善也不統(tǒng)一。因此，謹(jǐn)以此投石問(wèn)路，以期有機(jī)會(huì)開(kāi)展大型、多中心、合作廣泛的OSAHS中醫(yī)體質(zhì)及證候分布流行病學(xué)研究，制定統(tǒng)一、客觀、規(guī)范化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用因人而異的個(gè)體化防治措施，可以達(dá)到盡早干預(yù)、未病先防的目的。

［1］丁和遠(yuǎn)，任躍忠，沈華浩.睡眠呼吸暫停與代謝綜合征［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25（8）：577-579.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）08-0287-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.128

2016-03-28

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020209075）；廣東省建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省項(xiàng)目（20151223）

黃穎（1982-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科治療呼吸疾病。

李際強(qiáng)，Email：1728183346@qq.com。