程宏斌，伍景平，王岷珉

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

試析蛇串瘡及后遺神經(jīng)痛證治的古今差異

程宏斌，伍景平，王岷珉

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

蛇串瘡后遺神經(jīng)痛發(fā)生率高，然中醫(yī)古籍中尚未提及。中醫(yī)針對后遺神經(jīng)痛的治療頗有特色優(yōu)勢，系統(tǒng)深入研究其病因病機和治療方法，是提升本病治療效果的關鍵。近現(xiàn)代對本病后期治療補充提出了氣滯血瘀發(fā)病理論，但臨床情況更復雜多樣，“不通則痛”“不榮則痛”均為本病后期發(fā)病理論，并且不榮則痛情況更為多見。認識和研究本病病因病機及治療的古今差異，對提高蛇串瘡后遺神經(jīng)痛的治療效果意義深遠。

蛇串瘡；病因病機；治療；差異分析

蛇串瘡為臨床常見多發(fā)疾病。西醫(yī)學認為，本病為水痘帶狀皰疹病毒感染所致，急性起病，易遺留后遺神經(jīng)痛。因此在治療上主要分為急性期和后遺癥期的治療。然而中醫(yī)古籍蛇串瘡主要為急性期治療的記載，尚未提及后遺癥期。近現(xiàn)代中醫(yī)補充了“氣滯血瘀證”作為后遺癥期的治療，至此對本病的認識趨于完善。但它主要考察了“不通則痛”的致病之理，未提及“不榮則痛”的理論。本文以此為題對其古今病因病機的差異分析如下。

1 蛇串瘡證治的古籍文獻分析

1.1 染毒而發(fā) 以高秉鈞《瘍科心得集》為代表。如“蜘蛛瘡，或衣沾蜘蛛遺尿，或蟲蟻游走，染毒而生”；又顧世澄《瘍醫(yī)大全》有云：“朱丹溪曰，此瘡因衣服被蛇游行，或飲食中受沾蛇毒，入于皮毛，致生瘡且痛?！敝委焺t多以清熱瀉火解毒為要。

1.2 火毒熾盛 以王肯堂《證治準繩·瘍醫(yī)·纏腰火丹》為代表，如“繞腰生瘡，累累如珠何如？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹。由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶。急服內(nèi)疏黃連湯。壯實者，一粒金丹下之?；蠲嫾榆?、連、黃柏，外用清熱解毒藥敷之。此證若不早治，纏腰已遍，則毒由臍入，膨脹不食而死”。明確提出本病為火毒熾盛為患，毒盛擴散還可由臍入腹致死，治療上宜瀉腑清熱解毒以解火毒內(nèi)盛。而祁坤沿襲其學術思想，在《外科大成·纏腰火丹》記載：“纏腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱而纏帶脈也，宜內(nèi)疏黃連湯清之?！?/p>

1.3 多種證型分治 至明清時期，本病文獻記載較多者為從脾肺濕熱論、心肝火熱論、肝經(jīng)郁火論進行三因分治，也是后世分期治療的主要證型，各型皆有治療原則和方藥列于后。陳實功《外科正宗》記載：“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異。干者色紅，形如云片，上起風粟，作癢發(fā)熱，此屬心、肝二經(jīng)之火，治以涼心瀉肝，化斑解毒湯是也。濕者色多黃白，大小不等，流水作爛，又且多疼，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱，宜清肺、瀉脾、除濕，胃苓湯是也。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹，柴胡清肝湯。外以柏葉散、如意金黃散敷之?！庇謪侵t《醫(yī)宗金鑒》有云：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風粟，作癢發(fā)熱。此屬肝心二經(jīng)風火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之。其間小皰，用線針穿破，外用柏葉散敷之?！庇瞩U相璈《驗方新編》有云：“俗名蛇串瘡，有干、濕不同，紅、黃之異，如累累珠形；干者，色紅形如云片上起風粟，作癢發(fā)熱，此心肝二經(jīng)風火，治宜龍膽瀉肝湯，外敷如意金黃散(見二十四卷）；濕者，色若單生腰脅，系肝火妄動，宜服柴胡清肝湯。其丹上小泡，用針穿破，外用柏葉散敷之。”

1.4 病甚毒邪入心 如王肯堂《證治準繩·瘍醫(yī)·纏腰火丹》中記載：“此證若不早治，纏腰已遍，則毒由臍入，膨脹不食而死?！滨U相璈《驗方新編》記載：“纏腰火丹：若不急治，纏腰已遍，毒氣入臍，令人膨悶，毒氣入心，令人嘔噦，急服清心散、護心丸救解治蛇纏丹，用舊破草席人睡過后有汗者，燒灰，香油調(diào)敷”；還記載：“蛇串丹救急方，此癥起在腰間，生小紅點，成片發(fā)癢，甚者身中發(fā)熱，若不早治，漸漸生開，兩頭相接，毒即攻心，不治?！笨傮w治療上宜清心、護心救急為要，同時攻毒散邪。

2 蛇串瘡近現(xiàn)代證治變化

目前教科書和標準診療指南中均以肝經(jīng)郁熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證為本病早、中、后期的治療，并列有專方論治，如龍膽瀉肝湯、參苓白術散、桃紅四物湯或活絡效靈湯。其中這種分類方法沒有嚴格的早期和中期之分，如肝經(jīng)郁熱證、脾虛濕蘊證均可為發(fā)病之初證型表現(xiàn)。至于后期及后遺癥期的治療以氣滯血瘀為核心證型也屬于臨床常見，但并非全部。

3 蛇串瘡后遺神經(jīng)痛證治的再思考

臨床上經(jīng)常見到帶狀皰疹皮損基本痊愈甚至已無任何皮損，而疼痛不止。在時間上一般部分病人在2周后即可出現(xiàn)，而通常則認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是發(fā)生在出現(xiàn)皮疹的1月后。針對時間的界定本文不作討論，僅僅就這種現(xiàn)象中醫(yī)辨證提出一些思考分析。中醫(yī)帶狀皰疹診療指南中氣滯血瘀為標準證型，以活血化瘀、通絡止痛為治療大法，但臨床上經(jīng)常遇到肝郁脾虛血弱、肺脾氣虛、氣血虧虛、肝腎陰虛、陰虛挾濕、氣陰兩虛、肝血虛、氣虛血瘀等證型，并且這些證型基本不適合大量行氣活血化瘀的治療，行氣則耗氣、活血亦能耗血，均不利于上述證型病人的康復，更會加重患者的氣虛、血虛、陰虛等狀態(tài)。據(jù)肝主筋，心合血脈，氣血虧虛則筋脈不榮，不榮則痛之理，在治療上宜補心肝之氣血，以柔肝緩急止痛，代表方如酸棗仁湯合補肝湯加減。氣陰兩虛、陰血不足、氣虛亦為同理，治療上各有側重。當然痛有“不通則痛”“不榮則痛”，不榮以養(yǎng)，不痛以通為治，補的同時稍微加以通，即補通結合亦為中醫(yī)辨證之理。

4 小結

綜上所述，蛇串瘡病因病機古籍中發(fā)病理論主要針對該病急性期，即皮損期的論述，如染毒論、火毒熾盛論、三因分治論、毒邪入心論。后世中醫(yī)主要利用三因分治論作為藍本，而對染毒、火毒、毒邪入心鮮有提及。近現(xiàn)代，對本病的治療補充提出了后遺神經(jīng)痛的治療辨治為氣滯血瘀，以活血化瘀、通絡止痛為原則。但與臨床所見證型相距甚遠。它主要考察了“不通則痛”的致病之理，未提及“不榮則痛”，且在臨床上“不榮則痛”的病例遠遠大于不通則痛的病例，且更為復雜，包含了多種證型，如肝郁脾虛血弱、肺脾氣虛、氣血虧虛、肝腎陰虛、陰虛挾濕、氣陰兩虛、肝血虛、氣虛血瘀等。因此，提高本病的中醫(yī)治療水平，提出對本病后遺神經(jīng)痛治療的進行深入中醫(yī)理論探究，刻不容緩。

（責任編輯：馮天保）

R752.1+2

A

0256-7415（2016）12-0171-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.072

2016-04-05

四川省中醫(yī)藥管理局資助項目（2014B048）

程宏斌（1977-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治皮膚病的基礎與臨床研究。

伍景平，Email：wujingping2006@126.com。