彭志林，盧健棋，溫志浩，胡亮，周宇楨，黃舒培，朱博杰

1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 百色 533000

運用德爾菲法對廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度專家調(diào)查

彭志林1，盧健棋2，溫志浩2，胡亮1，周宇楨1，黃舒培1，朱博杰3

1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 百色 533000

目的：調(diào)查廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度，初步總結廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。方法：運用德爾菲法編制廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息要素調(diào)查表，將所編制的內(nèi)容進行兩輪專家調(diào)查咨詢，并根據(jù)專家的反饋信息，進行篩選和修正，分別統(tǒng)計分析調(diào)查表回收率、變異系數(shù)、均數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及常見程度。結果：本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%，第二輪調(diào)查表回收率為91%。專家權威系數(shù)為0.857 5。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為：癥狀0.526和0.561，舌脈象0.357和0.436。廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為：①癥狀：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少＝尿少＝胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿＝口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰＝頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐；②舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點＝舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩＝舌苔滑＞舌苔?。虎勖}象：脈細＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。結論：專家對本次調(diào)查內(nèi)容慢性心力衰竭四診要素常見程度的認可度高，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治初步總結出廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。

慢性心力衰竭；廣西區(qū)域；四診要素；專家調(diào)查

慢性心力衰竭屬于臨床常見、多發(fā)疾病，是臨床心血管疾病最終表現(xiàn)，同時也是患者死亡的主要原因。中醫(yī)治療慢性心力衰竭有其獨特的優(yōu)勢。但是，中醫(yī)治療疾病主要是以專家憑臨床經(jīng)驗辨證論治，并沒有統(tǒng)一標準。那么如何將循證性中醫(yī)臨床實踐指南與專家的經(jīng)驗相結合，始終是循證性中醫(yī)臨床實踐指南制定的難點、重點。德爾菲法被認為是提取專家經(jīng)驗的一種有效途徑[1]。因此，本研究采用德爾菲法，經(jīng)過兩輪專家調(diào)查，初步對廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度進行調(diào)查及總結分析，以期為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結果報道如下。

1 研究方法

1.1 成立問卷調(diào)查小組 本小組由1名教授，10名副主任以上職稱醫(yī)師及研究生組成。遴選調(diào)查專家的標準：依據(jù)專家權威性、代表性與廣泛性原則，同時充分考慮廣西區(qū)域?qū)＜掖硇约皩W科代表性，具體要求：副高級以上職稱，在中醫(yī)或中西醫(yī)結合心血管專業(yè)領域具有一定的影響性，同時從事中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療心血管疾病至少10年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗。任務包括：確定調(diào)查研究主題；開展文獻研究、編制專家調(diào)查表、組織專家調(diào)查；收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 在回顧專家共識及總結文獻基礎上，首先擬定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診要素信息規(guī)范化調(diào)查表。把欲調(diào)查的四診要素分6個層次，分別為：從未見、很少見、有時見、較常見、常見、很常見。同時根據(jù)李克量化分級將常見程度定量評分：0分，從未見；1分，很少見；2分，有時見；3分，較常見；4分，常見；5分，很常見。同時設置開放性問題，專家可以根據(jù)實際情況增加、刪除及合并項目，充分吸收專家的意見和建議。

1.3 選擇觀察指標 選擇專家積極系數(shù)、權威程度及專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度等相關指標進行評價。專家積極系數(shù)主要表現(xiàn)在調(diào)查表的回收率；專家權威程度用專家權威系數(shù)(Cr)表示，由2個因素決定，即專家對指標的判斷依據(jù)(Ca)及專家對指標的熟悉程度(Cs)。專家權威程度的計算公式：Cr= (Ca+Cs)/2；Ca依據(jù)影響程度分為高、中、低，并賦值量化：臨床經(jīng)驗(0.40，0.30，0.20)、理論分析(0.30，0.20，0.10)、國內(nèi)外進展(0.10，0.10，0.10)、國內(nèi)參考文獻(0.10，0.08，0.05)和直觀感覺(0.10，0.08，0.06)；Cs根據(jù)熟悉程度分為很熟悉1、熟悉0.7、一般0.5、不太熟悉0.3、不熟悉0.1。專家協(xié)調(diào)系數(shù)主要體現(xiàn)在對全部指標的評價是否一致。用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，范圍為0～1，W值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好[2]。專家意見集中程度主要考察四診要素常見程度賦分的算術均數(shù)，并以滿分率作為輔助評價指標，滿分率越大，表示該指標越重要；專家意見協(xié)調(diào)程度主要體現(xiàn)在變異系數(shù)浮動大小，變異系數(shù)＜0.3，表示專家意見統(tǒng)一性較好；變異系數(shù)≥0.3，表示專家對此項意見差異大。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計有效原則 列入：統(tǒng)計結果達到以下標準的指標將進入下一輪：均值≥3.00，并且等級和≥滿分的60%，“滿分”為該指標最高得分×答卷份數(shù)，同時專家意見集中程度≥滿分的33%，提示專家認為臨床出現(xiàn)頻率為常見。刪除：統(tǒng)計結果符合以下標準的指標不列入下一輪：均值≤2.50，同時等級和≤滿分的50%；均值≤3.00且滿分比為0；或?qū)＜乙庖娂谐潭取轁M分的33%，提示專家認為臨床出現(xiàn)頻率為少見。討論：統(tǒng)計結果在以下范圍內(nèi)為“需要研討的項目”：均值介于2.50～3.00，并且等級和介于滿分的50%～60%，同時專家意見集中程度≥滿分的66%，提示專家認為臨床出現(xiàn)頻率為一般或常見。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用方差分析法。統(tǒng)計指標主要包括各項指標的等級和、均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)和專家權威系數(shù)等。專家意見協(xié)調(diào)性的顯著性檢驗采用非參數(shù)檢驗中的Kendall's W多個相關樣本檢驗。

2 研究結果

2.1 專家積極系數(shù) 本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%，第二輪調(diào)查表回收率為91%。

2.2 專家權威系數(shù)（Cr） Cr=(Ca+Cs)/2=(0.868+0.847)/2= 0.857 5。普遍認同Cr≥0.70為可信范圍，提示本研究所選取的專家在該領域有較高的權威性，咨詢結果是可靠、真實的[3]。實際賦值為專家評分值，理想賦值為該評分的最大值，Ca=專家人數(shù)×實際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.868。Cs=專家人數(shù)×實際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.847。

2.3 第一輪慢性心力衰竭四診要素的等級和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(癥狀)常見程度依次為：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少=尿少＞胸悶＞面色晦暗=脘腹脹滿＞口唇紫紺=頸部青筋＞咳嗽=眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰=頭暈＞自汗=肢冷＞煩躁不寧=胸水＞面色萎黃＞畏寒=口干口渴＞胸痛＞便溏=易驚善恐＞大便干燥=腹水＞盜汗＞手足心熱。

根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(舌脈象)常見程度依次為：①舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點＞舌苔白＞舌苔厚=舌苔膩=舌苔滑＞舌苔薄＞舌紅＞舌苔黃＞舌紅絳＞舌苔燥；②脈象：脈數(shù)＞脈細＞脈沉＞脈結代＞脈澀＞脈弦＞脈遲=脈滑。

2.4 第一輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關樣本檢查 通過第一輪專家咨詢，筆者對收集到四診要素的計量值進行統(tǒng)計學分析，四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.526，舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.357，表明專家對癥狀評價一致性較高，而對舌脈象評價一致性較低。由此對第一輪的癥狀、舌脈象、中醫(yī)證型及療效指標進行判斷，根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，刪除四診要素如下指標：①癥狀：畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象：舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。

2.5 第二輪慢性心力衰竭四診要素的等級和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效原則，四診要素(癥狀)常見程度依次為：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少=尿少=胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿=口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰=頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐。

根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(舌脈象)常見程度依次為：①舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點=舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩=舌苔滑＞舌苔薄；②脈象：脈細＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。

2.6 第二輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關樣本檢查 四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.561，舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.436，均高于第一輪調(diào)查的協(xié)調(diào)系數(shù)，表明專家對癥狀、舌脈象、中醫(yī)證候及療效評價達成一致性。

2.7 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.7.1 變異系數(shù) 第一輪四診要素：①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1，最大值為0.6；②舌脈象變異系數(shù)最小值為0.2，最大值為0.6。第二輪四診要素：①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1，最大值為0.4；②舌脈象最小值為0.2，最大值為0.4。表明第二輪調(diào)查表相對第一輪協(xié)調(diào)度高。

2.7.2 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)主要是體現(xiàn)不同專家對同一個項目意見的一致性，同時也是反映咨詢結果可信程度的指標。國內(nèi)應用德菲爾法的研究表明，經(jīng)過大概兩輪以上咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般浮動在0.4～0.5[4]。本研究兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為：①癥狀0.526和0.561；②舌脈象0.357和0.436。表明此次研究結果可信程度高。

2.8 指標的篩選和指標體系的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢，筆者根據(jù)專家的反饋信息對指標進行了篩選和補充。刪除指標：①癥狀：畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象：舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。增加如下癥狀：頭重、身重、惡心欲吐、嘔吐。專家依據(jù)數(shù)據(jù)有效原則，對四診要素(包括癥狀和舌脈象)常見程度的調(diào)查來增加或者刪除，從而增加評價的全面性和客觀性。經(jīng)過對指標的分析、篩選和補充。最終確定廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為：①癥狀：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少＝尿少＝胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿＝口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰＝頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐；②舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點＝舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩＝舌苔滑＞舌苔??；③脈象：脈細＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。

3 討論

根據(jù)慢性心力衰竭的癥狀及發(fā)病情況，可歸屬于中醫(yī)學的喘證、水腫、心悸、怔忡、心痹、胸痹等疾病范疇[5]。本病屬于本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實以瘀血、痰濁、水飲等居多[6]。發(fā)病主要涉及臟腑為心、肺和腎，多是由于情志失調(diào)、飲食勞倦、年老體虛或外邪侵襲，傷及正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血運行受阻，血脈不通，導致瘀血、痰濁、水飲形成最終發(fā)為心力衰竭。目前，臨床對于慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型標準沒有統(tǒng)一，臨床研究一般采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]的辨證分型原則。由于廣西地處嶺南，氣候濕熱，體質(zhì)以濕熱較多，且持續(xù)時間較長，人們喜歡嗜食生冷寒涼之品以解暑，但過食易導致脾的運化功能失常，氣血生化不足，尤其易見于中老年人，這就為該地區(qū)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型提供了一種獨特的思路，從調(diào)查研究中可以發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治法則，可以將慢性心力衰竭認可指標歸納如下，四診要素：(1)癥狀：氣短、喘息、下肢浮腫、神疲乏力、納少、口干、胸悶等。本虛日久會致氣機運動失常，出現(xiàn)如下兼夾癥：①導致脘腹脹滿、面色蒼白、肢冷、胸水、自汗；②導致血液瘀滯出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫紺；③導致痰濕/痰熱阻滯出現(xiàn)咯痰、身重、頭暈、惡心欲吐、嘔吐，胸陽不振出現(xiàn)煩躁不寧；④導致水飲停積出現(xiàn)腹水、水腫、顏面浮腫、尿少、頸部青筋。因此，可以歸納的證型為氣虛、陽虛、氣陰兩虛，兼血瘀、痰濕/痰熱、水飲。(2)舌脈象：主要表現(xiàn)為脈細、脈沉、脈結代、脈澀，及舌質(zhì)紫暗、舌體胖大、舌有瘀點、舌苔白、舌苔厚、舌苔膩。因此，可以將調(diào)查表認可的四診要素辨證為氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證，兼夾痰濕(或痰熱)阻滯，水飲停積證。

綜上所述，根據(jù)德爾菲法可以調(diào)查四診要素的常見程度，并將認可的要素總結歸納為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽虛血瘀證，伴兼夾痰濕或(痰熱)阻滯證、水飲停積證。此證型較符合廣西部分區(qū)慢性心力衰竭的分型特點，可為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù)，同時也為中醫(yī)生治療慢性心力衰竭提供一定的借鑒。

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（責任編輯：吳凌）

R541.6+2

A

0256-7415（2016）12-0009-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.004

2016-07-16

廣西臨床醫(yī)學重點學科和特色?？萍夹g創(chuàng)新科技攻關計劃（桂科攻14124003）

彭志林（1989-），男，在讀研究生，研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)防治。

盧健棋，E-mail：lujianqi666@163.com。