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        運(yùn)用德爾菲法對(duì)廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度專家調(diào)查

        2016-02-21 21:57:37彭志林盧健棋溫志浩胡亮周宇楨黃舒培朱博杰
        新中醫(yī) 2016年12期
        關(guān)鍵詞:脈象舌苔調(diào)查表

        彭志林,盧健棋,溫志浩,胡亮,周宇楨,黃舒培,朱博杰

        1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科,廣西 百色 533000

        運(yùn)用德爾菲法對(duì)廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度專家調(diào)查

        彭志林1,盧健棋2,溫志浩2,胡亮1,周宇楨1,黃舒培1,朱博杰3

        1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科,廣西 百色 533000

        目的:調(diào)查廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度,初步總結(jié)廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。方法:運(yùn)用德爾菲法編制廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息要素調(diào)查表,將所編制的內(nèi)容進(jìn)行兩輪專家調(diào)查咨詢,并根據(jù)專家的反饋信息,進(jìn)行篩選和修正,分別統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查表回收率、變異系數(shù)、均數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及常見程度。結(jié)果:本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%,第二輪調(diào)查表回收率為91%。專家權(quán)威系數(shù)為0.857 5。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為:癥狀0.526和0.561,舌脈象0.357和0.436。廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為:①癥狀:氣短>喘息>心悸>下肢浮腫>神疲乏力>納少=尿少=胸悶>面色灰暗>脘腹脹滿=口唇紫紺>頸部青筋>咳嗽>眠差>顏面浮腫>面色蒼白>咯痰=頭暈>自汗>肢冷>胸水>煩躁不寧>頭痛>身重>惡心欲吐>嘔吐;②舌象:舌質(zhì)紫暗>舌體胖大>舌有瘀點(diǎn)=舌苔白>舌苔厚>舌苔膩=舌苔滑>舌苔??;③脈象:脈細(xì)>脈數(shù)>脈沉>脈結(jié)代>脈澀>脈弦>脈滑>脈遲>脈濡。結(jié)論:專家對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容慢性心力衰竭四診要素常見程度的認(rèn)可度高,并根據(jù)中醫(yī)辨證論治初步總結(jié)出廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。

        慢性心力衰竭;廣西區(qū)域;四診要素;專家調(diào)查

        慢性心力衰竭屬于臨床常見、多發(fā)疾病,是臨床心血管疾病最終表現(xiàn),同時(shí)也是患者死亡的主要原因。中醫(yī)治療慢性心力衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是,中醫(yī)治療疾病主要是以專家憑臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治,并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。那么如何將循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南與專家的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,始終是循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的難點(diǎn)、重點(diǎn)。德爾菲法被認(rèn)為是提取專家經(jīng)驗(yàn)的一種有效途徑[1]。因此,本研究采用德爾菲法,經(jīng)過兩輪專家調(diào)查,初步對(duì)廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度進(jìn)行調(diào)查及總結(jié)分析,以期為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù)?,F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

        1 研究方法

        1.1 成立問卷調(diào)查小組 本小組由1名教授,10名副主任以上職稱醫(yī)師及研究生組成。遴選調(diào)查專家的標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)專家權(quán)威性、代表性與廣泛性原則,同時(shí)充分考慮廣西區(qū)域?qū)<掖硇约皩W(xué)科代表性,具體要求:副高級(jí)以上職稱,在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合心血管專業(yè)領(lǐng)域具有一定的影響性,同時(shí)從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病至少10年,擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。任務(wù)包括:確定調(diào)查研究主題;開展文獻(xiàn)研究、編制專家調(diào)查表、組織專家調(diào)查;收集數(shù)據(jù);統(tǒng)計(jì)分析。

        1.2 調(diào)查內(nèi)容 在回顧專家共識(shí)及總結(jié)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,首先擬定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診要素信息規(guī)范化調(diào)查表。把欲調(diào)查的四診要素分6個(gè)層次,分別為:從未見、很少見、有時(shí)見、較常見、常見、很常見。同時(shí)根據(jù)李克量化分級(jí)將常見程度定量評(píng)分:0分,從未見;1分,很少見;2分,有時(shí)見;3分,較常見;4分,常見;5分,很常見。同時(shí)設(shè)置開放性問題,專家可以根據(jù)實(shí)際情況增加、刪除及合并項(xiàng)目,充分吸收專家的意見和建議。

        1.3 選擇觀察指標(biāo) 選擇專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家積極系數(shù)主要表現(xiàn)在調(diào)查表的回收率;專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,由2個(gè)因素決定,即專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)。專家權(quán)威程度的計(jì)算公式:Cr= (Ca+Cs)/2;Ca依據(jù)影響程度分為高、中、低,并賦值量化:臨床經(jīng)驗(yàn)(0.40,0.30,0.20)、理論分析(0.30,0.20,0.10)、國(guó)內(nèi)外進(jìn)展(0.10,0.10,0.10)、國(guó)內(nèi)參考文獻(xiàn)(0.10,0.08,0.05)和直觀感覺(0.10,0.08,0.06);Cs根據(jù)熟悉程度分為很熟悉1、熟悉0.7、一般0.5、不太熟悉0.3、不熟悉0.1。專家協(xié)調(diào)系數(shù)主要體現(xiàn)在對(duì)全部指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否一致。用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示,范圍為0~1,W值越大,表示協(xié)調(diào)程度越好[2]。專家意見集中程度主要考察四診要素常見程度賦分的算術(shù)均數(shù),并以滿分率作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo),滿分率越大,表示該指標(biāo)越重要;專家意見協(xié)調(diào)程度主要體現(xiàn)在變異系數(shù)浮動(dòng)大小,變異系數(shù)<0.3,表示專家意見統(tǒng)一性較好;變異系數(shù)≥0.3,表示專家對(duì)此項(xiàng)意見差異大。

        1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有效原則 列入:統(tǒng)計(jì)結(jié)果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)將進(jìn)入下一輪:均值≥3.00,并且等級(jí)和≥滿分的60%,“滿分”為該指標(biāo)最高得分×答卷份數(shù),同時(shí)專家意見集中程度≥滿分的33%,提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為常見。刪除:統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合以下標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)不列入下一輪:均值≤2.50,同時(shí)等級(jí)和≤滿分的50%;均值≤3.00且滿分比為0;或?qū)<乙庖娂谐潭取轁M分的33%,提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為少見。討論:統(tǒng)計(jì)結(jié)果在以下范圍內(nèi)為“需要研討的項(xiàng)目”:均值介于2.50~3.00,并且等級(jí)和介于滿分的50%~60%,同時(shí)專家意見集中程度≥滿分的66%,提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為一般或常見。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用方差分析法。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括各項(xiàng)指標(biāo)的等級(jí)和、均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)等。專家意見協(xié)調(diào)性的顯著性檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kendall's W多個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)。

        2 研究結(jié)果

        2.1 專家積極系數(shù) 本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%,第二輪調(diào)查表回收率為91%。

        2.2 專家權(quán)威系數(shù)(Cr) Cr=(Ca+Cs)/2=(0.868+0.847)/2= 0.857 5。普遍認(rèn)同Cr≥0.70為可信范圍,提示本研究所選取的專家在該領(lǐng)域有較高的權(quán)威性,咨詢結(jié)果是可靠、真實(shí)的[3]。實(shí)際賦值為專家評(píng)分值,理想賦值為該評(píng)分的最大值,Ca=專家人數(shù)×實(shí)際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.868。Cs=專家人數(shù)×實(shí)際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.847。

        2.3 第一輪慢性心力衰竭四診要素的等級(jí)和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則,四診要素(癥狀)常見程度依次為:氣短>喘息>心悸>下肢浮腫>神疲乏力>納少=尿少>胸悶>面色晦暗=脘腹脹滿>口唇紫紺=頸部青筋>咳嗽=眠差>顏面浮腫>面色蒼白>咯痰=頭暈>自汗=肢冷>煩躁不寧=胸水>面色萎黃>畏寒=口干口渴>胸痛>便溏=易驚善恐>大便干燥=腹水>盜汗>手足心熱。

        根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則,四診要素(舌脈象)常見程度依次為:①舌象:舌質(zhì)紫暗>舌體胖大>舌有瘀點(diǎn)>舌苔白>舌苔厚=舌苔膩=舌苔滑>舌苔?。旧嗉t>舌苔黃>舌紅絳>舌苔燥;②脈象:脈數(shù)>脈細(xì)>脈沉>脈結(jié)代>脈澀>脈弦>脈遲=脈滑。

        2.4 第一輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關(guān)樣本檢查 通過第一輪專家咨詢,筆者對(duì)收集到四診要素的計(jì)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.526,舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.357,表明專家對(duì)癥狀評(píng)價(jià)一致性較高,而對(duì)舌脈象評(píng)價(jià)一致性較低。由此對(duì)第一輪的癥狀、舌脈象、中醫(yī)證型及療效指標(biāo)進(jìn)行判斷,根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則,刪除四診要素如下指標(biāo):①癥狀:畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象:舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。

        2.5 第二輪慢性心力衰竭四診要素的等級(jí)和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效原則,四診要素(癥狀)常見程度依次為:氣短>喘息>心悸>下肢浮腫>神疲乏力>納少=尿少=胸悶>面色灰暗>脘腹脹滿=口唇紫紺>頸部青筋>咳嗽>眠差>顏面浮腫>面色蒼白>咯痰=頭暈>自汗>肢冷>胸水>煩躁不寧>頭痛>身重>惡心欲吐>嘔吐。

        根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則,四診要素(舌脈象)常見程度依次為:①舌象:舌質(zhì)紫暗>舌體胖大>舌有瘀點(diǎn)=舌苔白>舌苔厚>舌苔膩=舌苔滑>舌苔??;②脈象:脈細(xì)>脈數(shù)>脈沉>脈結(jié)代>脈澀>脈弦>脈滑>脈遲>脈濡。

        2.6 第二輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關(guān)樣本檢查 四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.561,舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.436,均高于第一輪調(diào)查的協(xié)調(diào)系數(shù),表明專家對(duì)癥狀、舌脈象、中醫(yī)證候及療效評(píng)價(jià)達(dá)成一致性。

        2.7 專家意見協(xié)調(diào)程度

        2.7.1 變異系數(shù) 第一輪四診要素:①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1,最大值為0.6;②舌脈象變異系數(shù)最小值為0.2,最大值為0.6。第二輪四診要素:①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1,最大值為0.4;②舌脈象最小值為0.2,最大值為0.4。表明第二輪調(diào)查表相對(duì)第一輪協(xié)調(diào)度高。

        2.7.2 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)主要是體現(xiàn)不同專家對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目意見的一致性,同時(shí)也是反映咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)應(yīng)用德菲爾法的研究表明,經(jīng)過大概兩輪以上咨詢后,協(xié)調(diào)系數(shù)一般浮動(dòng)在0.4~0.5[4]。本研究?jī)奢唴f(xié)調(diào)系數(shù)分別為:①癥狀0.526和0.561;②舌脈象0.357和0.436。表明此次研究結(jié)果可信程度高。

        2.8 指標(biāo)的篩選和指標(biāo)體系的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢,筆者根據(jù)專家的反饋信息對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了篩選和補(bǔ)充。刪除指標(biāo):①癥狀:畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象:舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。增加如下癥狀:頭重、身重、惡心欲吐、嘔吐。專家依據(jù)數(shù)據(jù)有效原則,對(duì)四診要素(包括癥狀和舌脈象)常見程度的調(diào)查來增加或者刪除,從而增加評(píng)價(jià)的全面性和客觀性。經(jīng)過對(duì)指標(biāo)的分析、篩選和補(bǔ)充。最終確定廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為:①癥狀:氣短>喘息>心悸>下肢浮腫>神疲乏力>納少=尿少=胸悶>面色灰暗>脘腹脹滿=口唇紫紺>頸部青筋>咳嗽>眠差>顏面浮腫>面色蒼白>咯痰=頭暈>自汗>肢冷>胸水>煩躁不寧>頭痛>身重>惡心欲吐>嘔吐;②舌象:舌質(zhì)紫暗>舌體胖大>舌有瘀點(diǎn)=舌苔白>舌苔厚>舌苔膩=舌苔滑>舌苔?。虎勖}象:脈細(xì)>脈數(shù)>脈沉>脈結(jié)代>脈澀>脈弦>脈滑>脈遲>脈濡。

        3 討論

        根據(jù)慢性心力衰竭的癥狀及發(fā)病情況,可歸屬于中醫(yī)學(xué)的喘證、水腫、心悸、怔忡、心痹、胸痹等疾病范疇[5]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主,標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濁、水飲等居多[6]。發(fā)病主要涉及臟腑為心、肺和腎,多是由于情志失調(diào)、飲食勞倦、年老體虛或外邪侵襲,傷及正氣,使臟腑功能失調(diào),氣血運(yùn)行受阻,血脈不通,導(dǎo)致瘀血、痰濁、水飲形成最終發(fā)為心力衰竭。目前,臨床對(duì)于慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一,臨床研究一般采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]的辨證分型原則。由于廣西地處嶺南,氣候濕熱,體質(zhì)以濕熱較多,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),人們喜歡嗜食生冷寒涼之品以解暑,但過食易導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常,氣血生化不足,尤其易見于中老年人,這就為該地區(qū)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型提供了一種獨(dú)特的思路,從調(diào)查研究中可以發(fā)現(xiàn),根據(jù)中醫(yī)辨證論治法則,可以將慢性心力衰竭認(rèn)可指標(biāo)歸納如下,四診要素:(1)癥狀:氣短、喘息、下肢浮腫、神疲乏力、納少、口干、胸悶等。本虛日久會(huì)致氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常,出現(xiàn)如下兼夾癥:①導(dǎo)致脘腹脹滿、面色蒼白、肢冷、胸水、自汗;②導(dǎo)致血液瘀滯出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫紺;③導(dǎo)致痰濕/痰熱阻滯出現(xiàn)咯痰、身重、頭暈、惡心欲吐、嘔吐,胸陽不振出現(xiàn)煩躁不寧;④導(dǎo)致水飲停積出現(xiàn)腹水、水腫、顏面浮腫、尿少、頸部青筋。因此,可以歸納的證型為氣虛、陽虛、氣陰兩虛,兼血瘀、痰濕/痰熱、水飲。(2)舌脈象:主要表現(xiàn)為脈細(xì)、脈沉、脈結(jié)代、脈澀,及舌質(zhì)紫暗、舌體胖大、舌有瘀點(diǎn)、舌苔白、舌苔厚、舌苔膩。因此,可以將調(diào)查表認(rèn)可的四診要素辨證為氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證,兼夾痰濕(或痰熱)阻滯,水飲停積證。

        綜上所述,根據(jù)德爾菲法可以調(diào)查四診要素的常見程度,并將認(rèn)可的要素總結(jié)歸納為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽虛血瘀證,伴兼夾痰濕或(痰熱)阻滯證、水飲停積證。此證型較符合廣西部分區(qū)慢性心力衰竭的分型特點(diǎn),可為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù),同時(shí)也為中醫(yī)生治療慢性心力衰竭提供一定的借鑒。

        [1]陳爭(zhēng)光,汪受傳,羅卉,等.Delphi法在循證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂中的應(yīng)用[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(5):408-410.

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        [7]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:84-85.

        (責(zé)任編輯:吳凌)

        R541.6+2

        A

        0256-7415(2016)12-0009-03

        10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.004

        2016-07-16

        廣西臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和特色專科技術(shù)創(chuàng)新科技攻關(guān)計(jì)劃(桂科攻14124003)

        彭志林(1989-),男,在讀研究生,研究方向:心血管疾病的中西醫(yī)防治。

        盧健棋,E-mail:lujianqi666@163.com。

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