彭志林，盧健棋，溫志浩，胡亮，周宇楨，黃舒培，朱博杰

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 百色 533000

運(yùn)用德爾菲法對(duì)廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度專家調(diào)查

彭志林1，盧健棋2，溫志浩2，胡亮1，周宇楨1，黃舒培1，朱博杰3

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 3.百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 百色 533000

目的：調(diào)查廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素常見程度，初步總結(jié)廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。方法：運(yùn)用德爾菲法編制廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診信息要素調(diào)查表，將所編制的內(nèi)容進(jìn)行兩輪專家調(diào)查咨詢，并根據(jù)專家的反饋信息，進(jìn)行篩選和修正，分別統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查表回收率、變異系數(shù)、均數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及常見程度。結(jié)果：本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%，第二輪調(diào)查表回收率為91%。專家權(quán)威系數(shù)為0.857 5。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為：癥狀0.526和0.561，舌脈象0.357和0.436。廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為：①癥狀：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少＝尿少＝胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿＝口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰＝頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐；②舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點(diǎn)＝舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩＝舌苔滑＞舌苔??；③脈象：脈細(xì)＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結(jié)代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。結(jié)論：專家對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容慢性心力衰竭四診要素常見程度的認(rèn)可度高，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治初步總結(jié)出廣西區(qū)域慢性心力衰竭的中醫(yī)證型。

慢性心力衰竭；廣西區(qū)域；四診要素；專家調(diào)查

慢性心力衰竭屬于臨床常見、多發(fā)疾病，是臨床心血管疾病最終表現(xiàn)，同時(shí)也是患者死亡的主要原因。中醫(yī)治療慢性心力衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，中醫(yī)治療疾病主要是以專家憑臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。那么如何將循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南與專家的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，始終是循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的難點(diǎn)、重點(diǎn)。德爾菲法被認(rèn)為是提取專家經(jīng)驗(yàn)的一種有效途徑[1]。因此，本研究采用德爾菲法，經(jīng)過兩輪專家調(diào)查，初步對(duì)廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度進(jìn)行調(diào)查及總結(jié)分析，以期為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立問卷調(diào)查小組 本小組由1名教授，10名副主任以上職稱醫(yī)師及研究生組成。遴選調(diào)查專家的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)專家權(quán)威性、代表性與廣泛性原則，同時(shí)充分考慮廣西區(qū)域?qū)＜掖硇约皩W(xué)科代表性，具體要求：副高級(jí)以上職稱，在中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合心血管專業(yè)領(lǐng)域具有一定的影響性，同時(shí)從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病至少10年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。任務(wù)包括：確定調(diào)查研究主題；開展文獻(xiàn)研究、編制專家調(diào)查表、組織專家調(diào)查；收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 在回顧專家共識(shí)及總結(jié)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，首先擬定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)四診要素信息規(guī)范化調(diào)查表。把欲調(diào)查的四診要素分6個(gè)層次，分別為：從未見、很少見、有時(shí)見、較常見、常見、很常見。同時(shí)根據(jù)李克量化分級(jí)將常見程度定量評(píng)分：0分，從未見；1分，很少見；2分，有時(shí)見；3分，較常見；4分，常見；5分，很常見。同時(shí)設(shè)置開放性問題，專家可以根據(jù)實(shí)際情況增加、刪除及合并項(xiàng)目，充分吸收專家的意見和建議。

1.3 選擇觀察指標(biāo) 選擇專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家積極系數(shù)主要表現(xiàn)在調(diào)查表的回收率；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由2個(gè)因素決定，即專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)。專家權(quán)威程度的計(jì)算公式：Cr= (Ca+Cs)/2；Ca依據(jù)影響程度分為高、中、低，并賦值量化：臨床經(jīng)驗(yàn)(0.40，0.30，0.20)、理論分析(0.30，0.20，0.10)、國(guó)內(nèi)外進(jìn)展(0.10，0.10，0.10)、國(guó)內(nèi)參考文獻(xiàn)(0.10，0.08，0.05)和直觀感覺(0.10，0.08，0.06)；Cs根據(jù)熟悉程度分為很熟悉1、熟悉0.7、一般0.5、不太熟悉0.3、不熟悉0.1。專家協(xié)調(diào)系數(shù)主要體現(xiàn)在對(duì)全部指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否一致。用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，范圍為0～1，W值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好[2]。專家意見集中程度主要考察四診要素常見程度賦分的算術(shù)均數(shù)，并以滿分率作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿分率越大，表示該指標(biāo)越重要；專家意見協(xié)調(diào)程度主要體現(xiàn)在變異系數(shù)浮動(dòng)大小，變異系數(shù)＜0.3，表示專家意見統(tǒng)一性較好；變異系數(shù)≥0.3，表示專家對(duì)此項(xiàng)意見差異大。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有效原則 列入：統(tǒng)計(jì)結(jié)果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)將進(jìn)入下一輪：均值≥3.00，并且等級(jí)和≥滿分的60%，“滿分”為該指標(biāo)最高得分×答卷份數(shù)，同時(shí)專家意見集中程度≥滿分的33%，提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為常見。刪除：統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合以下標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)不列入下一輪：均值≤2.50，同時(shí)等級(jí)和≤滿分的50%；均值≤3.00且滿分比為0；或?qū)＜乙庖娂谐潭取轁M分的33%，提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為少見。討論：統(tǒng)計(jì)結(jié)果在以下范圍內(nèi)為“需要研討的項(xiàng)目”：均值介于2.50～3.00，并且等級(jí)和介于滿分的50%～60%，同時(shí)專家意見集中程度≥滿分的66%，提示專家認(rèn)為臨床出現(xiàn)頻率為一般或常見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用方差分析法。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括各項(xiàng)指標(biāo)的等級(jí)和、均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)等。專家意見協(xié)調(diào)性的顯著性檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kendall's W多個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)。

2 研究結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 本研究第一輪調(diào)查表回收率為95%，第二輪調(diào)查表回收率為91%。

2.2 專家權(quán)威系數(shù)（Cr） Cr=(Ca+Cs)/2=(0.868+0.847)/2= 0.857 5。普遍認(rèn)同Cr≥0.70為可信范圍，提示本研究所選取的專家在該領(lǐng)域有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果是可靠、真實(shí)的[3]。實(shí)際賦值為專家評(píng)分值，理想賦值為該評(píng)分的最大值，Ca=專家人數(shù)×實(shí)際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.868。Cs=專家人數(shù)×實(shí)際賦值/專家人數(shù)×理想賦值=0.847。

2.3 第一輪慢性心力衰竭四診要素的等級(jí)和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(癥狀)常見程度依次為：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少=尿少＞胸悶＞面色晦暗=脘腹脹滿＞口唇紫紺=頸部青筋＞咳嗽=眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰=頭暈＞自汗=肢冷＞煩躁不寧=胸水＞面色萎黃＞畏寒=口干口渴＞胸痛＞便溏=易驚善恐＞大便干燥=腹水＞盜汗＞手足心熱。

根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(舌脈象)常見程度依次為：①舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點(diǎn)＞舌苔白＞舌苔厚=舌苔膩=舌苔滑＞舌苔?。旧嗉t＞舌苔黃＞舌紅絳＞舌苔燥；②脈象：脈數(shù)＞脈細(xì)＞脈沉＞脈結(jié)代＞脈澀＞脈弦＞脈遲=脈滑。

2.4 第一輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關(guān)樣本檢查 通過第一輪專家咨詢，筆者對(duì)收集到四診要素的計(jì)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.526，舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.357，表明專家對(duì)癥狀評(píng)價(jià)一致性較高，而對(duì)舌脈象評(píng)價(jià)一致性較低。由此對(duì)第一輪的癥狀、舌脈象、中醫(yī)證型及療效指標(biāo)進(jìn)行判斷，根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，刪除四診要素如下指標(biāo)：①癥狀：畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象：舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。

2.5 第二輪慢性心力衰竭四診要素的等級(jí)和、均數(shù)及變異系數(shù) 根據(jù)數(shù)據(jù)有效原則，四診要素(癥狀)常見程度依次為：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少=尿少=胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿=口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰=頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐。

根據(jù)數(shù)據(jù)有效性原則，四診要素(舌脈象)常見程度依次為：①舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點(diǎn)=舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩=舌苔滑＞舌苔??；②脈象：脈細(xì)＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結(jié)代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。

2.6 第二輪調(diào)查表的癥狀及舌脈象的相關(guān)樣本檢查 四診要素中癥狀的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.561，舌脈象的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.436，均高于第一輪調(diào)查的協(xié)調(diào)系數(shù)，表明專家對(duì)癥狀、舌脈象、中醫(yī)證候及療效評(píng)價(jià)達(dá)成一致性。

2.7 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.7.1 變異系數(shù) 第一輪四診要素：①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1，最大值為0.6；②舌脈象變異系數(shù)最小值為0.2，最大值為0.6。第二輪四診要素：①癥狀變異系數(shù)最小值為0.1，最大值為0.4；②舌脈象最小值為0.2，最大值為0.4。表明第二輪調(diào)查表相對(duì)第一輪協(xié)調(diào)度高。

2.7.2 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)主要是體現(xiàn)不同專家對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目意見的一致性，同時(shí)也是反映咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)應(yīng)用德菲爾法的研究表明，經(jīng)過大概兩輪以上咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般浮動(dòng)在0.4～0.5[4]。本研究?jī)奢唴f(xié)調(diào)系數(shù)分別為：①癥狀0.526和0.561；②舌脈象0.357和0.436。表明此次研究結(jié)果可信程度高。

2.8 指標(biāo)的篩選和指標(biāo)體系的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢，筆者根據(jù)專家的反饋信息對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了篩選和補(bǔ)充。刪除指標(biāo)：①癥狀：畏寒、口干口渴、胸痛、便溏、易驚善恐、大便干燥、腹水、盜汗、手足心熱。②舌脈象：舌紅、舌紅絳、舌苔黃、舌苔燥。增加如下癥狀：頭重、身重、惡心欲吐、嘔吐。專家依據(jù)數(shù)據(jù)有效原則，對(duì)四診要素(包括癥狀和舌脈象)常見程度的調(diào)查來增加或者刪除，從而增加評(píng)價(jià)的全面性和客觀性。經(jīng)過對(duì)指標(biāo)的分析、篩選和補(bǔ)充。最終確定廣西區(qū)域慢性心力衰竭四診要素的常見程度為：①癥狀：氣短＞喘息＞心悸＞下肢浮腫＞神疲乏力＞納少＝尿少＝胸悶＞面色灰暗＞脘腹脹滿＝口唇紫紺＞頸部青筋＞咳嗽＞眠差＞顏面浮腫＞面色蒼白＞咯痰＝頭暈＞自汗＞肢冷＞胸水＞煩躁不寧＞頭痛＞身重＞惡心欲吐＞嘔吐；②舌象：舌質(zhì)紫暗＞舌體胖大＞舌有瘀點(diǎn)＝舌苔白＞舌苔厚＞舌苔膩＝舌苔滑＞舌苔?。虎勖}象：脈細(xì)＞脈數(shù)＞脈沉＞脈結(jié)代＞脈澀＞脈弦＞脈滑＞脈遲＞脈濡。

3 討論

根據(jù)慢性心力衰竭的癥狀及發(fā)病情況，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的喘證、水腫、心悸、怔忡、心痹、胸痹等疾病范疇[5]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濁、水飲等居多[6]。發(fā)病主要涉及臟腑為心、肺和腎，多是由于情志失調(diào)、飲食勞倦、年老體虛或外邪侵襲，傷及正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，血脈不通，導(dǎo)致瘀血、痰濁、水飲形成最終發(fā)為心力衰竭。目前，臨床對(duì)于慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一，臨床研究一般采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]的辨證分型原則。由于廣西地處嶺南，氣候濕熱，體質(zhì)以濕熱較多，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，人們喜歡嗜食生冷寒涼之品以解暑，但過食易導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常，氣血生化不足，尤其易見于中老年人，這就為該地區(qū)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型提供了一種獨(dú)特的思路，從調(diào)查研究中可以發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治法則，可以將慢性心力衰竭認(rèn)可指標(biāo)歸納如下，四診要素：(1)癥狀：氣短、喘息、下肢浮腫、神疲乏力、納少、口干、胸悶等。本虛日久會(huì)致氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，出現(xiàn)如下兼夾癥：①導(dǎo)致脘腹脹滿、面色蒼白、肢冷、胸水、自汗；②導(dǎo)致血液瘀滯出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫紺；③導(dǎo)致痰濕/痰熱阻滯出現(xiàn)咯痰、身重、頭暈、惡心欲吐、嘔吐，胸陽不振出現(xiàn)煩躁不寧；④導(dǎo)致水飲停積出現(xiàn)腹水、水腫、顏面浮腫、尿少、頸部青筋。因此，可以歸納的證型為氣虛、陽虛、氣陰兩虛，兼血瘀、痰濕/痰熱、水飲。(2)舌脈象：主要表現(xiàn)為脈細(xì)、脈沉、脈結(jié)代、脈澀，及舌質(zhì)紫暗、舌體胖大、舌有瘀點(diǎn)、舌苔白、舌苔厚、舌苔膩。因此，可以將調(diào)查表認(rèn)可的四診要素辨證為氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證，兼夾痰濕(或痰熱)阻滯，水飲停積證。

綜上所述，根據(jù)德爾菲法可以調(diào)查四診要素的常見程度，并將認(rèn)可的要素總結(jié)歸納為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽虛血瘀證，伴兼夾痰濕或(痰熱)阻滯證、水飲停積證。此證型較符合廣西部分區(qū)慢性心力衰竭的分型特點(diǎn)，可為制定廣西區(qū)域慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案提供依據(jù)，同時(shí)也為中醫(yī)生治療慢性心力衰竭提供一定的借鑒。

[1]陳爭(zhēng)光，汪受傳，羅卉，等.Delphi法在循證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂中的應(yīng)用[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(5)：408-410.

[2]曹文瑞，李海燕，吳少林，等.運(yùn)用Delphi法建立醫(yī)學(xué)科技人才評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2007，20(2)：77-79.

[3]劉霖，徐燕，袁長(zhǎng)蓉.運(yùn)用Delphi法構(gòu)建姑息照護(hù)培訓(xùn)的核心知識(shí)體系[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(5)：421-424.

[4]李俊勇，劉民，周麗.醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目全程評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2005，18(1)：17-19.

[5]王科軍，張秀榮，蘇德成.古代醫(yī)家對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(8)：711-712.

[6]焦全林，關(guān)繼華.當(dāng)代中醫(yī)各家治療心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)概要[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30(7)：177-179.

[7]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：84-85.

（責(zé)任編輯：吳凌）

R541.6+2

A

0256-7415（2016）12-0009-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.004

2016-07-16

廣西臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科和特色專科技術(shù)創(chuàng)新科技攻關(guān)計(jì)劃（桂科攻14124003）

彭志林（1989-），男，在讀研究生，研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)防治。

盧健棋，E-mail：lujianqi666@163.com。