李哲學(xué) 綜述，鄧遠(yuǎn)忠審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400012）

腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進(jìn)展

李哲學(xué) 綜述，鄧遠(yuǎn)忠△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400012）

腎盂/外科學(xué)；輸尿管梗阻/治療；內(nèi)窺鏡檢查；腎功能不全；綜述

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是由于各種因素導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張并繼發(fā)腎損害的一類疾病。梗阻會(huì)導(dǎo)致腎臟內(nèi)壓力增高，腎積水，腎功能損害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療方式也多種多樣，然而對(duì)伴明顯腎功能損害的患者，其治療方案的選擇仍存在爭議。本文主要對(duì)伴腎功能損害患者治療方案的選擇、優(yōu)缺點(diǎn)及其預(yù)后作一綜述。

1　一般情況

先天性UPJO是小兒腎積水的主要原因，可見于各個(gè)年齡段。其發(fā)病率為1/1 000～1/20 000，男女發(fā)病比例為2∶1，其中大約2/3發(fā)生在左側(cè)，雙側(cè)者占10%～46%［1］。引起UPJO的原因分為動(dòng)力性及機(jī)械性梗阻2類。機(jī)械性梗阻常見原因有輸尿管狹窄、輸尿管高位附著、腎旋轉(zhuǎn)不良、纖維索帶或異位血管壓迫等。

2　診斷方法

UPJO的臨床表現(xiàn)根據(jù)患者年齡而異，可表現(xiàn)為腹部或腰背部疼痛、反復(fù)尿路感染、腹部腫塊、肉眼血尿、高血壓等。B超是最常用的檢查手段，可用于產(chǎn)前篩查，可明確腎盞擴(kuò)張程度、腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度等情況。腹部增強(qiáng)CT檢查對(duì)UPJO的敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)92%，能準(zhǔn)確了解梗阻解剖信息（如梗阻部位、旋轉(zhuǎn)方向、血管騎跨），有助于治療方案的制訂。B超和CT結(jié)果主要用于評(píng)估腎臟排泄功能受損嚴(yán)重程度，鑒別梗阻性質(zhì)。

3　治療方式

治療目的主要為提高腎臟的排泄功能，阻止進(jìn)一步的腎功能損害和減輕疼痛。當(dāng)伴腎功能損害時(shí)，手術(shù)治療是最好的選擇，而手術(shù)治療方式各異，優(yōu)缺點(diǎn)有所不同。外科手術(shù)治療指征包括患側(cè)分腎功能受損小于40%；在保守治療過程中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎功能下降超過10%或腎盂積水加重；Ⅲ、Ⅳ度腎積水；合并患側(cè)腰痛、高血壓、繼發(fā)結(jié)石形成或反復(fù)尿路感染等［2］。

4　手術(shù)方案的選擇

4.1開放腎盂成形術(shù)自從Kuster在1891年首次成功完成腎盂成形術(shù)以來，開放腎盂成形術(shù)一直被認(rèn)為是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其手術(shù)成功率大于90%，在臨床上應(yīng)用廣泛［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療也能達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的效果，并具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，包括腹腔鏡腎盂成形術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)。

大量研究表明，腹腔鏡腎盂成形術(shù)的成功率與開放性手術(shù)相似，手術(shù)并發(fā)癥相似甚至更低，住院時(shí)間更短，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，術(shù)后恢復(fù)更快且切口更為美觀；其術(shù)后并發(fā)癥主要是出血、尿瘺和尿路感染［4-6］。由于手術(shù)操作空間的限制，手術(shù)難度增加，腹腔鏡腎盂成形術(shù)很少被應(yīng)用于年齡小于2歲的患者［4，6］，盡管Vicentini等［7］報(bào)道其手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥與較大兒童相似。腹腔鏡腎盂成形術(shù)分為經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路，二者手術(shù)成功率相似。經(jīng)腹入路的優(yōu)點(diǎn)是工作空間大，解剖清晰，但對(duì)于腎盂的暴露較為費(fèi)力；經(jīng)腹膜后入路雖工作空間較小、解剖標(biāo)志較難辨認(rèn)，但便于直接快速顯露腎盂，便于辨認(rèn)有無異位血管騎跨，且腸道功能恢復(fù)快，腹腔內(nèi)臟器損傷概率小［5，8］。

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡腎盂成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)成功率等方面沒有顯著差異，但其學(xué)習(xí)時(shí)間更短［5，9］。腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)治療再次手術(shù)的患者，其成功率與初次手術(shù)相同，不增加住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥［5］。

4.2腔內(nèi)腎盂切開術(shù)腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的手術(shù)成功率較開放腎盂成形術(shù)低，為73%～91%。其分為順行經(jīng)皮腎鏡腎盂切開術(shù)和逆行經(jīng)輸尿管鏡腎盂切開術(shù)，二者手術(shù)成功率相似［8，10］。腔內(nèi)腎盂切開術(shù)優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及手術(shù)創(chuàng)傷小，即使術(shù)后再次出現(xiàn)梗阻，也不增加離斷性腎盂成形術(shù)的難度。當(dāng)狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴(yán)重受損、重度腎積水時(shí)其手術(shù)成功率明顯降低［10-11］。但仍有學(xué)者認(rèn)為異位血管跨越不影響腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的成功率［12］。腎盂成形術(shù)失敗后選擇腔內(nèi)切開術(shù)的手術(shù)成功率只有59% ～70%［13］。Kim等［11］報(bào)道原發(fā)性UPJO患者選擇腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的成功率為65%，腎盂成形術(shù)失敗后選擇腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的手術(shù)成功率可達(dá)94%，導(dǎo)致這種差異的可能原因?yàn)槟I盂成形術(shù)導(dǎo)致腎臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，即腎功能恢復(fù)和異位血管的解除。

4.3經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合腎盂成形術(shù)對(duì)于存在重度腎積水及明顯腎功能損害的患者，先行腎穿刺造瘺術(shù)能夠減輕腎內(nèi)壓力，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。Gupta等［14］認(rèn)為，對(duì)于腎功能嚴(yán)重受損，特別是分腎功能小于10%的患者，提前腎造瘺維持4周能更好地判斷患腎的恢復(fù)能力，并據(jù)此選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步治療方案，其報(bào)道了17例分腎功能小于10%的患兒，先行腎造瘺術(shù)后4周，分腎功能提高至（29.2±2.6）%，腎盂成形術(shù)后（2.3±1.3）年分腎功能增加至（31.4±12.8）%。Aziz等［15］提出，腎盂成形術(shù)前行腎造瘺術(shù)是有效的選擇。同樣，陳勇等［16］研究顯示，患腎通過經(jīng)皮造瘺術(shù)后，腎實(shí)質(zhì)增厚及分腎功能有明顯改善，20例腎功能明顯受損的積水腎患者中有19例成功保留了患腎，其中6例患兒腎實(shí)質(zhì)厚度小于2mm、分腎功能小于10%。鄧高燕等［17］研究表明，巨大腎積水患兒腎盂成形術(shù)前接受腎造瘺術(shù)患者較直接接受腎盂成形術(shù)患者術(shù)后腎皮質(zhì)厚度有明顯提高，造瘺后患腎縮小，皮質(zhì)增厚，1周內(nèi)最明顯，1～4周有波動(dòng)，4周后趨于穩(wěn)定。

4.4單純腎臟切除術(shù)當(dāng)患側(cè)腎臟無功能合并嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)給予切除，手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。而對(duì)于無功能腎臟的界定仍存在爭議，術(shù)前患側(cè)分腎功能并不能絕對(duì)準(zhǔn)確地反映腎臟的恢復(fù)能力，腎臟切除應(yīng)當(dāng)十分慎重，不能單純根據(jù)分腎功能是否小于10%決定腎臟的去留，特別是對(duì)于獨(dú)腎或伴對(duì)側(cè)腎功能損害的患者。有大量學(xué)者報(bào)道，即使分腎功能小于10%，仍有部分患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，腎功能得到明顯提升［14-15，18-20］。重度腎功能損害的患者，先行腎造瘺引流術(shù)有利于觀察患腎的恢復(fù)能力。鄧高燕等［17］認(rèn)為，巨大腎積水行腎切除的指征為：（1）造瘺或手術(shù)4周以上，腎功能無恢復(fù)，分腎功能小于10%；（2）造瘺4周以上，仍有嚴(yán)重上尿路感染、膿腎。

5　影響腎功能恢復(fù)的因素

5.1手術(shù)方式腎盂成形術(shù)對(duì)于治療原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄，較腎盂內(nèi)切開術(shù)有更高的成功率［2］。特別是當(dāng)患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴(yán)重受損（＜30%）及重度腎積水時(shí)，腎盂成形術(shù)成功率明顯高于腔內(nèi)切開術(shù)［21］。對(duì)于有重度腎功能損害的患者，首先進(jìn)行腎造瘺引流可能比直接行腎盂成形術(shù)更有利于腎功能的恢復(fù)［17］。

5.2年齡年輕患者的腎實(shí)質(zhì)可能有更強(qiáng)的再生能力。Zhang等［18］報(bào)道53例分腎功能小于10%的患者接受經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后，29例小于35歲年輕患者中有82.8%的患者腎功能有明顯提高，24例大于35歲患者中僅有25%的患者腎功能有明顯提高。

5.3分腎功能目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前分腎功能是預(yù)測(cè)腎臟修復(fù)能力的主要指標(biāo)，術(shù)前分腎功能越高，術(shù)后患者腎功能恢復(fù)的可能性就越大。對(duì)于分腎功能小于40%的患者可能較分腎功能大于40%的患者提高的幅度更高［19］。Ortapamuk等［22］研究發(fā)現(xiàn)，22例分腎功能大于30%的成人患者在腎盂成形術(shù)后有11例（50%）分腎功能提高，而分腎功能小于30%的10例成人患者，術(shù)后只有3例（33.3%）表現(xiàn)出腎功能提高。

5.4腎組織活檢UPJO逐漸加重，導(dǎo)致患者腎功能損害，當(dāng)腎臟的組織學(xué)改變表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎癥、腎小球硬化、腎小球囊性變及腎小管萎縮等時(shí)，常常提示腎臟的不可逆損害。相比術(shù)前分腎功能而言，腎組織活檢可能更能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腎盂成形術(shù)后腎功能恢復(fù)情況［18，23］。Han等［24］認(rèn)為，分腎功能小于40%的患者多伴不可逆的腎實(shí)質(zhì)病變，以分腎功能小于30%的患者更明顯。同樣，Stock等［25］認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前分腎功能小于35%的UPJO患者，腎盂成形術(shù)后腎功能增加的可能性更低，腎活檢能更好地預(yù)測(cè)腎盂成形術(shù)后腎臟的結(jié)局。Bhat等［26］研究表明，術(shù)前患側(cè)分腎功能小于30%的患者中只有20%腎活檢正常，而分腎功能大于30%的患者有50%腎活檢比術(shù)前分腎功能能更好地預(yù)測(cè)腎盂成形術(shù)后腎功能的恢復(fù)。

5.5時(shí)間隨訪時(shí)間與腎功能恢復(fù)呈正相關(guān)，術(shù)后3～9個(gè)月恢復(fù)最明顯，之后患腎功能緩慢增長［27］。Aziz等［15］報(bào)道了腎功能小于10%的12例患者，腎盂成形術(shù)后半年腎功能恢復(fù)至30%～35%，術(shù)后1年腎功能有7例提高至30%～35%，5例提高至35%～40%，術(shù)后2年腎功能有6例提高至40%～45%，6例提高至35%～40%，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)厚度于造瘺術(shù)后4～6周恢復(fù)正常，但術(shù)后2年所有患者仍有輕度腎盂積水。

5.6反復(fù)尿路感染泌尿系統(tǒng)梗阻多與感染同時(shí)存在，而感染可能是導(dǎo)致不可逆腎功能損害的重要因素［24］。

6　小結(jié)

當(dāng)UPJO患者存在腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇不同手術(shù)方式治療，腎盂成形術(shù)的手術(shù)成功率較腎盂內(nèi)切開術(shù)高，特別是當(dāng)患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴(yán)重受損、重度腎積水時(shí)。當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損甚至分腎功能小于10%時(shí)，應(yīng)先行腎穿刺造瘺術(shù)4周以上，結(jié)合術(shù)中活檢，根據(jù)腎功能恢復(fù)情況，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福I盂成形術(shù)或腎切除術(shù)）。

［1］Khan F，Ahmed K，Lee N，et al.Management of ureteropelvic junction obstruction in adults［J］.NatRev Urol，2014，11（11）：629-638.

［3］Poulakis V，Witzsch U，SchultheissD，etal.History ofureteropelvic junction obstruction repair（pyeloplasty）.From Trendelenburg（1886）to the present［J］.Urologe A，2004，43（12）：1544-1559.

［4］MeiH，Pu J，Yang C，etal.Laparoscopic versusopen pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children：a systematic review andmetaanalysis［J］.JEndourol，2011，25（5）：727-736.

［5］Autorino R，Eden C，El-Ghoneimi A，etal.Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur Urol，2014，65（2）：430-452.

［6］Huang Y，Wu Y，Shan W，etal.An updatedmeta-analysis of laparoscopic versusopen pyeloplasty forureteropelvic junction obstruction in children［J］. Int JClin Exp Med，2015，8（4）：4922-4931.

［7］VicentiniFC，Dénes FT，Borges LL，etal.Laparoscopic pyeloplasty in children：is the outcome different in children under 2 years of age？［J］.JPediatrUrol，2008，4（5）：348-351.

［8］Eden CG.Minimally invasive treatmentofureteropelvic junction obstruction：acriticalanalysisof results［J］.EurUrol，2007，52（4）：983-989.

［9］Sukumar S，Roghmann F，Sood A，etal.Correction of ureteropelvic junction obstruction in children：national trendsand comparativeeffectiveness in operativeoutcomes［J］.JEndourol，2014，28（5）：592-598.

［10］Lam JS，Cooper KL，Greene TD，etal.Impactof hydronephrosisand renal function on treatment outcome：antegrade versus retrograde endopyelotomy［J］.Urology，2003，61（6）：1107-1111.

［11］Kim EH，Tanagho YS，Traxel EJ，et al.Endopyelotomy for pediatric ureteropelvic junction obstruction：a review of our 25-year experience［J］. JUrol，2012，188（4）：1628-1633.

［12］OstMC，Kaye JD，Guttman MJ，etal.Laparoscopic pyeloplasty versusantegrade endopyelotomy：comparison in 100 patients and a new algorithm for theminimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction［J］. Urology，2005，66（5）：47-51.

［13］Park J，KimWS，Hong B，etal.Long-term outcome ofsecondary endopyelotomy after failed primary intervention for ureteropelvic junction obstruction［J］.Int JUrol，2008，15（6）：490-494.

［14］Gupta DK，Chandrasekharam VV，SrinivasM，etal.Percutaneousne phrostomy in children with ureteropelvic junction obstruction and poor renal function［J］.Urology，2001，57（3）：547-550.

［15］Aziz MA，Hossain AZ，Banu T，et al.In hydronephrosis less than 10% kidney function isnotan indication for nephrectomy in children［J］.Eur J Pediatr Surg，2002，12（5）：304-307.

［16］陳勇，段智峰，饒品德，等.重度腎積水保留腎臟的臨床研究［J］.中華小兒外科雜志，2008，29（1）：16-18.

［17］鄧高燕，孫俊杰，費(fèi)迎春，等.小兒巨大腎積水的治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（5）：377-379.

［18］Zhang S，ZhangQ，JiC，etal.Improved split renal function after percuta-neous nephrostomy in young adults with severe hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction［J］.JUrol，2015，193（1）：191-195.

［19］Wagner M，Mayr J，Hacker FM.Improvement of renal split function in hydronephrosiswith less than 10%function［J］.Eur JPediatr Surg，2008，18（3）：156-159.

［20］BansalR，AnsariMS，Srivastava A，etal.Long-term resultsofpyeloplasty in poorly functioning kidneys in the pediatric age group［J］.JPediatr Urol，2012，8（1）：25-28.

［21］Samarasekera D，Chew BH.Endopyelotomy still has an important role in themanagement of ureteropelvic junction obstruction［J］.Can Urol Assoc J，2011，5（2）：134-136.

［22］Ortapamuk H，Naldoken S，Tekdogan UY，et al.Differential renal function in the prediction of recovery in adult obstructed kidneysafter pyeloplasty［J］.Ann NuclMed，2003，17（8）：663-668.

［23］劉萌，付占立，邸麗娟，等.利尿腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)價(jià)離斷式腎盂成形術(shù)治療單側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（2）：273-276.

［24］Han SW，Lee SE，Kim JH，et al.Does delayed operation for pediatric ureteropelvic junction obstruction cause histopathological changes？［J］.J Urol，1998，160（3Pt2）：984-988.

［25］Stock JA，Krous HF，Heffernan J，et al.Correlation of renal biopsy and radionuclide renal scan differential function in patients with unilateral ureteropelvic junction obstruction［J］.JUrol，1995，154（2 Pt2）：716-718.

［26］BhatGS，Maregowda S，Jayaram S，etal.Is renal biopsy a better predictor of theputcomeofpyeloplasty in adultureteropelvic junction obstruction？［J］. Urology，2012，79（2）：321-325.

［27］楊屹，吉士俊，趙國貴，等.小兒重度腎積水術(shù)后腎功能的評(píng)價(jià)［J］.中華小兒外科雜志，2000，21（4）：35-37.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.028

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（2015-12-07）