梁蘊(yùn)瑜,鐘言 指導(dǎo):鄒旭廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合一科,廣東 廣州 510006
鄒旭教授從“五臟相關(guān)”論治緩慢型心律失常經(jīng)驗(yàn)介紹
梁蘊(yùn)瑜,鐘言指導(dǎo):鄒旭
廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合一科,廣東 廣州 510006
緩慢型心律失常;經(jīng)驗(yàn)介紹;鄒旭
緩慢型心律失常以心率緩慢為主要特征,如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,心悸心慌、胸悶胸痛、頭暈眼花、體倦乏力為其常見癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、心源性休克甚至猝死。西藥治療有一定毒副作用,療效常不令人滿意,常用擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經(jīng)抑制藥(阿托品)等增強(qiáng)心肌自律性和(或)加速傳導(dǎo)的藥物。安裝起搏器是非藥物治療中最常用、最有效的方法。鄒教授師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤,善用古方,繼承鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)”理論,精于臨床,在心血管疾病方面有獨(dú)到見解,尤其是緩慢型心律失常的治療,筆者現(xiàn)將跟師心得整理如下。
緩慢型心律失常屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡范疇,多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)所致。氣血陰陽(yáng)虧損,心神失養(yǎng),心主不安,或痰、飲、火、瘀阻滯心脈,擾亂心神故發(fā)為心悸、怔忡。
他臟主要責(zé)之心脾腎陽(yáng)氣虧虛,寒濕、痰飲之邪上泛阻滯心脈,心脈瘀阻流通不暢。心主血脈,若心陽(yáng)氣虧虛,氣虛無力帥血運(yùn)行,陽(yáng)虛無力鼓動(dòng)血脈流通,再兼脾腎陽(yáng)虛,氣化失常,水濕痰飲停聚,陰寒之邪內(nèi)生,而致心脈阻滯。陰寒之邪可致脈遲緩,瘀而致亂,故可見脈遲緩而不齊(結(jié)、代、澀)。緩慢型心律失常的病機(jī)關(guān)鍵是“陰寒”,必要環(huán)節(jié)是“心脈瘀阻”,根本因素是“心氣虧虛并有脾腎陽(yáng)虛”。
鄒教授認(rèn)為治本病當(dāng)以治心為核心,謂之求于本,兼調(diào)他臟以護(hù)心。因脾腎為先天、后天之本,先天之精氣足,后天氣血生化充沛,脈中充實(shí),則心氣自足,心氣充沛,則心脈通暢。鄒教授提倡治療緩慢型心律失常以補(bǔ)益脾腎為主,兼用他法,這樣療效才能持久。反對(duì)一味強(qiáng)調(diào)補(bǔ)心,因雖能取一時(shí)之效,但停藥后癥狀容易反復(fù),同時(shí)養(yǎng)陰血、祛痰濁應(yīng)當(dāng)貫穿本病治療始終。
2.1調(diào)脾以護(hù)心鄒教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。脾為后天之本,氣血生化之源,喜燥惡濕。脾主升運(yùn),升騰清陽(yáng),從根本上起到益氣養(yǎng)心之效;痰為陰邪,其性重濁黏膩,痰阻心脈則心悸怔忡,脾胃健運(yùn),則濕不聚、痰難成。大多數(shù)嶺南地區(qū)的心悸患者較多兼見氣短、胸悶、善太息、精神差,舌質(zhì)胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛證候;或同時(shí)兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸痛或有壓迫感等痰濁證候。可能與嶺南土卑地薄,氣候潮濕,心悸患者以氣虛痰濁型多見。生活水平逐步提高后膳食結(jié)構(gòu)較以往出現(xiàn)較大變化,廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同,加之現(xiàn)在人們偏愛高粱厚味、過嗜茶酒、肥甘無度;各種空調(diào)、冷飲涼食;生活節(jié)奏加快,飲食失節(jié),饑飽無常之人增多。然而,“脾立信”、“食貴有節(jié)”,飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時(shí)無規(guī)律,都能損傷脾胃,使運(yùn)化失司。脾胃損傷,一方面使氣血津液生化乏源,中氣衰弱則心氣亦因之不足,心氣不足則無力推動(dòng)血運(yùn),致脈道遲滯不暢,氣虛不能自護(hù)則心悸動(dòng)而不寧。臨證上可以益氣養(yǎng)心健脾之法治療心悸怔忡之癥。
例1:蔡某,男,39歲,2013年11月15日就診。既往風(fēng)濕性心臟病病史,心臟彩超示:風(fēng)濕性心臟病,重度二尖瓣反流。主癥:神清,精神疲倦,常感倦怠乏力,動(dòng)則心悸氣促,無胸悶痛,雙下肢無水腫,納眠一般,小便少,大便尚調(diào)。舌嫩、苔白,脈澀。查體:心率60次/min,房顫律,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期雜音?;颊咭衙鞔_拒絕手術(shù)治療,暫行中藥保守治療。治以健脾養(yǎng)心,益氣化瘀。處方:太子參、五爪龍、澤瀉、白術(shù)各30 g,茯苓25 g,女貞子、山萸肉各20 g,桂枝10 g,法半夏、郁金、雞內(nèi)金各15 g,甘草5 g。
按:素有心陽(yáng)不振,寒飲內(nèi)生,寒主收引,郁遏陽(yáng)氣,又加重心陽(yáng)不振,同時(shí),寒則不通,又可使血行瘀滯,從而發(fā)病,而見精神倦怠,心悸氣促,故而治療以溫補(bǔ)脾陽(yáng)以助胸中陽(yáng)氣,兼以化瘀,以桂枝、山萸肉、太子參補(bǔ)陽(yáng)助陽(yáng)化氣,茯苓、澤瀉利水滲濕,白術(shù)健脾,郁金行氣。諸藥合用,共奏溫補(bǔ)心陽(yáng),益氣化瘀之功。
2.2溫腎以護(hù)心心為陽(yáng)臟,屬火,主神明,能溫運(yùn)氣血;腎為先天之本,腎中陽(yáng)氣能氣化水液,溫煦臟腑?!峨y經(jīng)·十一難》中提出脈不滿五十動(dòng)而一止,一藏?zé)o氣者,是腎氣先盡。心陽(yáng)不足與腎陽(yáng)不足關(guān)系密切。腎陽(yáng)具有促進(jìn)機(jī)體的溫煦、運(yùn)動(dòng)、興奮、氣化的作用,腎陽(yáng)到達(dá)全身的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之陽(yáng),所以腎陽(yáng)旺,則全身之陽(yáng)皆旺;腎陽(yáng)衰,則全身之陽(yáng)皆衰,腎陽(yáng)為人體諸陽(yáng)之根本。而心為陽(yáng)臟,陽(yáng)中之陽(yáng),故腎陽(yáng)不足對(duì)心陽(yáng)的影響尤為明顯。臨床上可見到心悸、胸痛、神疲、昏暈、面色無華、四肢不溫等癥狀,均是緩慢型心率失常的常見癥狀。故鄒教授認(rèn)為,腎陽(yáng)虛衰可導(dǎo)致緩慢型心律失常的發(fā)生。治療上可用麻黃附子細(xì)辛湯合腎氣丸加減。
例2:梁某,女,77歲,2013年11月17日就診。既往高血壓病,高血壓性心臟?。ǚ款?,心功能不全,心功能Ⅲ級(jí))病史。主癥:神情,精神疲倦,乏力,心悸,動(dòng)則加重,無氣促,雙下肢少許浮腫,無胸悶胸痛,無惡寒發(fā)熱,咳嗽咯痰,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,納眠差,小便少,大便尚調(diào)。體格檢查:心臟聽診:心率54次/min,房顫律,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。舌胖淡暗、苔白水滑,脈沉細(xì)澀。辨證為心腎陽(yáng)虛,水火不濟(jì),治以補(bǔ)腎溫陽(yáng),化氣行水,處方:五爪龍、淮山、澤瀉、白術(shù)、炒麥芽、茯苓皮各30 g,蒼術(shù)、熟附子(先煎)、川厚樸、法半夏各15 g,桂枝、干姜各10 g,山萸肉、獨(dú)活、桑椹各20 g,炙麻黃、細(xì)辛各5 g。
按:附子專于補(bǔ)火助陽(yáng),其溫陽(yáng)之功,上能助心陽(yáng)以通脈,中能溫脾陽(yáng)以散寒,下能補(bǔ)腎陽(yáng)以益火,麻黃取其溫散陰寒以調(diào)血脈,可助附子發(fā)越陽(yáng)氣,促進(jìn)血脈運(yùn)行。
2.3心膽并治《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:心主血脈,藏神,主司人體全部生理活動(dòng),為五臟六腑之大主。神發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的中樞是心,心動(dòng)則神傷,五臟六腑皆搖?!端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“凡十一臟,皆取決于膽也”。五臟六腑之氣血有賴于膽(肝)的疏泄作用,肝的疏泄太過或不及受膽腑的調(diào)節(jié)影響。五臟六腑,其為十一,稟賦不同,情志各異,必資膽氣,庶得各成其用??梢娦呐c膽的生理功能、病理變化,統(tǒng)一于它們對(duì)人體整個(gè)生命活動(dòng)(神)的有機(jī)調(diào)節(jié)。膽屬木,心屬火,在病理情況下,情志不遂,膽氣郁滯,氣郁痰生,痰濕化熱,上擾心神則使心主神志功能失調(diào)而出現(xiàn)煩躁不安、失眠多夢(mèng)、驚悸不寧等癥狀,通過清膽化痰,能達(dá)到安神定志的作用。緩慢型心律失常屬于中醫(yī)學(xué)的陰證、虛證,但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機(jī)。黃連溫膽湯常用于快速型心律失常的治療,若打破傳統(tǒng)大溫大補(bǔ)之觀念,將之應(yīng)用于緩慢型心律失常也能取得療效。
例3:高某,女,55歲,于2010年5月20日就診?;颊?~4月前突發(fā)心中不適,心悸、胸悶氣短,月經(jīng)期加重。就診時(shí)心悸、乏力、氣短、頭暈,手足脹,大便不成形。舌質(zhì)暗紅、舌苔淡黃,脈滑。心電圖顯示S-T段輕度下移。中醫(yī)學(xué)診斷為心悸,證屬痰熱內(nèi)擾,治以化痰通絡(luò)定悸。處方黃連溫膽湯酌加桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、生龍骨、生牡蠣、車前子、甘草。1周后就診,心悸、胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅稍減,后又加減繼服3周,諸癥基本消失,舌脈恢復(fù)如常。此癥狀似西醫(yī)心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)不良患者。因病程有一段時(shí)間,舌質(zhì)暗紅、舌苔淡黃,脈滑,結(jié)合其他癥狀,有痰熱濕瘀互結(jié)之象。此方從清上、中、下三焦之痰熱濕邪,同時(shí)加生龍骨、生牡蠣養(yǎng)心定悸安神,從而取得良好療效。
按:心悸病勢(shì)延綿,應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。獲效后應(yīng)注意鞏固治療,可服用人參、紅參等補(bǔ)氣藥,改善心氣虛癥狀,增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)證對(duì)預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。
(責(zé)任編輯:駱歡歡,李海霞)
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0256-7415(2016)07-0233-02
10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.101
2015-12-23
梁蘊(yùn)瑜(1981-),女,主治醫(yī)師,主要從事老年心血管病臨床工作。