?？≌?，陳剛毅，湯水福廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

湯水福教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

?？≌眩悇傄?，湯水福
廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

糖尿病腎病；分期論治；經(jīng)驗介紹；湯水福

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一［1］，是我國糖尿病患者死亡的主要原因。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，糖尿病引起的終末期腎臟病患者所占比例逐漸增加，在一些發(fā)達國家糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎臟病最主要的病因，在我國位列第二［2］。西醫(yī)在控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療方面起到積極作用，但尚不能有效控制糖尿病腎病的進展，終末期治療又會增加患者經(jīng)濟負擔，降低其生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、減少尿蛋白、保護腎功能、延緩病情發(fā)展等方面有較好療效［3］。

湯水福教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病的教學(xué)、臨床、科研工作30余年。湯教授治學(xué)嚴謹，造詣深厚，對多種腎臟疾病的治療具有扎實的理論功底、豐富的臨床經(jīng)驗和良好的療效。筆者有幸跟隨湯教授在門診及病房學(xué)習(xí)2年余，得老師口傳心授，茲將湯教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　病因病機

DN是西醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古代文獻中糖尿病屬于“消渴病”的范疇，DN可歸屬于消渴病繼發(fā)水腫、腎消、虛勞、尿濁、關(guān)格等病的范疇［4］。根據(jù)DN的發(fā)病特征及發(fā)展規(guī)律，現(xiàn)代醫(yī)家把它規(guī)范化為“消渴病腎病”。消渴病腎病臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的水腫及持續(xù)性性加重的腎功能損害。

湯教授結(jié)合古代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想以及嶺南地區(qū)氣候特點，認為本病病位在腎，腎氣虧虛，消渴病呈慢性病程，遷延不愈，在長期病程中，若調(diào)護不當，復(fù)受外邪，飲食失宜，情志失調(diào)，勞欲過度致腎精暗耗，燥熱內(nèi)生，日久食氣，至氣陰兩虛而致消渴病腎病。病情持續(xù)發(fā)展，則陰損及陽，可出現(xiàn)肝脾腎陰陽兩虛，病程后期可出現(xiàn)腎陽衰憊，痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)生。湯教授強調(diào)本病為本虛標實，本虛為氣陰兩虛、脾腎陽虛或肝腎陰虛，標實以痰飲、濕熱、濁毒、瘀血常見，“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，濕濁、瘀血貫穿病程始終。本病急性發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。

若患者素體陰虛，腎陰不足，陰虛火旺，而至消渴。病久陰損及陽，腎陽不足，精氣不固，或命門火衰，火不生土，脾腎不足，清氣下陷，精微下泄，則尿濁；腎氣虧虛，開闔不利，則小便頻數(shù)，夜尿增多；脾腎陽虛，氣不化水，水濕泛濫，而為水腫；如脾失統(tǒng)攝，血不歸經(jīng)，則為血尿；腎虛不足，腰府失養(yǎng)，則病腰痛；久病不愈，氣血虧耗，陰陽受損，五臟虛衰，久虛不復(fù)，則病虛勞；脾腎衰敗，清氣不升，濁邪不化而無尿，則病癃閉；繼之濕濁內(nèi)蘊，中阻脾胃而嘔惡，則病關(guān)格。久病氣血陰陽不足，或陽虛寒凝，或氣虛不運，或虛火煉液，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，水濕內(nèi)蓄，使病機復(fù)雜，病程纏綿。

2　分期論治

湯教授認為，消渴病的基本病機是陰虛燥熱，在其發(fā)生發(fā)展的過程中，常因陰虛津虧加重燥熱，而燥熱更是耗氣傷陰，或脾虛不能生化氣血津液，而見氣陰兩虛。消渴病腎病早期階段多以氣陰兩虛為主，中后期是正虛（肝腎陰虛或脾腎兩虛）邪實（痰濕瘀毒）為主要矛盾，而濕濁內(nèi)停、瘀血潴留不同程度地貫穿于疾病的始終。

2.1早期常表現(xiàn)為氣陰兩虛證，癥見：倦怠乏力，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，口干咽燥，或五心煩熱，夜尿清長，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細或舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。腎氣不足可見神疲乏力；陰津不足，則見口干、咽燥；陰虛內(nèi)熱，可見五心煩熱；舌質(zhì)稍紅、苔白膩，脈細澀，皆為氣陰兩虛之證，治宜益氣養(yǎng)陰。湯教授注重補脾肺之氣，養(yǎng)陰生津，主方：黃芪、山藥、玄參、白術(shù)、薏苡仁、葛根、天花粉、玉米須、麥冬、茯苓、生地黃，乏力氣虛明顯者加五爪龍、黨參；肺腎陰虛加女貞子、旱蓮草、天冬；腎氣不固，夜尿清長加金櫻子、菟絲子、益智仁、枸杞子；肝腎陰虛頭暈加桑椹子、女貞子、白芍；腎陽虛畏寒腰痛甚加巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、狗脊。

2.2中期病情進一步進展，陰損及陽，此期多為肝腎陰虛或脾腎陽虛。①肝腎陰虛證，癥見：口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目色視昏，小便混濁，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細。消渴日久，陰津耗傷，真陰不足，水不涵木，導(dǎo)致肝腎不足。肝腎不足，可見口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目色視昏。腎陰不足，腎失蒸騰氣化，清者不能上升，布達全身，精微物質(zhì)隨濁液而去，可見小便混濁，舌質(zhì)暗，脈沉弦細，皆為肝腎陰虛之證。治宜滋補肝腎。主方：枸杞子、薏苡仁、山萸肉、山藥、旱蓮草、女貞子、枸杞子、茯苓、續(xù)斷、生地黃、熟地黃、陳皮。瘀血明顯可加丹參、三七、桃仁等；腎經(jīng)相火偏旺加黃柏；兩目干澀，視物模糊加菊花、決明子；筋骨不舒加路路通、徐長卿、木瓜；腰痛明顯且疼痛部位固定不移者加延胡索、三七。②脾腎陽虛證，癥見：神疲乏力，納少，口淡不渴，大便時溏時泄，完谷不化，雙下肢水腫，尿血，皮下瘀斑，女性帶下綿綿，色白如涕唾，閉經(jīng)，腰膝酸痛，筋骨萎軟，性欲減退，四肢不溫，失眠，舌質(zhì)淡紅苔膩，舌體胖嫩邊有齒痕，脈弦細。脾氣虛而至倦怠乏力、懶言少語；脾陽虛或腎陽不足，命門火衰，而致大便溏泄、完谷不化；脾不統(tǒng)血而至皮下瘀斑，氣血下注，傷及任沖二脈，而至帶下；脾虛食少導(dǎo)致生化之源不足，無血下達胞宮而至經(jīng)少或閉經(jīng)；脾虛水停，泛溢肌膚而致水腫；脾主運化水濕，脾虛運化無能，聚濕生痰，可見苔膩；消渴日久，陰損及陽，脾腎陽虛。腎陽虛則寒，則畏寒明顯，可見腰膝酸軟冷痛。腎陽不足，失其蒸騰氣化主水之職，可見雙下肢腫脹，且伴萎軟無力，四肢厥冷。治宜溫補脾腎，方選金匱腎氣丸合真武湯加減。主方：生地黃、山藥、山萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、制附子、肉桂、干姜、赤芍。腰膝冷痛明顯者可加杜仲、續(xù)斷等；脾腎陽虛，五更瀉明顯者可合肉豆蔻、補骨脂、五味子等。

2.3后期常表現(xiàn)為腎陽衰憊，濕濁內(nèi)停，瘀水互結(jié)。癥見：倦怠乏力，面容黧黑，肌膚甲錯，雙下肢水腫，嚴重者腹水、胸水，尿少或無尿，四肢麻木，感覺異常，口干不欲飲，腰酸腿軟，尿中混濁如膏，舌質(zhì)暗有瘀點瘀斑，脈沉澀無力。腎陽虛衰，陽不制水，陽虛水泛而至水腫、腹水、胸水；瘀血阻滯，而見四肢麻木，肌膚甲錯，舌暗有瘀斑；脾失健運，腎失主水，可見腰酸腿軟，小便量少，治宜化瘀利水為法，方用桃紅四物湯合真武湯加減，主方：桂枝、附子、茯苓、丹參、牡丹皮、桃仁、赤芍、紅花、當歸、益母草、澤蘭。

3　活血化瘀法貫穿病程始終，喜用風(fēng)藥

瘀血是糖尿病腎病邪實的主要病理產(chǎn)物之一，也是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的致病因素，活血化瘀法是糖尿病腎病的基本治法［5］。瘀血是糖尿病腎病各個不同階段共同的病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病的腎臟病理表現(xiàn)為增生性變化、腎小球毛細血管內(nèi)凝血、腎小管狹窄及微血栓形成，以致腎小球硬化，這些病理變化和中醫(yī)的瘀血概念十分相似，臨床上見糖尿病腎病患者因久病不愈，多有面色黧黑、腰痛固定不移、血尿、肢體麻木、舌紫暗或瘀斑、脈沉澀等瘀血阻滯的癥狀。湯教授在治療糖尿病腎病時，在辨證分析的基礎(chǔ)上常加以清熱涼血、活血散瘀之藥，常用丹參、三七、桃仁等。丹參性寒微苦，專入血分，清而兼補，與瘀熱互結(jié)之病機特點相契合，有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩之功效；三七性溫，微苦，止血散血定痛，適用于陽虛導(dǎo)致血液推動無力或寒凝日久導(dǎo)致腎絡(luò)閉阻不通之血瘀癥；桃仁性平味苦，行血，破血行瘀，潤燥滑腸，適用于消渴病腎病瘀水互結(jié)之癥，可同時通便化濁。

湯教授在治療消渴病腎病頑固性水腫時，善用風(fēng)藥?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”，即是水液在體內(nèi)的代謝過程?！毒霸廊珪つ[脹》篇亦曰：“風(fēng)水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”。依據(jù)辨證分析可加入風(fēng)藥，常能使活血化瘀功效明顯增強。佐用風(fēng)藥，不僅可以宣肺氣、理三焦之氣機，又助脾運、勝濕邪、散火郁、化瘀血，取“提壺揭蓋”之功，利尿消腫。臨床上常用少量荊芥、防風(fēng)等輕宣肺氣，開宣郁結(jié)；僵蠶、蟬蛻等辛涼祛風(fēng)；土茯苓、徐長卿等祛風(fēng)除濕解毒。風(fēng)藥的加入，對于消渴病腎病難消之蛋白尿，常有四兩撥千斤之效。

4　注重綜合調(diào)護

湯教授在治療糖尿病腎病時，注重從藥物治療、生活方式教育及心理疏導(dǎo)等方面綜合治療。糖尿病腎病呈慢性病程，患者需長期服藥，容易在疾病治療過程中產(chǎn)生挫敗感，可能會對疾病的治療失去信心，醫(yī)囑的依從性變差。湯教授在與患者的交流中，注重加強對患者的疾病教育，使其了解病情，重視病情又不添加不必要的恐懼感，積極配合醫(yī)生的治療。在藥物治療方面，積極治療原發(fā)病糖尿病，控制血糖、血壓及血脂，中醫(yī)藥辨證論治，緩解不適癥狀。加強對患者的生活方式的教育，對體胖者，鼓勵其控制飲食，規(guī)律適量有氧運動，減輕體重；對脾虛水腫者，建議患者日常飲食可以多吃山藥、白扁豆、五爪龍等；對濕熱盛者，囑患者飲食清淡，可食用薏苡仁、車前草、冬瓜、白茅根、玉米須；對陰虛內(nèi)熱者，宜食用養(yǎng)陰滋陰食物，如百合、山藥、銀耳、枸杞子、生地黃等，禁用動火傷陰之品，忌煙酒辛辣煎炸食品；氣滯血瘀者，囑其要保持心情舒暢，避免情志刺激，平素可用素馨花、合歡花、佛手、玫瑰花泡茶飲用。通過綜合治療，以期延緩微量蛋白尿、臨床腎臟病蛋白尿以及終末期腎臟病的進展，強調(diào)提高患者的生活質(zhì)量。

［1］姜梅玲，王凡.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病蛋白尿的研究進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（1）：157-159.

［2］云曼麗.透析治療終末期糖尿病腎病30例臨床觀察［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（10）：1763-1765.

［3］周靜馨，吳麗麗，秦靈靈，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病臨床研究現(xiàn)狀［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（10）：935-937.

［4］韓玉嶺，柳紅芳.糖尿病腎病的中醫(yī)研究進展［J］.現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2014，21（5）：58-61.

［5］錢雅玉，邢大慶.韓履祺主任治療糖尿病腎病經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（1）：4-5.

（責任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

R249；R587.2

A

0256-7415（2016）07-0231-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.100

2016-03-09

常俊昭（1987-），女，2014級博士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腎病學(xué)。