林路平，艾香英，賈士杰，譚穎廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510060

譚行華教授從毒瘀論治登革熱經(jīng)驗(yàn)介紹

林路平，艾香英，賈士杰，譚穎
廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510060

登革熱；邪毒致瘀；毒瘀并治；譚行華

登革熱（Dengue fever，DF）是一種由登革病毒（Dengue Virus，DV）引起、由伊蚊傳播的急性傳染病。近年來(lái)，登革熱發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，流行區(qū)域也不斷擴(kuò)大［1～2］。2014年廣東省出現(xiàn)登革熱疫情爆發(fā)，截至2014年10月31日，全省共有20個(gè)地級(jí)市累計(jì)報(bào)告登革熱病例42358例，其中接近90%病例發(fā)生在廣州市［3］。譚行華主任是廣州市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、廣州中醫(yī)藥大學(xué)和廣州醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、廣東省名中醫(yī)、中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)專項(xiàng)廣東省首批名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療傳染病的臨床、教學(xué)、科研工作近30年，在治療登革熱方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并參與制定國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的登革熱中醫(yī)診療方案。通過(guò)總結(jié)多次登革熱疫情爆發(fā)的臨證經(jīng)驗(yàn)，譚主任形成了邪毒致瘀的核心病機(jī)認(rèn)識(shí)和毒瘀并治的中醫(yī)治療方法，在臨床實(shí)踐中取得良好的療效。

1　病因病機(jī)

登革熱好發(fā)于夏秋季節(jié)，尤以6-10月為高峰，主要臨床表現(xiàn)為突起發(fā)熱，極度乏力，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)疼痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞、血小板減少等，可導(dǎo)致心、肝、肺、腎、腦等多器官損傷［4］。本病起病急驟，傳變迅速，根據(jù)其臨床特點(diǎn)和發(fā)病季節(jié)，登革熱可歸屬于中醫(yī)學(xué)的疫疹、瘟疫、濕熱疫和暑熱疫等范疇。根據(jù)發(fā)病情況和臨床特點(diǎn)，可將嶺南地區(qū)的登革熱歸屬溫病學(xué)范疇。

1.1病因①外因。中醫(yī)學(xué)的“毒”涵蓋了對(duì)人體有危害的各種致病邪氣及物質(zhì)。受科學(xué)技術(shù)水平的限制，古代醫(yī)家無(wú)法發(fā)現(xiàn)各種病原體，但已經(jīng)能感覺(jué)到它們的存在和危害性。如《素問(wèn)·五常政大論》中指出：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，疫毒是指具有傳染性和流行性的邪氣。如吳又可言：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！币叨局熬哂斜╈迕土摇?lái)勢(shì)兇猛、傳變迅速的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為登革熱的外因是疫毒之邪，登革病毒是疾病的始動(dòng)因素，貫穿本病發(fā)展的全過(guò)程。疫毒從肌膚而入，進(jìn)入機(jī)體后“感則一時(shí)不覺(jué)”“先時(shí)蘊(yùn)蓄”，潛伏期一般為3～15天，通常為5～8天。起病急驟，出現(xiàn)高熱、頭痛、全身骨節(jié)疼痛等癥狀，病程第3～6天可出現(xiàn)斑丘疹，約60%～70%患者出現(xiàn)鼻衄、齒衄、嘔血、黑便等出血癥狀［5～6］。其臨床特點(diǎn)與余師愚在《疫病篇》中“炎炎之勢(shì)，淫熾于胃，外達(dá)皮毛經(jīng)絡(luò)，內(nèi)竄五臟六腑，敷布于十二經(jīng)”的論述頗為符合。②內(nèi)因。誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》亦指出“蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人”。本病的發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程，除疫癘毒邪致病因素外，還與人體正氣的盛衰有關(guān)。溫病學(xué)家吳又可指出：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之氣，亦自不及，外邪因而乘之”，余師愚亦提出：“以其胃本不虛，偶然疫邪，不能入胃”。無(wú)論“本氣”還是“胃氣”，都說(shuō)明人體正氣強(qiáng)盛，則疫癘毒邪不易傷人。感染登革病毒后，可分為隱性感染和現(xiàn)癥感染，臨床上將登革熱分為普通型和重癥。登革熱患者，特別是重癥患者，多以高齡或兒童、有基礎(chǔ)疾病等居多，這類患者或年老正虛，或形氣未充，或久病傷正，導(dǎo)致正氣不足，疫毒之邪從肌膚而入，或循衛(wèi)氣營(yíng)血傳變?yōu)椴?，或直中臟腑導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟腑器官功能受損。在登革熱發(fā)展過(guò)程中，疫毒之邪往往損傷正氣，脾胃氣虛、運(yùn)化失職，正虛無(wú)力驅(qū)邪外出，因此，正虛邪戀、余邪未凈、氣陰兩傷是登革熱恢復(fù)期常見(jiàn)證候。

1.2病機(jī)登革病毒在中醫(yī)溫病理論中屬于疫毒，其病性屬陽(yáng)熱性質(zhì)，而且性極剽悍，傳變迅速，具有強(qiáng)烈的傳染性。熱邪燔灼，陽(yáng)熱亢盛，故起病以發(fā)熱為主要特征或首發(fā)癥狀，憎寒壯熱、頭痛、周身骨節(jié)疼痛，與太陽(yáng)表證有類似之處，此為正邪相爭(zhēng)，正氣欲祛邪外出于表。登革熱患者頭痛劇烈、痛狀欲劈，全身骨節(jié)煩痛，狀若被杖打，疼痛欲脫，此為熱毒充斥表里內(nèi)外以及十二經(jīng)所致，導(dǎo)致表里、內(nèi)外、上下受病。疫毒深入營(yíng)血分，熱毒外迫肌膚、灼傷血絡(luò)則見(jiàn)斑疹，皮疹見(jiàn)于掌心、腳底、四肢，亦可見(jiàn)于胸腹，狀似麻疹，色鮮紅，可伴有脫屑及瘙癢感。

正如吳又可在《瘟疫論》中所說(shuō)：“時(shí)疫入里，瘀血最多”，登革熱屬疫癘毒邪，疫毒內(nèi)侵，熱毒即生，兩陽(yáng)相合，煎熬血液，灼血成瘀。瘀既是熱毒的病理產(chǎn)物，又為新的致病因子，一則阻滯營(yíng)衛(wèi)肌湊，使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致發(fā)熱；二則毒瘀膠結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)血脈，血不循經(jīng)而溢于脈外，外竄肌膚，可導(dǎo)致皮疹和各種出血［7］。此外，邪毒侵襲臟腑，導(dǎo)致臟腑功能活動(dòng)障礙，壅滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，血脈凝滯?？梢?jiàn)，邪毒與瘀血相搏結(jié)而致毒瘀膠結(jié)貫穿于疾病的全程。血瘀既是一種病理結(jié)果，同時(shí)又作為一種繼發(fā)性的病因而成為其他病理改變的發(fā)病基礎(chǔ)，可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等。這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)DFV導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，凝血系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制不謀而合［8］。課題組亦在臨床觀察到各期登革熱患者均可見(jiàn)舌暗紅或暗淡的血瘀表現(xiàn)?？梢?jiàn)，熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)既是疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是登革熱的核心病機(jī)。

由于廣州地處嶺南地區(qū)，潮濕多雨，熱毒可與濕邪相合，氣機(jī)不暢，外不能暢達(dá)肌表，內(nèi)不能上下同行，使氣機(jī)升降失常，加上民眾素體脾虛，因此許多登革熱患者中出現(xiàn)胃納減退、脘腹脹滿、大便不調(diào)（以便溏居多）、舌苔厚膩等表現(xiàn)，此為脾失健運(yùn)之癥。而到了疾病恢復(fù)期，此時(shí)邪氣已衰，正氣亦傷，氣陰兩傷更為明顯，可見(jiàn)乏力倦怠、納差、口渴、大便不調(diào)等癥。

譚主任認(rèn)為，本病為人體正氣不足，復(fù)感疫癘毒邪所致，病機(jī)特點(diǎn)為：疫毒內(nèi)侵、熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)，氣血津液耗傷，導(dǎo)致心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；?qū)嵸|(zhì)損害。加上嶺南地域及人群體質(zhì)特點(diǎn)，可兼有脾失健運(yùn)及氣陰兩傷。其中熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)是登革熱的核心病機(jī)，毒瘀膠結(jié)、擾營(yíng)動(dòng)血是登革熱極期出現(xiàn)心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；?qū)嵸|(zhì)損害的根本原因。

2　辨證治療

根據(jù)中醫(yī)學(xué)“辨證求因，審因論治”“客者除之”的治療原則，基于對(duì)登革熱“熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，譚主任確立毒瘀并治的治療原則，采用清熱解毒、活血化瘀、涼血止血，兼顧健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等方法進(jìn)行治療。

2.1立足清熱解毒清熱解毒法是中醫(yī)八法中清法的一種具體治法，適用于登革熱熱毒壅盛而正氣未傷的階段。譚主任針對(duì)登革熱邪毒充斥表里內(nèi)外的特點(diǎn)，應(yīng)用余師愚所創(chuàng)制的清瘟敗毒飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。因登革熱病毒為溫?zé)嵋叨局埃詫訇?yáng)熱，瘀由血熱而致，若僅活血化瘀而不清熱涼血，實(shí)難達(dá)到治療目的，故及時(shí)使用清熱解毒藥物有助于熱毒疫邪的解除?，F(xiàn)代藥理研究表明，清瘟敗毒飲具有良好的解熱、抑制病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥因子等作用［9～10］。譚主任常配合升麻宣散調(diào)達(dá)，導(dǎo)邪外出。

2.2重視活血化瘀活血化瘀法是指通利血脈、促進(jìn)血行、消散瘀血的治療方法，是中醫(yī)學(xué)的重要治療方法。及時(shí)運(yùn)用活血化瘀法，特別是在早期血瘀證候尚不明顯的情況下，加用活血化瘀藥物是扭轉(zhuǎn)和截?cái)嗖∏檫M(jìn)展、防治出血的重要手段。瘀血不除則邪勢(shì)難逐，宜瀉熱逐瘀，釜底抽薪，若血脈通暢，血循經(jīng)而行，不溢于脈外，則出血可止?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)、減輕毛細(xì)血管損傷、抗血栓形成的作用［11］；還有研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，可改善其增殖和黏附功能、緩解內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而減輕重要臟器損傷［9］。除此之外，還有一些活血化瘀藥物具有抑制病毒、減少炎癥滲出等作用［11～13］。

2.3兼顧健運(yùn)脾胃與益氣養(yǎng)陰由于疫毒熱邪屬陽(yáng)邪，最易耗傷陰液，在登革熱初期有耗氣傷津的表現(xiàn)，癥見(jiàn)高熱、極度乏力、納差、口干、喜飲等，此時(shí)在活血化瘀、清熱解毒的同時(shí)，也應(yīng)注意顧護(hù)陰液。西醫(yī)直接補(bǔ)充水及電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療實(shí)屬中醫(yī)滋養(yǎng)陰液、扶助正氣之法。病至后期，此時(shí)邪氣已衰，正氣亦傷，陰傷之象更為明顯，可見(jiàn)乏力倦怠、納差、口渴、大便不調(diào)、皮疹瘙癢、舌淡紅苔白膩、脈虛數(shù)等臨床表現(xiàn)，故此時(shí)更應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰，調(diào)脾和中。譚主任喜用薛氏五葉蘆根湯加西洋參等藥物輕清消導(dǎo)、益氣養(yǎng)陰。結(jié)合嶺南地域潮濕多雨的氣候特點(diǎn)以及嶺南人多有脾虛的體質(zhì)，譚主任多用扁豆、薏苡仁等淡滲利濕，谷芽、麥芽等健脾助運(yùn)。

3　病案舉例

林某，男，47歲，2014年8月26日因“發(fā)熱、頭痛6天”住院治療，住院號(hào)：158864?；颊哂?月20日無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39.2℃，伴有劇烈頭痛，不能觸碰，全身酸痛，乏力，無(wú)惡寒或寒戰(zhàn)，自服感冒康和利巴韋林治療后，體溫未見(jiàn)下降，遂到當(dāng)?shù)卦\所予輸液治療（具體藥物不詳）2天，體溫可下降，但仍有反復(fù)。2014年8月26日到本院發(fā)熱門診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）2.85×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）1.70×109/L，中性粒細(xì)胞比率（NEU%）59.6%，血小板計(jì)數(shù)（BPC）39×109/L，登革熱抗體：DF-IgM（弱陽(yáng)性），遂由門診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：發(fā)熱，無(wú)惡寒或寒顫，全身酸痛，乏力，無(wú)腹瀉，間有咳嗽、伴咽痛，胃納欠佳，舌暗紅、苔黃膩，脈沉滑數(shù)。查體：體溫38.4℃，心率99次/分，四肢可見(jiàn)淡紅色出血性皮疹，無(wú)瘙癢，右側(cè)頜下、右側(cè)頸部以及左側(cè)腹股溝可觸及數(shù)粒大小不等的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地、邊緣光滑，無(wú)觸痛。流行病學(xué)調(diào)查：患者居住地近期有多例登革熱確診病例，但無(wú)明確的登革熱病人接觸史。中醫(yī)診斷：疫疹（疫熱阻遏，瘀毒膠結(jié)），西醫(yī)診斷：登革熱。中醫(yī)治則：清熱涼血解毒，活血化瘀止血，方以清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯加減，處方：生地黃20 g，水牛角、板藍(lán)根、赤芍各30 g，大黃、桃仁、紅花、紫草、青蒿、升麻各10 g。上方加水1500 mL，煎取200 mL，飯后分2次溫服，每天1劑，連服3劑；同時(shí)服用人工牛黃，每天2次，每次0.15 g。

2014年8月27日二診：患者體溫恢復(fù)正常，全身疼痛、乏力、胸悶等臨床癥狀較前有所改善，查體：全身出血性皮疹較前增多，舌淡紅、苔薄黃，脈滑；復(fù)查血常規(guī)提示BPC持續(xù)下降，從31×109/L下降至21×109/L，考慮為登革熱極期表現(xiàn)，在繼續(xù)服用中藥的基礎(chǔ)上，加用中成藥制劑血必凈注射液50 mL靜滴，每天1次。

2014年8月30日三診：患者體溫正常，精神較疲倦乏力，口干，全身皮疹逐漸消退，伴有輕度瘙癢，舌淡紅、苔薄白少津，脈虛數(shù)，復(fù)查血小板較前顯著升高，從21×109/L回升至133×109/L。治療上以益氣養(yǎng)陰、輕清消導(dǎo)，予薛氏五葉蘆根湯加減，處方：蘆根、竹葉、荷葉、藿香、佩蘭、南沙參、西洋參（單煎燉服）各10 g，扁豆、麥冬、生薏苡仁各15 g，麥芽、谷芽各30 g，生甘草5 g。每天1劑，水煎服，共3劑。

2014年9月5日四診：患者體溫正常，精神好轉(zhuǎn)，胃納正常，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī)正常，病情痊愈出院。

按：此例為典型的登革熱病例?；颊咴诘歉餆崃餍袇^(qū)生活和工作，以急性起病、發(fā)熱伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、皮疹為主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示BPC顯著下降，登革熱抗體IgM陽(yáng)性，病毒核酸陽(yáng)性，DFV1型，西醫(yī)診斷登革熱明確，中醫(yī)則屬“疫疹”之范疇。中醫(yī)病機(jī)方面，患者起病則出現(xiàn)高熱而惡寒等癥狀，起病傳變迅速，未經(jīng)衛(wèi)分即迅速傳入氣分；劇烈頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等為熱毒熾盛、阻滯經(jīng)絡(luò)之證；細(xì)察舌脈，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈沉滑數(shù)為熱毒熾盛、毒瘀膠結(jié)之證。因此，譚主任確立清熱解毒、涼血化瘀的治法，以清瘟敗毒飲為基礎(chǔ)，方中水牛角、大黃、板藍(lán)根、生地黃、紫草、青蒿等清熱涼血解毒，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀止血，佐以升麻發(fā)散病邪，當(dāng)病程進(jìn)展至極期，加用血必凈注射液。血必凈注射液的主要成分為紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參，具有化瘀解毒的作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液具有減輕感染所致全身炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用［8］。本例患者通過(guò)涼血化瘀、清熱解毒法治療后，BPC迅速提升，扭轉(zhuǎn)和截?cái)嗔瞬∏榈倪M(jìn)展，預(yù)防出血的發(fā)生［11］。舌象從暗紅轉(zhuǎn)為淡紅為瘀血得化，血脈通暢，體內(nèi)微循環(huán)改善的佐證。進(jìn)入恢復(fù)期，患者出現(xiàn)乏力、口干、舌淡紅苔薄白少津、脈虛數(shù)等一派氣陰兩虛之征象，予薛氏五葉蘆根湯、西洋參益氣養(yǎng)陰、輕清消導(dǎo)。四診時(shí)患者臨床癥狀消失，疾病痊愈。

本例的整個(gè)治療過(guò)程較為充分地體現(xiàn)了譚主任治療登革熱的辨證思路和特色，在傳承溫病學(xué)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證的心得體會(huì)，提煉出熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)為登革熱的核心病機(jī)，在治療方面從“毒”與“瘀”兩個(gè)主要矛盾切入，以清熱涼血解毒、活血化瘀止血為治法，同時(shí)注意結(jié)合嶺南地區(qū)的地域環(huán)境及人群體質(zhì)特點(diǎn)，兼以健脾、益氣、養(yǎng)陰，在臨床治療中取得較好的療效。此外，本案應(yīng)用中醫(yī)藥治療后，登革熱患者BPC顯著回升，有助于阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展為重癥登革熱，對(duì)于減少登革熱的死亡有著重要的意義，其作用機(jī)制值得在下階段的研究工作中進(jìn)一步深入探討。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

R249；R373.3+3

A

0256-7415（2016）07-0224-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.097

2016-02-18

中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)專項(xiàng)廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目；廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)科研項(xiàng)目（20142173）

林路平（1974-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治感染性疾病。