許小志，謝學文，曾文磊，張兆華，羅學輝，馮興倫，翁天才.廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 5800；.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 58000

支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折臨床觀察

許小志1，謝學文2，曾文磊1，張兆華2，羅學輝1，馮興倫1，翁天才1
1.廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

目的：評價支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：對高齡股骨粗隆間骨折患者30例行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行支架外固定術(shù)治療，術(shù)后配合中藥治療。結(jié)果：隨訪時間10～15月，平均12月，無失訪病例。骨折平均愈合時間為3月。隨訪Harris評分優(yōu)14例，良12例，可2例，優(yōu)良率達86.67%。結(jié)論：股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉下行支架外固定術(shù)配合中藥治療高齡患者股骨粗隆間骨折安全有效，固定可靠。

股骨粗隆骨折；高齡；支架外固定；中藥療法；股神經(jīng)阻滯；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

老年人轉(zhuǎn)子間骨折有較高的發(fā)病率和死亡率，治療目的是方便護理和利于早期活動避免長期臥床導致呼吸和泌尿系統(tǒng)感染［1］。轉(zhuǎn)子間骨折治療的固定可選擇內(nèi)固定、外固定，內(nèi)固定如滑動加壓針或釘、接骨板及髓內(nèi)釘［2］。然而老年人體質(zhì)脆弱有很高的手術(shù)風險。這些患者不能耐受麻醉和常規(guī)手術(shù)中出血［3］。而因保守治療死亡率高達60%而常不被接受［4］，大多數(shù)學者多主張早期行手術(shù)治療以提高患者生活質(zhì)量。采用外固定架治療老年轉(zhuǎn)子間骨折可取得良好的臨床效果［5］，國內(nèi)很少文獻報道股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行外固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的報道。近年來，筆者對高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折患者，行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下應用單邊支架外固定術(shù)配合中成藥治療，臨床療效良好，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

觀察病例均為2012年3月—2015年6月在本院于行股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行支架外固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折30例，男10例，女20例；年齡85～102歲，中位數(shù)88.5歲。左側(cè)股骨粗隆骨折17例，右側(cè)股骨粗隆骨折13例。致傷原因：均為在家平地跌倒致傷。所有病例均合并有1種或幾種慢性內(nèi)科疾病，其中合并有心功能不全、冠心病22例，高血壓病3級（極高危組）21例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病15例，多發(fā)性腔隙性腦梗塞7例。同時患有2種或2種以上慢性內(nèi)科疾病的20例，占64.3%。按照Evan’s標準分類：Ⅰ型15例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。

2　治療方法

2.1手術(shù)治療患者入院后立即給予行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引或患肢皮膚牽引，根據(jù)骨折端的粉碎情況，適當調(diào)整牽引方向及牽引的重量，待完善相關(guān)術(shù)前檢查后再行手術(shù)，入院第2～3天（48 h內(nèi)）即行手術(shù)治療?；紓?cè)股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉有效后給予中醫(yī)正骨手法整復，一名助手壓住患者骨盆，術(shù)者運用外展、內(nèi)旋手法給予股骨粗隆骨折復位，以恢復股骨粗隆骨折對位對線；然后C-臂X光機下透視檢查復位效果。同時應用雙下肢牽引架，使好肢盡量外展、屈膝，在牽引器下拔伸牽引使傷肢維持在內(nèi)收、內(nèi)旋體位，常規(guī)傷側(cè)髖部至踝部皮膚消毒、鋪巾。先在體外放2枚克氏針，然后透視看克氏針在正位片上位置，有1枚克氏針在股骨頸中下1/3，另1枚克氏針在股骨頸中上1/3。再選直徑3.5克氏針經(jīng)皮穿刺與上述2枚克氏平行且側(cè)位透視下位于股骨頸中央位置，2枚克氏針力求與股骨干成135°的角，并到股骨頭下0.5 cm。放置好外固定支架，第3枚帶螺紋克氏針位于小粗隆下0.5 cm處并垂直于股骨干鉆入。最遠端第4枚針沿支架干與第3枚針盡量遠并垂直股骨干鉆入，用支架夾和支架干將外固定架組合固定，同時使支架干盡量靠近皮膚，從而使骨折獲得牢固固定。麻醉過后立即鼓勵患者在床坐起，并開始在床上進行股四頭肌等張鍛煉。Ⅰ～Ⅱ型骨折術(shù)后第1天就可以開始扶拐杖不負重下床活動，3周后開始逐漸負重。III型骨折要4周后才開始逐漸下地負重。

2.2術(shù)后處理早期（術(shù)后1～2周）服本院制劑復方三七丸（主要成分為三七等）4 g，每天3次，口服；中期（術(shù)后3～4周）服本院制劑生骨片（主要成分為三七、地龍、龍骨等），3片，每天3次，口服；后期（術(shù)后4周以后）服本院制劑骨寶丸（主要成分為熟地黃、山茱萸、酒制仙茅等）6 g，每天3次，口服。

3　療效標準與治療結(jié)果

3.1療效標準采用Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)從患者術(shù)后行走髖部疼痛評分、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形情況、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動度、骨折愈合良好等方面進行綜合評估，參照董紀元等［6］評價標準進行評價。同時記錄所有患者針孔有無感染情況。

3.2治療結(jié)果本組手術(shù)操作時間為5～30 min，平均15 min。術(shù)中基本無出血量。本組患者均獲得有效隨訪，術(shù)后隨訪10～18月，平均13.2月。術(shù)后也未出現(xiàn)死亡病例，但出現(xiàn)支架斯氏針松動3例，出現(xiàn)外固定針孔周圍感染3例（但經(jīng)過用茂康碘消毒同時外敷消毒黃水紗后，全部愈合），術(shù)后活動膝關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛1例，出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例。所有患者均骨性愈合，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為：優(yōu)14例，良12例，可4例，優(yōu)良率達86.67%。骨折平均愈合時間為3月。

4　討論

股骨粗隆骨折均容易愈合，因為這部位為松質(zhì)骨，血運豐富，骨折端血液供應良好，但往往合并有髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)活動度受限等并發(fā)癥。有文獻報道，如果采取手術(shù)治療股骨粗隆骨折，有88%的頸干角能維持正常，而牽引保守治療只有54%保持頸干角正常［7］。此外，保守治療會造成壓瘡、墜積性肺炎、動靜脈栓塞、多發(fā)性腔隙性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。近年來，大多數(shù)臨床醫(yī)生都建議患者行內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆骨折，目的是為了達到骨折端的解剖對位對線，能夠使患者早活動傷肢、早下地和下床活動，從而使并發(fā)癥和死亡率均減少。但是大多數(shù)高齡患者均有心腦血管疾病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病的一種或幾種，代償功能差，較低的抵抗力及免疫功能，而對于失血較大、創(chuàng)傷較大的骨折內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)和麻醉的風險均較大，甚至不能耐受腰部等麻醉。據(jù)統(tǒng)計如果保守治療有40%～50%會出現(xiàn)髖內(nèi)翻，有35%的死亡率［9］。為了手術(shù)風險最小化，外科醫(yī)師應避免全麻，傾向于局部麻醉［10］，但患者疼痛行腰硬聯(lián)合麻醉比較困難，局部浸潤麻醉不能提供足夠麻醉效果以手術(shù)。筆者采用股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后肌松利于骨折閉合復位、應用外固定，并且有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，該治療方法較少的失血量，較短的手術(shù)時間，麻醉風險低、死亡率低。

應用單邊支架外固定治療老年人股骨粗隆間骨折的優(yōu)點有：①手術(shù)操作過程相當簡單，手術(shù)時間短，但均要在C-臂X光機下進行。②風險小，手術(shù)均可在股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下進行，每個切口均在0.1 mm左右，對患者的皮膚等軟組織的刺激很少。③順應了目前流行的微創(chuàng)觀點，骨折端的血運沒有破壞，也沒有破壞骨折端的骨膜，骨折愈合率較高。④外固定支架針的布局理想，第1枚針打在股骨頸中下1/3（頸干角為135°）增強了骨折端承重能力，第2枚針打股骨頸中上1/3處這樣使骨折端的抗張能力增強了，從而使骨折端分離的拉應力降低了［11］。⑤并發(fā)癥較少。麻醉過后立即可以在床上坐起活動，術(shù)后第3天就可以傷肢不負重扶拐下地活動，從而大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑥患者醫(yī)療費用較少。術(shù)后不用抗生素，術(shù)后3天就可以出院，也不用再次住院行內(nèi)固定物取出術(shù)，減少了醫(yī)療費用。

本組病例中有3例發(fā)生斯氏針孔感染，經(jīng)過減少患者下地活動，用茂康碘消毒后外敷消毒黃水紗同時應用必要的抗生素后均治愈。有1例病例在活動膝關(guān)節(jié)時出現(xiàn)第4枚針孔處疼痛，這主要原因是由于活動膝關(guān)節(jié)時股肉及闊筋膜受到支架針阻力而引起。通過行支架針股外側(cè)肌及闊筋膜上下切開0.5 mm后再也未發(fā)生此并發(fā)癥。本組有3例患者出現(xiàn)斯氏針松動，皆因老年人骨質(zhì)疏松所致，通過減少患者下地活動，同時給予加服健脾補腎中藥促進骨折愈合，盡早給予拆除外固定架。因此，筆者認為對于合并有嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者應該視支架外固定術(shù)治療的禁忌癥。對于Ⅲ型骨折，因小粗隆骨折，股骨力距的支撐失效，而且內(nèi)收肌力量大于外展肌力量，容易導致髖內(nèi)翻畸形。除根據(jù)骨折類型，術(shù)中也要用C臂X線機從多角度監(jiān)測骨折的復位情況并達到骨折復位良好。術(shù)后也可早期在床上進行下肢的肌力鍛煉和早期不負重下地活動，但此型不宜過分強調(diào)早期下地負重。是否需下地負重，要根據(jù)骨痂生長情況而定。本組有2病例因為過早下地負重而致髖內(nèi)翻。

中醫(yī)學認為，血不活則骨不能接，瘀血不散則骨不能續(xù)，因而采用中藥配合治療應根據(jù)患者骨折時間及病情情況分階段辨證施治。骨折早期，患肢主要存在瘀血、腫脹、氣血不通等問題，故采用口服復方三七丸活血化瘀、消腫止痛，能有效改善患肢氣血情況。中期由于手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后骨折對位對線的恢復需要，采用生骨片以活血和營、續(xù)筋接骨、營養(yǎng)止痛，從而促進骨的生長和接續(xù)。后期骨折處于復健期，給予口服骨寶丸，健脾補腎生髓為主，以利于促進骨痂生長，預防骨質(zhì)疏松。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下應用單邊外固定支架術(shù)配合中成藥內(nèi)服治療高齡患者股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)操作簡單方便，微創(chuàng)手術(shù)，臨床療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］Badras L，Skretas E，Vayanos ED.The use of external fixation in the treatment of trochanteric fractures［J］. Rev Chir Orthop，1997，83：461-465.

［2］ Atici T，Sahin N，Oztürk A，et al.Treatment of intertrochanteric femur fractures in high-risk geriatric patients（≥65years）withexternal fixation［J］.Ulus Travma AcilCerrahiDerg，2010，16：413-420.

［3］ Kourtzis N，Pafilas D，Kasimatis G.Management of perttrochanteric fractures in the elderly patients with an external fixator［J］.Injury，2001，32：S-D-115-SD-128.

［4］GotfriedY， FrishE， MendesDG， etal.Intertrochanteric fractures in high risk geriatric patients treated by external fixation［J］.Orthopedics，1985，6：769-774.

［5］George W，Boghdady.Mohammed Shalaby Safety and reliabilityofexternalfixationforbasicervicaland intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients［J］. Strat Traum Limb Recon，2007，2：83-89.

［6］董紀元，李國宏，胡永成，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20（8）：476-479.

［7］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：866.

［8］Badras L，Skretas E，Vayanos ED.The use of external fixation in the treatment of trochanteric fractures［J］.Rev Chir Orthop，1997，83：461-465.

［9］杜運阿，陳國鋒，汪守伍，等.解剖板手術(shù)內(nèi)固定配合中藥治療老年性股骨粗隆間骨折42例［J］.河北中醫(yī)，2010，32（11）：1632-16331.

［10］Devgan A，SangwanSS.External fixator inthe managementoftrochantericfracturesinhighrisk geriatric patients.A friend to the elderly［J］.Indian J Med Sci，2002，56：385-390.

［11］李起鴻.骨外固定原理及臨床應用［M］.成都：四川科學技術(shù)出版社，1992：131.

（責任編輯：馮天保）

R683.42

A

0256-7415（2016）07-0099-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.044

2016-04-06

許小志（1977-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、骨與關(guān)節(jié)。